print_label | resize_label

Хроническая

обструктивная

болезнь

легких

России при проведении спирометрического исследования диагноз ХОБЛ был поставлен 21,8% респондентов. Экстраполируя эти данные на общую популяцию, можно предположить, что доля больных со спирометрически подтвержденным диагнозом ХОБЛ составила бы 15,3% населения России, или 21 986 100 человек. Полученный результат более, чем в 9,3 раза больше официальных статистических данных (2 355 275,6 человек)2, 3.

1998 г. - Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) сформирована группа ученых для создания GOLD – международных рекомендаций по ХОБЛ, основанных на критериях доказательной медицины.

2001 г. – опубликовано первое издание GOLD.

Ежегодные обновления GOLD, основанные на материалах исследований за предыдущий год.

2011 г. - введена новая классификация ХОБЛ.

2015 г. – последнее обновление GOLD.

Ссылки:

  1. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. [Электронный ресурс], 01.06.2015 г. Available from: http://www.goldcopd.org/
  2. Заболеваемость населения старшего трудоспособного возраста (с 55 лет у женщин и с 60 лет у мужчин) по России в 2013 году / Статистические материалы. Часть VII. Москва, 2014. [Электронный ресурс], 02.10.2014 г. http://www.gks.ru
  3. Итоги проекта GARD. Академик РАМН, профессор А.Г. Чучалин [Электронный ресурс], 01.06.2015 г. http://www.vidal.ru/novosti/4650

Этиология

Этиология

ХОБЛ - заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов.

До сих пор многие врачи первичного звена ставят диагноз «Хронический бронхит» таким пациентам. Но термин ХОБЛ точнее отражает патологические процессы при заболевании, т.к. в него вовлекаются не только бронхи, но и все без исключения

функциональные и структурные элементы легочной ткани (альвеолярная ткань, сосудистое русло, плевра, дыхательная мускулатура)1.

ХОБЛ развивается в результате взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды.

Факторы риска

Внутренние факторы:

  • Наследственная недостаточность α1-антитрипсина
  • Бронхиальная астма и гиперреактивность бронхов
  • Аномалии развития легких

Внешние факторы:

  • Табакокурение
  • Производственные пыли и химикаты
  • Загрязнение воздуха (внутри и вне дома)
  • Инфекции
  • Хронический бронхит
  • Социально-экономические факторы
  • Сопутствующие заболевания

Ссылки:

  1. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. [Электронный ресурс], 01.06.2015 г. Available from: http://www.goldcopd.org/.

возникновением эмфиземы, изменениями альвеолярно-капиллярной мембраны и нарушениями диффузионной способности легких, приводящей к развитию гипоксемии. Воспаление в дыхательных путях у пациентов с ХОБЛ представляет собой модификацию воспалительного ответа дыхательных путей на воздействие хронических раздражителей, таких как сигаретный дым. Механизмы усугубления воспаления пока еще остаются не до конца ясны, но при этом предполагается, что они могут быть генетически детерминированы. У пациентов возможно развитие ХОБЛ без курения, но природа текущего воспаления у этих пациентов остается неясной. Оксидативный стресс и выход протеиназ в легком в дальнейшем модулирует воспаление в легком1.

Оксидативный стресс является одним из основных пусковых механизмов ХОБЛ. Биомаркеры оксидативного стресса (перекись водорода, 8-изопростан) увеличиваются в конденсате выдыхаемого воздуха, мокроте и в системной циркуляции у пациентов с ХОБЛ. Течение оксидативного стресса усиливается в процессе обострения заболевания. Оксиданты вырабатываются в ответ на вдыхание сигаретного дыма, а также вдыхания других частиц, из активированных воспалительных клеток (макрофагов и нейтрофилов). Также может иметь место уменьшение количества эндогенных антиоксидантов в результате редукции транскрипторного фактора Nrf2, который, в свою очередь, регулирует многие гены антиоксидантной защиты2.

Дисбаланс в системе протеиназы-антипротеиназы. Существуют убедительные данные о том, что в легких у больных ХОБЛ нарушен баланс между протеиназами, расщепляющими компоненты соединительной ткани, и антипротеиназами, защищающими от действия протеиназ. При ХОБЛ повышается уровень нескольких видов протеиназ, образующихся в воспалительных и эпителиальных клетках. Все большее количество данных указывает на возможность взаимодействия между ферментами. Опосредованное протеиназами разрушение эластина, главного соединительнотканного компонента паренхимы легких, служит важной характерной особенностью эмфиземы и, вероятно, является необратимым8.

Воспалительные медиаторы, уровень которых значительно увеличен при ХОБЛ, привлекают провоспалительные клетки из системного кровотока (факторы хемотаксиса), усиливают течение воспалительного процесса (провоспалительные цитокины) и структурную перестройку дыхательных путей (ростовые факторы)3, 4.

Воспалительные клетки. ХОБЛ характеризуется специфическим видом воспаления, включающее увеличенное число CD8+ (цитотоксических) Tc1 лимфоцитов, обнаруживаемых только у курильщиков с развившемся заболеванием. Эти клетки совместно с макрофагами и нейтрофилами выделяют медиаторы и энзимы и взаимодействуют со структурными клетками в дыхательных путях, паренхиме и сосудах легких5, 6.

Патоморфологические изменения при ХОБЛ обнаруживаются в дыхательных путях, паренхиме легких и в сосудах легких. Эти изменения включают: хроническое воспаление с увеличенным числом специфических типов клеток в различных частях легкого, структурные изменения вследствие повторяющихся повреждений и восстановления. Воспалительные и структурные изменения в дыхательных путях усиливаются с утяжелением заболевания и персистируют при отказе от курения7.

Патофизиология

Ограничение воздушного потока. Воспаление и сужение периферических дыхательных путей ведет к снижению ОФВ1.Деструкция паренхимы с последующим развитием эмфиземы также приводит к ограничению воздушного потока и ведет к снижению переноса газов8. Распространение воспаления, фиброза и перегородочного экссудата в дыхательных путях малого диаметра коррелируют с редукцией ОФВ1 и соотношением ОФВ1/ЖЕЛ. Обструкция периферических дыхательных путей приводит к задержке выдыхаемого воздуха в них и, как следствие, к гиперинфляции6. В основе легочной гиперинфляции лежит воздушная ловушка, которая развивается из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха вследствие потери эластической тяги легких или вследствие недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока. Гиперинфляция уменьшает емкость вдыхаемого воздуха таким образом, что функциональная остаточная емкость легких возрастает во время физической нагрузки (динамическая гиперинфляция), что проявляется в усилении диспноэ и ограничении физической активности. Вышеперечисленные факторы приводят к ухудшению сократительной способности дыхательной мускулатуры. Гиперинфляция развивается на ранних этапах заболевания и является основным механизмом развития диспноэ при физической нагрузке9, 10.

Нарушение обмена газов приводит к гипоксемии и гиперкапнии. В целом, перенос кислорода и оксида углерода ухудшается при прогрессировании заболевания. Сниженная вентиляция может также снижаться ввиду ограничения воздушного потока. Это может приводить к сокращению содержания оксида углерода, и это сокращение сопряжено со сниженной вентиляцией на фоне усиленного дыхания по причине выраженной обструкции и гипервентиляции наряду с ухудшением работы дыхательной мускулатуры. Несоответствие альвеолярной вентиляции и сниженной васкуляризации сосудистого ложа ухудшает нарушения в вентиляционно-перфузионном соотношении11.

Гиперсекреция слизи, приводящая к хроническому продуктивному кашлю, является характерной особенностью хронического бронхита и не обязательно сочетается с ограничением скорости воздушного потока. Напротив, симптомы гиперсекреции слизи обнаруживаются не у всех пациентов с ХОБЛ. Если гиперсекреция имеется, она обусловлена метаплазией слизистой с увеличением количества бокаловидных клеток и размеров подслизистых желез в ответ на хронического раздражающее действие на дыхательный пути сигаретного дыма и других вредных агентов. Гиперсекрецию слизи стимулируют различные медиаторы и протеиназы; многие из них действуют путем активации рецептора эпидермального фактора роста (EGFR)8.

Легочная гипертензия может развиваться на поздних стадиях течения ХОБЛ. Развивается вследствие гипоксической вазоконстрикции легочных артерий малого калибра, которая развивается вследствие структурных изменений, которые включают в себя гиперплазию интимы и позднюю гипертрофию/гиперплазию гладкой мускулатуры. Развивающийся воспалительный ответ в сосудах схож с таковым в дыхательных путях и подтверждает дисфункцию эндотелия. Потеря капиллярного ложа при эмфиземе также может приводить к повышению давления в бассейне легочной артерии. Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правых отделов сердца и правожелудочковой сердечной недостаточности12.

Системные проявления ХОБЛ. Ограничение скорости воздушного потока и особенно гиперинфляция оказывают отрицательное влияние на функцию сердца и газообмен. Повышенный уровень провоспалительных цитокинов в системном кровотоке приводит к утрате массы скелетной мускулатуры и кахексии, и может инициировать ухудшение течения сопутствующих заболеваний таких, как13, 14:

  • Ишемическая болезнь сердца
  • Сердечная недостаточность
  • Остеопороз
  • Анемия нормобластная
  • Эндокринология
  • Метаболический синдром
  • Депрессия

Ссылки:

  1. Cosio MG et al., N Engl J Med 2009;360:2445-54.
  2. Malhotra D et al., Am J Respir Crit Care Med 2008;178:592-604.
  3. Bestall JC et al., Thorax 1999;54:581-6.
  4. Nishimura K. Chest 2002;121:1434-40.
  5. Barnes PJ et al., Eur Respir J 2003;22:672-88.
  6. Hogg JC et al., N Engl J Med 2004;350:2645-53.
  7. Hogg JC. Pathophysiology of airflow limitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 2004;364:709-21
  8. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. [Электронный ресурс], 01.06.2015 г. Available from: http://www.goldcopd.org/
  9. O’Donnell et al., Thorax 2009;64:216-23.
  10. O’Donnell et al., COPD 2007;4:225-36.
  11. Rodriguez-Roisin R et al., J Appl Physiol 2009;106:1902-8.
  12. Peinado VI et al., Chest 2008;134:808-14.
  13. Barnes PJ et al., Eur Respir J 1997;10:1285-91.
  14. Barr RG et al., N Engl J Med 2010;362:217-27

Клиника и диагностика

Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с одышкой, хроническим кашлем или выделением мокроты и/или воздействием характерных для этой болезни факторов риска в анамнезе. Диагноз должен быть подтвержден с помощью спирометрии. Постбронходилатационный показатель ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70.

Симптомы

Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ, является основной причиной инвалидизации и жалоб, связанных с болезнью. Больные ХОБЛ описывают одышку как ощущение увеличивающихся усилий для дыхания, тяжести, нехватки воздуха, удушья.

Кашель. Хронический кашель нередко служит первым симптомом ХОБЛ и часто недооценивается пациентами, так как считается ожидаемым следствием курения и/или воздействия факторов окружающей среды. При ХОБЛ хронический кашель может быть непродуктивным.

Продукция мокроты. Обычно у больных ХОБЛ выделяется небольшое количество вязкой мокроты после серии кашлевых толчков. Регулярная продукция мокроты в течение 3 мес. и более на протяжении двух последовательных лет служит эпидемиологическим определением хронического бронхита. Отделение большого количества мокроты может указать на наличие бронхоэктазов. Гнойный характер мокроты отражает увеличение уровня воспалительных медиаторов. Появление гнойной мокроты может указывать на развитие обострения.

Дополнительные симптомы при тяжелом течении заболевания. Усталость, потеря массы тела и анорексия являются обычными проблемами у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ. Отек голеностопных суставов может быть единственным признаком развития легочного сердца. Симптомы депрессии и тревожности.

Оценка симптомов1

mMRC - Модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета(Modified British Medical Research Council (mMRC) questionnaire)

Степень Тяжесть Описание
0 нет Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке
1 легкая Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму
2 средняя Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе
3 тяжелая Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности
4 очень тяжелая У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь

Одышка оценивается в баллах от 0 до 4.

При этом 2 и более балла свидетельствуют о выраженном влиянии симптома на состояние больного.

CAT - Clinical COPD Questionnaire. Опросник для больных ХОБЛ, который позволяет количественно оценить выраженность симптомов и влияние симптомов на качество жизни больного.


Суммируются баллы, которые больные набирают, отвечая на 8 вопросов. Больной может набрать от 0 (нет симптомов) до 40 баллов (максимально выраженная симптоматика). Критическое значение для САТ равно 10.

Влияние симптомов на качество жизни:

0-10 баллов – незначительное

11-20 – умеренное

21-30 – выраженное

31-40 - очень серьезное

Авторские права принадлежат GSK, русская версия доступна: http://www.catestonline.org.

Опросник контроля ХОБЛ (ССQ) представляет собой самостоятельно заполняемый опросник из 10 пунктов и разработан для оценки клинического контроля пациентов с ХОБЛ. CCQ позволяет объективизировать симптомы как за 1 день, так и за последнюю неделю и дать им не только качественную, но и клиническую характеристику.

Клинический опросник по хронической обструктивной болезни легких (CCQ)

Пожалуйста, обведите кружочком цифру, соответствующую ответу, который наилучшим образом описывает Ваше физическое и эмоциональное самочувствие за последние 7 дней.

(Отметьте только один ответ для каждого вопроса).

В среднем, как часто за последние 7 дней Вы испытывали: совсем не испыты-вал/-а редко время от времени иногда часто очень часто почти постоянно
  1. Одышку, находясь в состоянии покоя?
0 1 2 3 4 5 6
  1. Одышку при физической нагрузке?
0 1 2 3 4 5 6
  1. Беспокойство, что Вы можете простудиться или что у Вас станет хуже с дыханием?
0 1 2 3 4 5 6
  1. Подавленное настроение из-за проблем с дыханием?
0 1 2 3 4 5 6
В целом, как часто за последние 7 дней:
  1. Вы кашляли?
0 1 2 3 4 5 6
  1. У Васвыделялась мокрота?
0 1 2 3 4 5 6
В среднем, за последние 7 дней насколько Вы были ограничены в следующих видах деятельности из-за проблем с дыханием: совсем не ограни-чен/-а совсем немного ограни-чен/-а немного ограни-чен/-а умеренно ограни-чен/-а очень ограни-чен/-а крайне ограни-чен/-а совершенно ограни-чен/-а или не был/-а спосо- бен/-на это делать
  1. Tяжелые физические нагрузки(например, подниматься по лестнице, спешить, заниматься спортом)?
0 1 2 3 4 5 6
  1. Умеренные физические нагрузки(например, ходить, выполнять работу по дому, переносить вещи)?
0 1 2 3 4 5 6
  1. Повседневные занятия дома(например, одеваться, умываться)?
0 1 2 3 4 5 6
  1. Общение с людьми (например, беседа, пребывание с детьми, посещение
0 1 2 3 4 5 6

©Авторские права на опросник CCQ защищены. Опросник не может быть изменен, продан (в напечатанном или электронном виде), переведен или адаптирован для других целей без разрешения T. VanDerMolen, Dept. Of General Practice, University of Groningen, Antonius Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen, The Netherlands.

Итоговый балл исчисляется из суммы баллов, полученных при ответе на все вопросы, разделенной на 10. При его значении < 1 – симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥ 1 – выраженные, т.е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на качество жизни, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0 – 1,5 (GOLD 2014). Вопросник доступен и валидизирован (http://www.ccq.nl).

Опросник SGRQ - «Респираторный опросник больницы Святого Георгия» (St.George’s Hospital Respiratory Questionnaire)

позволяет оценить качество жизни у больных ХОБЛ.Опросник SGRQ состоит из 76 вопросов, сгруппированных в 4 шкалы: шкала «Симптомы» показывает, как больной оценивает свою одышку, кашель, продолжительность, число и тяжесть обострений болезни, измеряет степень беспокойства, обусловленного респираторными симптомами; шкала «Активность» позволяет оценить, какие виды повседневной деятельности ограничиваются основными симптомами заболевания; шкала «Влияние болезни» показывает, как болезнь влияет на повседневную жизнь больного, нарушает ли сон, мешает ли общению с родственниками, друзьями, социальному функционированию; шкала «Общее качество жизни» отражает общую оценку больным своего качества жизни, связанного со здоровьем. Критическое значение для опросника SGRQ≥25.

Оценка спирометрических данных1

Спирометрию следует проводить после введения адекватной дозы ингаляционного бронхолитика с целью минимизации вариабельности результатов.

Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ (основанная на постбронходилатационном ОФВ1)

У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70:
GOLD 1: Легкая ОФВ1 ≥80% от должного
GOLD 2: Средней тяжести 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должного
GOLD 3: Тяжелая 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного
GOLD 4: Крайне тяжелая ОФВ1 < 30% от должного

Интегральная оценка ХОБЛ (GOLD 2014)1

Интегральная оценка силы воздействия ХОБЛ на конкретного пациента объединяет оценку симптомов со спирометрической классификацией и/или оценкой риска обострений.

Такой подход в сочетании с оценкой потенциальных сопутствующих заболеваний лучше отражает сложность оценки ХОБЛ, чем одномоментный анализ ограничения скорости воздушного потока, ранее использовавшийся для определения стадии заболевания, и формирует основу для рекомендаций по индивидуальному лечению.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ХОБЛ и БА1, 2, 3

Признаки ХОБЛ БА
Анамнез Курение, возраст > 35 лет, медленное нарастание респираторных симптомов Отягощенная наследственность по материнской или отцовской линии, начало часто в детстве
Кашель Постоянное или интермитирующее покашливание днём Приступообразный, ночью или утром
Выделение мокроты Скудная вязкая, при обострении зелёная или жёлтая Скудная стекловидная
Одышка Постоянная, медленно прогрессирующая Приступообразная, прекращающаяся под влиянием бронхолитиков, реже спонтанно
Переносимость физической нагрузки Снижена и постепенно необратимо ухудшается Снижается при обострении и восстанавливается в ремиссии
Внелёгочные проявления Цианоз, похудание, признаки правожелудочковой недостаточности При атопической форме - риниты, кожные проявления аллергии, пищевая аллергия
Эозинофилия крови Может быть, но не связана с патогенезом ХОБЛ Нередко, так как связана с патогенезом заболевания
Эозинофилия мокроты Редко, не связана с патогенезом заболевания Часто, особенно при терапии без ГКС
Эритроциоз Характерен при хронической гипоксии Не характерен
Увеличение Ig E Может быть, но не связано с патогенезом заболевания Часто при атопической форме
Сенсибилизация к стандартным аллергенам Не характерна Характерна
ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ Нарастающее снижение в соответствии со стадией болезни Снижается и восстанавливается в соответствии с тяжестью БА
Изменение ОФВ1 после пробы с β2-агонистами Прирост ОФВ< 15% Прирост ОФВ> 15 %*
Суточные колебания ПСВ Менее 15% 20 % и более в зависимости от тяжести БА
Формирование лёгочного сердца Обязательный признак Не характерно
Бронхиальная обструкция Обратимость не характерна Обратимость характерна
Тип воспаления Преобладают нейтрофилы Преобладают эозинофилы

* Положительный результат теста не исключает ХОБЛ.

Примерно у 10% больных ХОБЛ сочетается с БА.

На определённых стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с больным, возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной симптоматикой3.

Признаки, позволяющие дифференцировать ХОБЛ от иных хронических легочных заболеваний

Заболевания Основные дифференциальные признаки
Бронхоэктазии Большое количество гнойной мокроты Частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции Грубые сухие разного тембра и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации Рентгенологическое исследование (КТ) — расширение бронхов и уплотнение их стенок
Туберкулёз Начало в любом возрасте Характерные рентгенологические признаки Микробиологическое подтверждение Эпидемиологические признаки (высокая распространённость туберкулёза в регионе)
Облитерирующий бронхиолит Начало в молодом возрасте у некурящих Указание на ревматоидный полиартрит или острое воздействие вредных газов КТ обнаруживает зоны пониженной плотности на выдохе
Диффузный панбронхиолит Некурящие мужчины У подавляющего большинства хронические синуситы КТ — диффузно расположенные центролобулярные узелковые тени, признаки гиперинфляции
Застойная сердечная недостаточность Соответствующий кардиологический анамнез
Характерные хрипы при аускультации в базальных отделах
Рентгенография - расширение тени сердца и признаки отёка лёгочной ткани
ФВД — преобладание рестрикции

Дифференциальная диагностика на разных стадиях развития ХОБЛ имеет свои особенности. При легком течении ХОБЛ главное – выявить отличия от других заболеваний, связанных с факторами экологической агрессии, протекающих субклинически или с малой симптоматикой, в первую очередь – различных вариантов хронических бронхитов. Сложность возникает при проведении дифференциального диагноза у больных с тяжелым течением ХОБЛ. Она определяется не только тяжестью больных, выраженностью необратимых изменений, а также большим набором сопутствующих заболеваний (ИБС, гипертоническая болезнь, болезни обмена и т.д.).

Ссылки:

  1. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. [Электронный ресурс], 01.06.2015 г. Availablefrom: http://www.goldcopd.org/.
  2. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких // ConsiliumMedicum. – М.: Медиа Медика, 2006. – С.3-4.
  3. Чучалин А.Г. и соавт. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014 г. [Электронный ресурс], 10.06.2015 г. http://www.pulmonology.ru/.

Дополнительные исследования1

Лучевая диагностика. Рентгенография грудной клетки неэффективна для диагностики ХОБЛ, однако важна для исключения альтернативного диагноза и выявления серьезных сопутствующих заболеваний. Рентгенологические изменения, связанные с ХОБЛ, включают признаки гиперинфляции, повышенную прозрачность легких. Компьютерная томография не рекомендуется в рутинной практике. Однако если имеются сомнения в диагнозе ХОБЛ, компьютерная томография может помочь провести дифференциальную диагностику.

Оксиметрия и исследование газов артериальной крови. Пульсоксиметрию необходимо проводить всем стабильным пациентам с ОФВ1< 35% от должного или с клиническими признаками развития дыхательной или правожелудочковой сердечной недостаточности. Если периферийная сатурация (степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом) по данным пульсоксиметрии составляет < 92%, необходимо провести исследование газов артериальной крови.

Скрининг дефицита α1-антитрипсина. Всемирная организация здравоохранения рекомендует: у пациентов с ХОБЛ, проживающих на территориях с высокой частотой встречаемости дефицита α1- антитрипсина, следует проводить скрининг на наличие данного генетического нарушения.

Ссылки:

  1. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. [Электронныйресурс], 01.06.2015 г. Available from: http://www.goldcopd.org/.

Терапия ХОБЛ стабильного течения1

Основная задача лечения – предупреждение прогрессирования заболевания. Основные цели лечения: снижение выраженности симптомов (краткосрочные цели) и снижение риска (долгосрочные цели).


Основные направления лечения

Нефармакологическое воздействие:

  • Снижение влияния факторов риска;
  • Образовательные программы.

Нефармакологические методы воздействия

Группа пациентов Основные (активные меры) Рекомендуемые В зависимости от региональных программ
Больные ХОБЛ всех степеней тяжести Отказ от курения (с возможным применением фармакологических методов) Физическая активность Вакцинация против гриппа и против пневмококковой инфекции

Медикаментозное лечение

Выбор объёма фармакологической терапии основывается на выраженности клинических симптомов, величине постбронходилатационного ОФВ1, и частоте обострений заболевания.

Схемы фармакологической терапии ХОБЛ (GOLD 2014)2

Группа больных ХОБЛ Препараты выбора Альтернативные препараты Другие препараты
ХОБЛ лёгкого и среднетяжёлого течения (постбронходилатационный ОФВ1 ≥ 50% от должной), с редкими обострениями и невыраженными симптомами (группа А) 1-я схема:
КДАХ «по требованию»
2-я схема:
КДБА «по требованию»
1-я схема:
ДДАХ
2-я схема:
ДДБА
3-я схема:
КДБА в сочетании сКДАХ
1) Теофиллины
ХОБЛ лёгкого и среднетяжёлого течения (постбронходилатационный ОФВ1 ≥ 50% от должной) с редкими обострениями и выраженными симптомами (группа В) 1-я схема:
ДДАХ
2-я схема:
ДДБА
1-я схема:
ДДАХ в сочетании сДДБА
1) КДАХ и/или КДБА
2) Теофиллины
ХОБЛ тяжёлого и крайне тяжёлого течения (постбронходилатационный ОФВ1 < 50% от должной) с частыми обострениями и невыраженными симптомами (группа С) 1-я схема:
ДДБА/ИГКС
2-я схема:
ДДАХ
1-я схема:
ДДАХ в сочетании сДДБА
2-я схема:
ДДАХ в сочетании с ингибитором ФДЭ-4
3-я схема:
ДДБА в сочетании с ингибитором ФДЭ-4
1) КДАХ и/или КДБА
2) Теофиллины
ХОБЛ тяжёлого и крайне тяжёлого течения (постбронходилатационный ОФВ1 < 50% от должной) с частыми обострениями и выраженными симптомами (группа D) 1-я схема:
ДДБА/ИГКС
2-я схема:
Дополнительно к лекарственным препаратам 1-й схемы:
ДДАХ
3-я схема:
ДДАХ
1-я схема:
ДДБА/ИГКС в сочетании сДДАХ
2-я схема:
ДДБА/ИГКС в сочетании с ингибитором ФДЭ-4
3-я схема:
ДДАХ в сочетании сДДБА
4-я схема:
ДДАХ в сочетании с ингибитором ФДЭ-4
1) Карбоцистеин,** N-ацетилцистеин
2) КДАХ и/или КДБА 3) Теофиллины

* КДАХ – короткодействующие антихолинергики; КДБА – короткодействующие β2-агонисты; ДДБА – длительно действующие β2-агонисты; ДДАХ – длительно действующие антихолинергики; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; ФДЭ-4 - ингибиторы фосфодиэстеразы – 4.

** В России применятся N-ацетилцистеин

Другие методы лечения: длительная кислородотерапия, длительная домашняя вентиляция легких и хирургическое лечение

Ссылки:

  1. Чучалин А.Г. и соавт. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014 г. [Электронный ресурс], 10.06.2015 г.http://www.pulmonology.ru/.

Терапия обострения ХОБЛ

Ингаляционные бронходилататоры

Назначение ингаляционных бронходилататоров является одним из основных звеньев терапии обострения ХОБЛ. Традиционно больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие b2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропиум). Эффективность b2-агонистов и ипратропиума при обострении ХОБЛ примерно одинакова. Преимуществом b2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость. Сегодня многие эксперты рассматривают комбинированную терапию b2-агонист/ипратропиум как оптимальную стратегию ведения обострений ХОБЛ, особенно при лечении больных ХОБЛ с тяжелыми обострениями.

Глюкокортикостероиды

По данным клинических исследований, посвященным обострениям ХОБЛ, потребовавшим госпитализации пациентов в стационар, системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию (PaO2), а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре. Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-14 дней. Согласно недавно полученным данным больные с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови > 2% имеют наилучший ответ на системные ГКС.

Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные, особенно небулизированные ГКС.

Антибактериальная терапия

Так как бактерии являются причиной далеко не всех обострений ХОБЛ (~50%), то важно определить показания к назначению антибактериальной терапии (АБТ) при развитии обострений. Современные руководства рекомендуют назначать антибиотики пациентам с наиболее тяжелыми обострениями ХОБЛ, например, с I-м типом обострения по классификации Anthonisen (т.е. при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты) или со II-м типом (наличием двух из трех перечисленных признаков). У больных с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция. Также антибиотики рекомендовано назначать пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких. Использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок (СРБ), помогает улучшить диагностику и подходы к терапии больных с обострением ХОБЛ. Повышение уровня СРБ ≥ 10-15 мг/л при обострении ХОБЛ является чувствительным признаком бактериальной инфекции.

Выбор наиболее подходящих антибиотиков для терапии обострения ХОБЛ зависит от многих факторов, таких как тяжесть ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного исхода терапии (например, пожилой возраст, низкие значения ОФВ1, предшествующие частые обострения и сопутствующие заболевания и предшествующей антибактериальной терапии).

При легких и среднетяжелых обострениях ХОБЛ без факторов риска рекомендовано назначениеамоксициллина, современных макролидов (азитромицин, кларитромицин), цефалоспоринов (цефиксим и др.). В качестве препаратов 1-й линии для больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендованы либо амоксициллин/клавуланат (АМК), либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин). При высоком риске инфекции P.aeruginosa - ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью.

Кислородотерапия

Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии острой дыхательной недостаточности (ОДН) на фоне ХОБЛ. Целью кислородотерапии является достижение РаО2 в пределах 55-65 мм рт. ст. и SaO2 88-92%.

Неинвазивная вентиляция легких

Развитие нового направления респираторной поддержки – неинвазивной вентиляции легких (НВЛ), т.е. проведения вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей, – позволяет безопасно и эффективно достигнуть разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановить газообмен и уменьшить диспноэ у больных с ОДН.

Инвазивная респираторная поддержка

ИВЛ показана пациентам ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия (НВЛ) не приводит к дальнейшему улучшению состояния больных. Показания к проведению вентиляции должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, степень тяжести функциональных показателей, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН.

Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета

Гиперпродукция секрета и его плохая эвакуация из дыхательных путей может представлять серьезную проблему для многих пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ. Согласно данным недавно проведенных исследований, терапия мукоактивными препаратами (N-ацетилцистеин, эрдостеин) ускоряет разрешение обострений ХОБЛ и вносит свой дополнительный вклад в уменьшение выраженности системного воспаления.

Cсылки:

  1. Чучалин А.Г. и соавт. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014 г. [Электронный ресурс], 10.06.2015 г.http://www.pulmonology.ru/.
  2. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. [Электр онныйресурс], 01.06.2015 г. Available from: http://www.goldcopd.org/.

тренировок, образовательные и психо-социальные программы, созданные для улучшения физического и эмоционального состояния больных и обеспечения длительной приверженности пациента к поведению, направленному на сохранение здоровья.

В соответствии с рекомендациями ERS/ATS 2013 года курс реабилитации должен продолжаться в течение 6 – 12 недель (не менее 12 занятий, 2 раза в неделю, длительностью 30 минут и больше) и включать следующие компоненты:

  • физические тренировки;
  • коррекция нутритивного статуса;
  • обучение пациентов;
  • психо-социальная поддержка.

Эта программа может проводиться в амбулаторных условиях или в условиях стационара под наблюдением медицинского персонала, или с самостоятельным выполнением упражнений после обучения со специалистами. Групповое обучение пациентов ХОБЛ менее эффективно, чем индивидуальные занятия. При групповом – количество обострений в год не снижается, однако снижается степень тяжести обострений.

Основным компонентом легочной реабилитации служат физические тренировки, способные увеличивать эффективность длительно действующих бронходилататоров. Особенно важен комплексный подход к их проведению, сочетающий в себе упражнения на силу и выносливость: ходьбу, тренировки мышц верхних и нижних конечностей с помощью эспандеров, гантелей, степ-тренажеров, упражнения на велоэргометре. В ходе проведения этих тренировок в работу вовлекаются и различные группы суставов, развивается мелкая моторика кисти. Физические тренировки могут производится по нескольким основным принципам: продолжительные тренировки, интервальные тренировки, тренировки с сопротивлением. Дополнительно во время проведения физической реабилитации может применяться при необходимости кислородная поддержка в виде низкопоточной оксигенотерапии и НИВЛ. Программа физических тренировок должна быть индивидуальна для каждого пациента и учитывать фазу течения заболевания (возможно раннее начало тренировок после обострения ХОБЛ) и его тяжесть, сопутствующие состояния, функциональные показатели. В начале реабилитации упражнения необходимо проводить под контролем таких показателей, как сатурация крови кислородом, частота дыхания, пульс, артериальное давление, желательно ЭКГ-мониторирование.

Выполнение всех упражнений должно сочетаться с дыхательной гимнастикой, направленной на выработку правильного паттерна дыхания, что приносит дополнительную пользу. Помимо этого, дыхательная гимнастика должна включать тренировку респираторной мускулатуры - использование специальных тренажеров (Thresholdes PEP, IMT), дифференцированно вовлекающих в работу инспираторную и экспираторную дыхательную мускулатуру.

Коррекция нутритивного статуса должна быть направлена на поддержание мышечной силы с помощью достаточного содержания белка и витаминов в пищевом рационе. Обязательна нутритивная коррекция не только в случае кахексии и недостаточного питания, но и ожирения (ИМТ ≥ 30 кг/м2).

Помимо физической реабилитации большое внимание следует уделять мероприятиям, направленным на изменение поведения пациентов с помощью обучения их навыкам самостоятельного распознавания изменений в течении заболевания и методикам их коррекции.

При ограниченных ресурсах здравоохранения комплексная реабилитация может заменяться только физическими тренировками.

Ссылки:

  1. Чучалин А.Г. и соавт. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014 г. [Электронный ресурс], 10.06.2015 г.http://www.pulmonology.ru/.

SYM_1008 524 011/22/09/2016