print_label | resize_label

Бронхиальная астма

В России, по разным данным, распространённость бронхиальной астмы среди взрослого населения колеблется от 2,2 до 5—7 %2 ,а в детской популяции этот показатель составляет около 10 %3.

При недостаточно эффективном лечении БА может вносить значительные ограничения в жизнь больного, а в ряде случаев приводить к госпитализации в реанимационное отделение и даже служить причиной смерти.

На протяжении последних двух десятилетий мы были свидетелями многих научных достижений, которые улучшили наше представление о БА и предоставили новые возможности для ее эффективного лечения. В связи с этим в 1993 г. Национальный институт сердца, легких и крови (NIHLB – НИСЛК, США) совместно с Всемирной Организацией Здравоохранения (WHO – ВОЗ) создал Рабочую группу, результатом деятельности которой явился Доклад рабочей группы – «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы». В этом докладе представлен всесторонний план лечения БА, направленный на снижение инвалидизации и частоты преждевременной смерти от БА, план, позволяющий пациентам, страдающим БА, вести плодотворную и активную жизнь4.

Программа GINA была разработана при поддержке образовательных грантов следующих компаний: Алтана, АстраЗенека, Берингер Ингельхайм, Кьези Груп, ГлаксоСмитКляйн, Меда Фарма, Мерк Шарп и Доум, Мицубиши Фарма, Новартис, ФармАксис. Огромный вклад этих компаний обеспечил членам Комитета возможность своевременных и конструктивных встреч, обсуждения различных вопросов и достижения консенсуса. Тем не менее ответственность за утверждения и выводы, представленные в данной публикации, полностью лежит на членах комитетов GINA4.

Последнюю версию документа Вы можете найти на сайте: http://www.ginasthma.org4).

Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.

Гетерогенность БА проявляется различными фенотипами заболевания, многие из которых возможно выделить в обычной клинической практике.

Аллергическая БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, который часто начинается в детстве, связан с наличием аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая или лекарственная аллергия) у пациента или родственников. Исследование индуцированной мокроты до лечения у больных с этим фенотипом БА часто выявляет эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с фенотипом аллергической БА обычно хорошо отвечают на терапию ингаляционными кортикостероидами (ИГКС.)

Неаллергическая БА: некоторые взрослые имеют БА, не связанную с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у больных с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. Эти пациенты могут не очень хорошо отвечать на терапию ИГКС.

БА с поздним дебютом: некоторые пациенты, особенно женщины, развивают астму впервые уже во взрослом возрасте. Эти больные чаще не имеют аллергии и требуют более высоких доз ИГКС или являются относительно рефрактерными к ГКС-терапии.

БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: некоторые пациенты с длительным анамнезом БА развивают фиксированную обструкцию дыхательных путей, которая формируется, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки.

БА у больных с ожирением: некоторые пациенты с ожирением и БА имеют выраженные респираторные симптомы и незначительное эозинофильное воспаление.

Определение фенотипических особенностей заболевания является требованием времени, ибо персонализированная медицина пока не предполагает создание отдельного лекарственного препарата или метода диагностики или профилактики для каждого отдельного пациента, но требует подбора пациентов (выделение субпопуляций/кластеров/фенотипов БА), наиболее отвечающих на конкретный препарат или метод диагностики, или профилактики заболевания. Cуть фенотипизации в медицине это оптимизация диагностики, лечения и профилактики.

В то же время cледует подчеркнуть, что диагноз БА в первую очередь устанавливается на основе клинической картины. Важной особенностью является отсутствие стандартизированных характеристик симптомов или лабораторных или инструментальных исследований, которые помогли бы с точностью установить диагноз бронхиальной астмы. В связи с этим невозможно разработать рекомендации по диагностике БА, основанные на доказательной базе.

Диагноз БА является сугубо клиническим и устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и/или специфический IgЕ в сыворотке крови) и исключения других заболеваний (GPP).

Важнейшим фактором диагностики является тщательный сбор анамнеза, который укажет на причины возникновения, продолжительность и разрешение симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений

Факторы, влияющие на развитие и проявления бронхиальной астмы4,5

Факторы, влияющие на риск развития БА, можно разделить на факторы, обусловливающие развитие заболевания и факторы, провоцирующие появление симптомов. Некоторые факторы относятся к обеим группам. В первую группу входят внутренние факторы (в первую очередь, генетические), ко второй обычно относятся внешние факторы.

Внутренние факторы:

  1. Генетические
    • гены, предрасполагающие к атопии
    • гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности
  2. Ожирение
  3. Пол (мальчики в детском возрасте, женщины – во взрослом)

Внешние факторы:

  1. Аллергены
    • аллергены помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных (собак, кошек, мышей), аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые
    • внешние аллергены: пыльца, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые
  2. Инфекции (главным образом, вирусные)
  3. Профессиональные сенсибилизаторы
    • Курение табака
    • пассивное курение
    • активное курение
  4. Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещения
  5. Питание

Список литературы:

  1. WHO. Chronic Respiratory Diseases. Available at: http://www.who.int/gard/publications/chronic_respiratory_diseases.pdf Last accessed April 2015.
  2. M. Masoli, D. Fabian, S. Holt, R. Beasley. Global Burden of Asthma. — 2003. — 20 с
  3. Б. А. Черняк, И. И. Воржева. Агонисты beta2-адренергических рецепторов в терапии бронхиальной астмы: вопросы эффективности и безопасности // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 8. — № 10
  4. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2016. Электронный ресурс 09.08.2016г. Available from: http://www.ginasthma.org/
  5. Российское респираторное общество. Проект: Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. Электронный ресурс 10.08.2016 http://spulmo.ru/download/Asthmarec3.pdf

При лечении бронхиальной астмы применяются:

Механизмы развития БА. Патогенез

I. Воспаление дыхательных путей.

Несмотря на разнообразие клинических проявлений БА и клеток, участвующих в патогенезе заболевания, неизменной чертой БА является воспаление дыхательных путей. Воспалительный процесс имеет универсальный характер при разных клинических формах БА (аллергическая, неаллергическая, аспириновая) и не зависит от возраста больных.

Эозинофилы

Выделяют белки, повреждающие эпителий бронхов

Тучные клетки

Высвобождают медиаторы воспаления, вызывающие бронхоспазм

Т-лимфоциты

Регулируют процесс эозинофильного воспаления

Дендритные клетки

Захватывают аллергены, активируют Т-лимфоциты

TSLP – тимический стромальный липопротеин

II. Бронхиальная гиперреактивность

Бронхиальная гиперреактивность представляет собой характерное функциональное нарушение при БА. В результате воздействие стимула, безопасного для здорового человека, вызывает у больного с БА сужение дыхательных путей, которое приводит к вариабельной бронхиальной обструкции и эпизодическому появлению симптомов. Бронхиальная гиперреактивность связана с воспалением в дыхательных путях и может уменьшаться под действием лечения.

III. Сужение дыхательных путей при БА

В механизме бронхообструкции при любой патологии основную роль будут играть три основных механизма в большей или меньшей степени выраженности [4]:

Сокращение гладкой мускулатуры стенки бронха в ответ на бронхоконстриктивное действие различных медиаторов, является главным механизмом сужения дыхательных путей; практически полностью обратимо под действием бронхолитиков.

Отек дыхательных путей обусловлен повышенной проницаемостью микрососудистого русла (стенок сосудов), вызванной действием медиаторов (активаторов) воспаления. Может играть особенно важную роль при обострениях.

Гиперсекреция слизи может приводить к окклюзии (закупорке) просвета бронхов («слизистые пробки») и является результатом повышенной секреции слизи и образования воспалительного экссудата.

Утолщение стенки бронха вследствие структурных изменений, часто называемое «ремоделированием», может иметь большое значение при тяжелой астме; не полностью обратимо под действием существующих препаратов. Развивается в результате длительного воспаления нелеченного или неадекватно леченного при БА.

IV. Атопия

Атопия – это склонность к выработке избыточного количества аллерген специфических антител класса иммуноглобулина Е (IgE) в ответ на контакт с аллергенами окружающей среды. Один из генетических факторов развития БА.

Итак, у человека с генетически обусловленными атопией и гиперреактивностью бронхов при контакте с аллергеном в условиях факторов внешней среды развивается воспалительная реакция в бронхах, которая проявляется отеком, спазмом гладкой мускулатуры и повышенным образованием и выделением слизи в просвет бронхов. Это проявляется эпизодической одышкой, затрудненным дыханием, кашлем из-за бронхообструкции, которая обратима спонтанно или под действием лекарственных средств. У пациентов с астмой часто отмечается эозинофилия (повышенное количество эозинофилов). При длительном течении заболевания или при нелеченом или неадекватно леченном заболевании может происходить ремоделирование бронхов, т.е. замена тканей бронхов рубцовой тканью неэластичной и малоподвижной. Это необратимые изменения, из-за которых обычная терапия становится не эффективной.

Список использованных документов и литературы.

  1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (http://pulmonology.ru/publications/guide.php);
  2. Электронный ресурс: Краткий согласительный документ GINA 2015 (From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2015. Available from:http://www.ginasthma.org/);
  3. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. Издат. Дом «Русский врач», 2001.
  4. Архипов В.В. Клинико-фармакологические подходы к оптимизации терапии бронхиальной астмы. Диссертация на соискание ученой степени докт. мед. наук. Москва, 2008.

  • Выраженность бронхообструкции
  • Обратимость бронхообструкции
  • Вариабельность
  1. Аллергологическое обследование

Оценка функции внешнего дыхания

Существуют различные методы оценки степени бронхиальной обструкции, но только два из них используются повсеместно: спирометрия и пикфлуометрия. При этом оцениваются следующие показатели:

ОФВ1 - Объем форсированного выдоха за первую секунду

ФЖЕЛ - Форсированная жизненная емкость легких

ПСВ - Пиковая скорость выдоха

Должные показатели ОФВ1, ФЖЕЛ и ПСВ были получены в результате проведения популяционных исследований; их значения зависят от возраста, пола и роста пациентов. С их помощью можно определить, соответствуют ли норме результаты исследования у конкретного пациента.

Обратимость – быстрое увеличение ОФВ1 (или ПСВ), выявленное после применения КДБА (коротко действующие β-2-агонисты).

Вариабельность – колебания выраженности симптомов и показателей функции легких в течение суток.

Пикфлуометрия

Пикфлуометрия проводится самим пациентом с целью контроля прогрессирования бронхообструкции во времени и вариабельности ПСВ в течение суток. Пациент ведет дневник, в котором фиксирует показатели ПСВ.

Правила проведения пикфлуометрии

  • Тест выполняют стоя, держа прибор в горизонтальном положении
  • Делают максимальный вдох, затем максимально сильный и быстрый выдох через пикфлоуметр (стараясь при этом не кашлять)
  • Необходимо сделать, как минимум, 3 попытки. Учитывается наилучший результат
  • Обычно тест выполняется 2 раза в сутки (утром, сразу после сна и вечером, до приема лекарственных средств)
  • Увеличение амплитуды ПСВ и снижение показателей ПСВ свидетельствует об отсутствии контроля БА.

При проведении пикфлуометрии диагноз БА можно заподозрить, если:

  1. ПСВ увеличивается более, чем на 15% через 15–20 мин после ингаляции b2-агониста быстрого действия, или
  2. ПСВ варьирует более чем на 20% у пациента, получающего бронхолитики, т.е. ПСВ возрастает более чем на 20% от утреннего показателя до показателя, измеренного через 12 ч (если пациент не получает бронхолитической терапии, критическая величина колебаний ПСВ составляет 10%), или
  3. ПСВ уменьшается более чем на 15% после 6 мин непрерывного бега или другой физической нагрузки

Спирометрия

Выполняется в ЛПУ врачом функциональной диагностики для дифференциальной диагностики, мониторинга степени тяжести бронхиальной астмы, ответа на терапию. Для исследования обратимости обструкции используется проба с ингаляционными бронхолитиками, т.е. измерение проводится до и после введения бронхолитиков. Т.о. фиксируются следующие показатели:

  • пре ОФВ1 (до ингаляции бронхолитика)
  • пост ОФВ1 (после ингаляции бронхолитика)
  • ФЖЕЛ
  • Обратимость по формуле – (постОФВ1 – преОФВ1)*100%

преОФВ1

в норме ≥12%, или >200мл

  • Индекс Тиффно по формуле ОФВ1/ ФЖЕЛ

в норме у взрослых >80%, у детей >90%

В межприступный период функциональные легочные показатели могут находиться в пределах нормальных значений (ОФВ1 или ПСВ более 80% от нормальных значений)

О нарушении бронхиальной проходимости говорят, если:

  • ФЖЕЛ обычно в норме или умеренно снижена в зависимости от влияния патологического процесса на другие легочные объемы
  • ОФВ1 или ПСВ менее 80% от нормальных значений
  • ОФВ1 /ЖЕЛ менее 70%
  • Обратимость в ответ на ингаляцию b2-агонистов (прирост ОФВ1 или ПСВ более 15%)

Тяжесть обструкции:

  • Легкая степень: ОФВ1 > 80% должного
  • Средняя степень: ОФВ1 = 60-79% должного
  • Тяжелая степень: ОФВ1 < 60% должного

Аллергологическое обследование

Кожные пробы с аллергенами представляют собой основной метод оценки аллергического статуса. Они просты в применении, не требуют больших затрат времени и средств и обладают высокой чувствительностью.

Кожные пробы с аллергенами - скарификационные тесты.

Обследование (тестирование) методом укола (прик-тест) или царапины (скарификационный тест) проводится для того, чтобы определить, какие аллергены могут иметь значение в развитии симптомов заболевания. На место укола или царапины (на предплечье или спину) наносится капля диагностического аллергена. Через некоторое время возможно развитие небольшого отека и покраснения кожи, что предполагает аллергию на поставленный аллерген. В одном исследовании возможна оценка не более 15-20 проб.

Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы

Классификация БА1,2

Существует несколько классификаций БА. Однако, возможности каждой их них ограниченны вследствие каких-либо факторов:

По этиологическому признаку:

Практически не применяется, т.к. для некоторых больных невозможно выявить единственный специфический аллерген, учесть сенсибилизирующие внешние факторы. Несмотря на это поиск внешних факторов развития БА должен являться частью первоначальной диагностики, т.к. от его результатов будет зависеть подход к ведению пациентов и к элиминации (удалению) аллергенов

По степени тяжести, Федеральные клинические рекомендации, 2016 год2:

СТУПЕНЬ 1: Интермиттирующая бронхиальная астма

  • Симптомы реже 1 раза в неделю
  • Короткие обострения
  • Ночные симптомы не чаще двух раз в месяц
  • ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного
  • Разброс ПСВ или ОФВ1 < 20%

СТУПЕНЬ 2: Легкая персистирующая бронхиальная астма

  • Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
  • Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон
  • Ночные симптомы чаще двух раз в месяц
  • ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного
  • Разброс ПСВ или ОФВ1 20—30%

СТУПЕНЬ 3: Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести

  • Ежедневные симптомы
  • Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна
  • Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю
  • Ежедневное использование ингаляционных β2-агонистов короткого действия
  • ОФВ1 или ПСВ 60—80% от должного
  • Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%

СТУПЕНЬ 4: Тяжелая персистирующая бронхиальная астма

  • Ежедневные симптомы
  • Частые обострения
  • Частые ночные симптомы
  • Ограничение физической активности
  • ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от должного
  • Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%

Тяжесть БА не статичная характеристика и она может меняться на протяжении месяцев и лет.

Как определить тяжесть БА, когда пациент получает регулярную контролирующую терапию:

  • Легкая БА – это астма, которая хорошо контролируется терапией 1-й и 2-й ступеней, (Рис.2) т е только изолированным применением КДБА по потребности, или совместно с низкими дозами ИГКС или антилейкотриеновыми препаратами (АЛП), или кромонами (педиатрическая практика и особые показания).
  • Среднетяжелая БА – это астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 3 (Рис.2), те низкими дозами ИГКС/ДДБА.
  • Тяжелая БА – это астма требующая терапии ступени 4 и 5, (Рис.2) т е высоких доз ИГКС/ДДБА (4 ступень) иили таргетной терапии ( анти-IgE –терпия), иили низкими дозами системных стероидов для того чтобы сохранить контроль (5 ступень), или астма, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию.

Как различить неконтролируемую и тяжелую БА

Необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы прежде, чем будет рассмотрен диагноз тяжелой БА:

  • Плохая техника ингаляции (до 80% больных)
  • Низкая приверженность лечению (до 50% больных)
  • Неправильный диагноз БА
  • Сопутствующие заболевания и состояния
  • Продолжающийся контакт с триггером

По уровню контроля, GINA, 2016 год1:

Эксперты GINA в обновленных рекомендациях 2016 года [4] предлагают оценивать уровень контроля БА у взрослых, подростков и детей 6–11 лет с помощью опросника, содержащего всего 4 вопроса.

А. Симптомы контроля БА

Уровень контроля БА

Хорошо контролируемая

Частично контролируемая

Неконтролируемая

В последние 4 недели больной отмечал:

  1. Симптомы в дневное время чаще, чем 2 раза в неделю?
  2. Хотя бы одно ночное пробуждение из-за симптомов БА?
  3. Потребность в КББА чаще, чем дважды в неделю?
  4. Ограничение активности из-за симптомов БА?

 

Ни один из этих симптомов

1–2 симптома

3–4 симптома

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у детей, подростков и взрослых

Основным принципом лечения БА является ступенчатый подход с увеличением объема терапии при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений и снижении объема терапии при достижении и сохранении стабильного контроля и отсутствии факторов риска.

Предпочтительные препараты для поддерживающей терапии представляют оптимальный вариант терапии для большинства пациентов. Терапия такими препаратами является наиболее эффективной, безопасной, доступной. Данные по эффективности предпочтительных препаратов подтверждены в ходе многочисленных контролируемых клинических исследованиях и применении в реальной клинической практике.

Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности.

Литература:

  1. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2016. Электронный ресурс 09.08.2016г. Available from: http://www.ginasthma.org/
  2. Российское респираторное общество. Проект: Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. Электронный ресурс 10.08.2016 http://spulmo.ru/download/Asthmarec3.pdf

Согласно Федеральным клиническим рекомендациям 2016 года, а также международным рекомендациям GINA 2016 выделяются пять ступеней терапии БА, предусматривающие последовательное увеличение объема терапии от первой ступени до пятой [4,20].

Первая ступень: Предпочтительный вариант терапии — КДБА по потребности без препарата для контроля БА. Альтернативная терапия: низкие дозы ИГКС для пациентов с риском обострений.

Вторая ступень: Предпочтительный вариант терапии — низкие дозы ИГКС. Альтернативный вариант терапии: антагонисты лейкотриеновых рецепторов (менее эффективны, чем ИГКС), низкие дозы теофиллина.

Третья ступень:

Предпочтительный выбор (взрослые): комбинация низких доз ИГКС/ДДБА как поддерживающая терапия плюс КДБА по потребности ИЛИ комбинация низких доз ИГКС/формотерол в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов по потребности (в режиме единого ингалятора)

У пациентов групп риска ИГКС/формотерол в качестве единого ингалятора значительно редуцирует обострения и обеспечивает такой же уровень контроля БА на относительно низких дозах ИГКС, по сравнению с фиксированными дозами ИГКС/ДДБА в качестве поддерживающей терапии+КДБА по потребности или по сравнению с высокими дозами ИГКС+КДБА по потребности. (уровень доказательности А). Альтернативная терапия: средние или высокие дозы ИГКС; низкие дозы ИГКС+ антагонисты лейкотриеновых рецепторов; низкие дозы ИГКС+теофиллин замедленного высвобождения.

На третьей и последующих ступенях терапии в качестве препарата скорой помощи рекомендуется использовать КДБА или низкие дозы ИГКС/формотерола. В качестве последних могут выступать низкие дозы беклометазона дипропионата/формотерола или будесонида/формотерола, применяемые в режиме единого ингалятора.

Четвертая ступень:

Предпочтительный выбор (взрослые/подростки): комбинация низких доз ИГКС/формотерол в качестве единого ингалятора ИЛИ комбинация средних доз ИГКС/ДДБА плюс КДБА по потребности. [уровень доказательности A]

У взрослых и подростков с БА имеющих ≥1 обострения в предшествующий год, комбинация низкие доз ИГКС/формотерол в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов является более эффективной в уменьшении обострений, чем те же самые дозы ИГКС/ДДБА в качестве постоянной поддерживающей терапии фиксированными дозами или более высокие дозы ИГКС.

Альтернативная терапия: раствор тиотропия в ингаляторе; высокие дозы ИГКС+антилейкотриеновый препарат; высокие дозы ИГКС+ теофиллин замедленного высвобождения

Пятая ступень: дополнительная терапия тиотропием, омализумабом, меполизумабом. Альтернатива: низкие дозы оральных ГКС.

Список литературы:

  1. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2016. Электронный ресурс 09.08.2016г. Available from: http://www.ginasthma.org/
  2. Российское респираторное общество. Проект: Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. Электронный ресурс 10.08.2016 http://spulmo.ru/download/Asthmarec3.pdf

Исследование CHAMPION

В ходе обобщенного анализа шести 6-месячных рандомизированных открытых исследований с одинаковым дизайном оценивался контроль бронхиальной астмы и риск обострения у пациентов с БА в возрасте старше 12 лет. Пациенты (N=7855) с наличием симптомов на фоне приема ингаляционных кортикостероидов (иГКС) или стабильные пациенты/пациенты с симптомами на фоне приема иГКС/β2-агонистов длительного действия (ДДБА) получали будесонид/формотерол в качестве поддерживающей терапии и терапии для облегчения симптомов (Симбикорт SMART® 160/4,5 мкг 2 раза в сутки и по-потребности) или любой другой препарат по выбору врача в комбинации с КДБА по мере необходимости).

Данная терапия полностью соответствовала рекомендациям GINA, а также существующим в странах-участницах исследования стандартам лечения БА (Германия, Франция, Бельгия, Скандинавские страны, Канада).

Первая группа пациентов получала Симбикорт в режиме единого ингалятора Симбикорт SMART®(160/4,5 мкг 2 р/сут и по-потребности). На протяжении всего исследования было запрещено менять дозировку и режим назначения препарата.

Пациенты второй группы получали терапию, которую назначал им их лечащий врач (иГКС или иГКС/ДДБА, антилейкотриены, ксантины ± другие препараты в комбинации с КДБА по-потребности). В данной группе были допустимы изменения в назначенной терапии (назначение другого препарата или изменение доз), если врач видел в этом необходимость. Общий контроль БА оценивался путем сравнения частоты обострений и уровней контроля БА с использованием опросника ACQ-5).

Терапия Симбикортом в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов (Симбикорт SMART®) не приводила к значительному снижению времени до первого тяжелого обострения по сравнению с группой традиционных врачебных назначений (p=0,062). Однако у больных в данной группе возникало на 15% меньше обострений (0,20 по сравнению с 0,24/пациента/год; P=0,021), они использовали на 27% меньше иГКС (P< 0,0001).

Вероятность сохранения хорошего контроля (ACQ ≤0,75) в течение 6 месяцев была выше при использовании Симбикорт в режиме SMART®(45% по сравнению с 41%, отношение шансов [ОШ] 1,29; P< 0,01), в то время как риск сохранения неконтролируемого течения снижался (25% по сравнению с 29%, ОШ 0,81; P< 0,01). Терапия Симбикортом в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов (Симбикорт SMART®) улучшает ключевые показатели контроля бронхиальной астмы по сравнению с традиционными врачебными назначениями, согласно Национальным рекомендациям по терапии БА.

Контроль эффективности

Ссылки

Demoly P, Louis R, et al., Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy versus conventional best practice. Respir Med. 2009 Nov;103(11):1623-32. doi: 10.1016/j.rmed.2009.07.018. Epub 2009 Sep 16.

ID 178614; 05/2014

Пациенты (N=7855) с наличием симптомов на фоне приема ингаляционных кортикостероидов (иГКС) или стабильные пациенты/пациенты с симптомами на фоне приема иГКС/β2-агонистов длительного действия (ДДБА) получали будесонид/формотерол в качестве поддерживающей терапии и терапии для облегчения симптомов (Симбикорт SMART® 160/4,5 мкг 2 раза в сутки и по-потребности) или любой другой препарат по выбору врача в комбинации с КДБА по мере необходимости).

Данная терапия полностью соответствовала рекомендациям GINA, а также существующим в странах-участницах исследования стандартам лечения БА (Германия, Франция, Бельгия, Скандинавские страны, Канада).

Первая группа пациентов получала Симбикорт в режиме единого ингалятора Симбикорт SMART®(160/4,5 мкг 2 р/сут и по-потребности). На протяжении всего исследования было запрещено менять дозировку и режим назначения препарата.

Пациенты второй группы получали терапию, которую назначал им их лечащий врач (иГКС или иГКС/ДДБА, антилейкотриены, ксантины ± другие препараты в комбинации с КДБА по-потребности). В данной группе были допустимы изменения в назначенной терапии (назначение другого препарата или изменение доз), если врач видел в этом необходимость. Общий контроль БА оценивался путем сравнения частоты обострений и уровней контроля БА с использованием опросника ACQ-5).

Терапия Симбикортом в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов (Симбикорт SMART®) не приводила к значительному снижению времени до первого тяжелого обострения по сравнению с группой традиционных врачебных назначений (p=0,062). Однако у больных в данной группе возникало на 15% меньше обострений (0,20 по сравнению с 0,24/пациента/год; P=0,021), они использовали на 27% меньше иГКС (P< 0,0001).

Вероятность сохранения хорошего контроля (ACQ ≤0,75) в течение 6 месяцев была выше при использовании Симбикорт в режиме SMART®(45% по сравнению с 41%, отношение шансов [ОШ] 1,29; P< 0,01), в то время как риск сохранения неконтролируемого течения снижался (25% по сравнению с 29%, ОШ 0,81; P< 0,01). Терапия Симбикортом в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов (Симбикорт SMART®) улучшает ключевые показатели контроля бронхиальной астмы по сравнению с традиционными врачебными назначениями, согласно Национальным рекомендациям по терапии БА.

Ссылки

Demoly P, Louis R, et al., Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy versus conventional best practice. Respir Med. 2009 Nov;103(11):1623-32. doi: 10.1016/j.rmed.2009.07.018. Epub 2009 Sep 16.

ID 178614; 05/2014

Терапия обострения ХОБЛ

Ингаляционные бронходилататоры

Назначение ингаляционных бронходилататоров является одним из основных звеньев терапии обострения ХОБЛ. Традиционно больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие b2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропиум). Эффективность b2-агонистов и ипратропиума при обострении ХОБЛ примерно одинакова. Преимуществом b2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость.

Реабилитация и обучение пациентов

Одним из рекомендованных дополнительных методов лечения больных ХОБЛ, начиная со II стадии заболевания, служит легочная реабилитация. Доказана ее эффективность в улучшении переносимости физических нагрузок, повседневной активности, снижении восприятия одышки, выраженности тревоги и депрессии, уменьшении количества и длительности госпитализаций, времени восстановления после выписки из стационара и в целом – повышение качества жизни и выживаемости.

Легочная реабилитация – это комплексная программа мероприятий, основанная на пациент ориентированной терапии и включающая в себя, помимо физических тренировок, образовательные и психо-социальные программы, созданные для улучшения физического и эмоционального состояния больных и обеспечения длительной приверженности пациента к поведению, направленному на сохранение здоровья.

В соответствии с рекомендациями ERS/ATS 2013 года курс реабилитации должен продолжаться в течение 6 – 12 недель (не менее 12 занятий, 2 раза в неделю, длительностью 30 минут и больше) и включать следующие компоненты:

  • физические тренировки;
  • коррекция нутритивного статуса;
  • обучение пациентов;
  • психо-социальная поддержка.

Эта программа может проводиться в амбулаторных условиях или в условиях стационара под наблюдением медицинского персонала, или с самостоятельным выполнением упражнений после обучения со специалистами. Групповое обучение пациентов ХОБЛ менее эффективно, чем индивидуальные занятия. При групповом – количество обострений в год не снижается, однако снижается степень тяжести обострений.

Основным компонентом легочной реабилитации служат физические тренировки, способные увеличивать эффективность длительно действующих бронходилататоров. Особенно важен комплексный подход к их проведению, сочетающий в себе упражнения на силу и выносливость: ходьбу, тренировки мышц верхних и нижних конечностей с помощью эспандеров, гантелей, степ-тренажеров, упражнения на велоэргометре. В ходе проведения этих тренировок в работу вовлекаются и различные группы суставов, развивается мелкая моторика кисти. Физические тренировки могут производится по нескольким основным принципам: продолжительные тренировки, интервальные тренировки, тренировки с сопротивлением. Дополнительно во время проведения физической реабилитации может применяться при необходимости кислородная поддержка в виде низкопоточной оксигенотерапии и НИВЛ. Программа физических тренировок должна быть индивидуальна для каждого пациента и учитывать фазу течения заболевания (возможно раннее начало тренировок после обострения ХОБЛ) и его тяжесть, сопутствующие состояния, функциональные показатели. В начале реабилитации упражнения необходимо проводить под контролем таких показателей, как сатурация крови кислородом, частота дыхания, пульс, артериальное давление, желательно ЭКГ-мониторирование.

Выполнение всех упражнений должно сочетаться с дыхательной гимнастикой, направленной на выработку правильного паттерна дыхания, что приносит дополнительную пользу. Помимо этого, дыхательная гимнастика должна включать тренировку респираторной мускулатуры - использование специальных тренажеров (Thresholdes PEP, IMT), дифференцированно вовлекающих в работу инспираторную и экспираторную дыхательную мускулатуру.

Коррекция нутритивного статуса должна быть направлена на поддержание мышечной силы с помощью достаточного содержания белка и витаминов в пищевом рационе. Обязательна нутритивная коррекция не только в случае кахексии и недостаточного питания, но и ожирения (ИМТ ≥ 30 кг/м2).

Помимо физической реабилитации большое внимание следует уделять мероприятиям, направленным на изменение поведения пациентов с помощью обучения их навыкам самостоятельного распознавания изменений в течении заболевания и методикам их коррекции.

При ограниченных ресурсах здравоохранения комплексная реабилитация может заменяться только физическими тренировками.

Ссылки:

  1. Чучалин А.Г. и соавт. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014 г. [Электронный ресурс], 10.06.2015 г.http://www.pulmonology.ru/.

SYM 1.009.836,011 /30.09/2016