print_label | resize_label

Атеросклероз

К настоящему времени накоплено большое количество данных, свидетельствующих о том, что атеросклероз начинает развиваться в раннем возрасте (рис. 1).

Tuzcu EM, et al. Circulation. 2001;103:2705-2710.

Рисунок 1. Частота встречаемости коронарного атеросклероза

На рисунке приведены результаты исследования 262 донорских сердец. Критерием диагностики атеросклероза считали утолщение интимы ≥0,5 мм. Было установлено, что распространенность атеросклероза прогрессивно увеличивается с возрастом. В возрасте 13-19 лет признаки атеросклероза были выявлены в 17% случаев, а к возрасту 40 лет по крайней мере одно атеросклеротическое поражение имелось более чем у 70% пациентов. Приведенные данные демонстрируют высокую частоту встречаемости коронарного атеросклероза. Он может даже развиться в сравнительно молодом возрасте, требуя агрессивного вмешательства.

При лечении атеросклероза применяются:

Липиды и липопротеины плазмы крови

Липиды и липопротеины плазмы крови

Основными липидами плазмы крови человека являются холестерин (ХС), эфиры ХС, триглицериды (ТГ), фосфолипиды (ФЛ), а также длинноцепочечные жирные кислоты (ЖК) в составе ТГ, ЭХС и ФЛ. Все молекулы липидов входят в состав липопротеиновых частиц. ХС и ФЛ являются структурными компонентами всех клеточных мембран. Неэстерифицированный (свободный) ХС является предшественником желчных кислот, стероидных, в частности, половых гормонов, витамина Д. ФЛ являются основным структурным компонентом всех клеточных мембран и внешнего слоя липопротеиновых частиц. ТГ – гидрофобные эфиры ЖК и глицерина, которые поступают в кровоток либо в составе хиломикронов, либо липопротеинов очень низкой плотности. В процессе липолиза из этих частиц образуются соответственно ремнанты ХМ или ЛПП и свободные ЖК.

Синтез ХС происходит во всех клетках организма, но наиболее интенсивно – в гепатоцитах.ХС синтезируется из ацетилКоэнзимаА (КоА), реакция катализируется ферментом β-гидрокси-β-метилглютарилКоА-(ГМГ-КоА)-редуктазой, который является ключевым на этапе превращения ГМГ-КоА в мевалоновую кислоту (рис. 2). В мембранах клеток ХС влияет на их биофизическое состояние, в частности, обеспечивая жесткость и проницаемость мембраны.
В цитоплазме клеток ХС находится в виде эфиров ХС, которые образуют липидные вакуоли. Процесс этерификации ХС происходит при участии фермента ацил-холестерин ацилтрансферазы (АХАТ). Эфиры ХС являются формой запаса внутриклеточного ХС, который при необходимости высвобождается из эфиров и входит в состав клеточных мембран. В отличие от внутриклеточной реакции этерификации, этерификация ХС в плазме крови происходит при участии фермента: лецитин-холестерин-ацилтрансферазы (ЛХАТ).

Рисунок 2. Схема синтеза холестерина

До недавнего времени нормальное содержание общего ХС плазмы крови составляло 4,0–6,5 ммоль/л, однако в настоящее время уровень общего холестерина (ОХС) ≥ 5 ммоль/л считается повышенным. После однократного приема жирной пищи уровень ХС в крови не повышается, однако если пищу с высоким содержанием насыщенных жиров употреблять регулярно и длительно, то это, несомненно, приведет к повышению концентрации ОХС в крови.

Триглицериды (ТГ)

ТГ представляют собой сложные эфиры трехатомного спирта глицерина с тремя высшими ЖК. ТГ накапливаются в жировой ткани и являются резервным источником энергии, которая расходуется в случае длительной физической нагрузки или при недостаточном питании (голодании).
В плазме крови ТГ находятся в составе наиболее крупных липопротеиновых частиц – хиломикроны (ХМ) и липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП). Липолиз хиломикронов и ЛПОНП осуществляется при участии фермента периферической липопротеинлипазы (ЛПЛ), молекулы которой связаны с эндотелием капилляров. В результате распада ТГ, находящихся в ядре ХМ и ЛПОНП, образуются более мелкие и плотные частицы, которые называются ремнантами ХМ и липопротеинами промежуточной плотности (ЛППП). С участием другого фермента – печеночной липазы – происходит частичный липолиз триглицеридного ядра ЛППП, в результате чего образуются липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и свободные жирные кислоты. В норме уровень ТГ в сыворотке крови, взятой натощак, колеблется от 0,5 до 2,0 ммоль/л у мужчин и до 1,5 ммоль/л у женщин; уровень ТГ ≥ 1,7 ммоль/л считается фактором риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний. Уровень ТГ в крови резко возрастает в первые часы после приема пищи, особенно жирной. Такое состояние обозначают как постпрандиальная липемия.

Липопротеины

Липиды транспортируются в крови в составе сложных надмолекулярных комплексов – липопротеинов. Липопротеины представляют собой водорастворимые липидно-белковые глобулярные структуры, в состав которых входят молекулы апобелков, свободного ХС, эфиров ХС, ТГ и фосфолипидов. Полярные части молекул апобелков, фосфолипидов и свободного ХС образуют внешний, гидрофильный, слой липопротеиновых частиц, в то время как эфиры ХС и ТГ составляют их гидрофобное ядро. Основными липопротеинами, в зависимости от их плотности, размеров и состава входящих в них липидов и апобелков, являются: ХМ, ЛПОНП, ЛППП, ЛПНП, липопротеины высокой плотности (ЛПВП) (рис. 3).

Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7

Рисунок 3. Структура липопротеинов

Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП)

ЛПОНП синтезируются в печени. ЛПОНП в основном состоят из эндогенных ТГ и в меньшей степени из эфиров ХС, поэтому их повышенное содержание в плазме крови проявляется гипертриглицеридемией (ГТГ). ГТГ часто выявляется у больных с инсулинонезависимым сахарным диабетом (СД), гипотиреозом, ожирением. ГТГ в сочетании с низким уровнем липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) является фактором риска развития атеросклероза. ЛПОНП подвергаются липолизу в плазме и превращаются в ЛППП.

Липопротеины промежуточной плотности (ЛППП)

ЛППП содержат в своем составе больше эфиров ХС, нежели ЛПОНП. Повышенная концентрация в крови ЛППП проявляется гиперхолестеринемией (ГХС) и ГТГ. Довольно редко в клинической практике встречается изолированное повышение ЛППП, которое обусловлено наследственным дефектом печеночной ЛПЛ и сопровождается прогрессирующим атеросклерозом. В норме одна часть ЛППП захватывается рецепторами печени, другая часть гидролизуется и превращается в ЛПНП.

Липопротеины низкой плотности (ЛПНП)

Они состоят в основном из эфиров ХС. Повышенное содержание в плазме ЛПНП отчетливо связано с развитием атеросклероза в коронарных артериях. Однако для того, чтобы ЛПНП стали атерогенными, они должны подвергнуться модификации. Причиной модификации чаще всего является процесс перекисного окисления ЛПНП. Окисленные ЛПНП изменяют свои свойства в двух направлениях: во-первых, нарушается их взаимодействие с рецепторами печени, во-вторых, они становятся активными хемоаттрактантами (раздражителями) для моноцитов. Активированные моноциты крови проникают в субэндотелиальное пространство сосуда, превращаясь в макрофаги, которые фагоцитируют модифицированные ЛПНП и превращаются в пенистые клетки, то есть клетки, переполненные эфирами ХС. Активированные макрофаги и пенистые клетки высвобождают биологически активные вещества – факторы роста, провоспалительные цитокины, молекулы адгезии. В результате усиливаются процессы проницаемости эндотелия, что ведет к росту атеросклеротической бляшки и в итоге к сужению просвета сосуда и разрыву покрышки бляшки с образованием тромба.
Именно ХС ЛПНП, учитывая его важную роль в формировании атеросклеротической бляшки, является главной мишенью гиполипидемической терапии.

Липопротеины высокой плотности (ЛПВП)

ЛПВП являются антиатерогенными липопротеиновыми частицами, которые осуществляют обратный транспорт ХС из сосудистой стенки и макрофагов в печень, откуда он выводится из организма в составе желчных кислот. Выделяют два подкласса ЛПВП: ЛПВП-2 и ЛПВП-3. ЛПВП-3 имеют дисковидную форму, и именно они обеспечивают выведение ХС из периферических клеток и макрофагов, превращаясь в ЛПВП-2, сферические частицы, богатые эфирами ХС и фосфолипидами. Апобелки апо А-I и апо А-II являются основными белками ЛПВП, посредством которых ЛПВП связываются с рецепторами печени.
Между уровнем ХС ЛПВП в плазме и развитием атеросклероза имеется обратная зависимость: чем ниже содержание ХС ЛПВП, тем выше вероятность развития атеросклероза.

 

Основным осложнением атеросклероза коронарных артерий является ИБС, которая клинически проявляется стенокардией, ИМ и кардиосклерозом, ведущим к прогрессирующей сердечной недостаточности. Поражение магистральных артерий головного мозга проявляется симптомами его хронической ишемии с последующим развитием атеросклеротической энцефалопатии и инсульта. Атеросклероз артерий нижних конечностей сопровождается клинической картиной перемежающейся хромоты. При отсутствии соответствующего лечения заболевание прогрессирует и может закончиться развитием гангрены нижних конечностей.

К настоящему времени сложилось четкое представление об атеросклерозе как мультифакторном заболевании, в основе которого лежат сложные нарушения в биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических процессах. Сегодня доминируют две гипотезы возникновения и развития атеросклероза: гипотеза «Ответ на повреждение» и липидно-инфильтрационная гипотеза (гипотеза Н.Н.Аничкова, 1913 г.).

Гипотеза «ответ на повреждение», сформулированная американским исследователем Россом (Ross), определяет нарушение целостности эндотелия в качестве основного инициирующего фактора атеросклеротического процесса. Факторы, вызывающие повреждение эндотелия, весьма многообразны, но наиболее распространены окись углерода, поступающая в кровь при активном и пассивном курении, повышение артериального давления вследствие либо заболевания, либо эмоциональных или значительных физических напряжений, дислипидемия, особенно ГХС, обусловленная либо семейной предрасположенностью, либо вредными привычками, в первую очередь диетическими погрешностями. В качестве повреждающих агентов могут также выступать бактерии и различные вирусы.
Каков бы ни был агент, вызвавший повреждение эндотелия, на его месте происходит адгезия моноцитов и тромбоцитов, сопровождающаяся миграцией моноцитов в интиму.
Прогрессирующее утолщение интимы ведет к развитию гипоксии внутри бляшки и в близлежащих участках сосуда.
В результате ослабления мышечно-эластического слоя сосуда в коронарных артериях происходит их ремоделирование с дилатацией, причем внутренний диаметр просвета сосуда какое-то время сохраняется нормальным, до тех пор, пока прогрессирующий рост бляшки не превысит компенсаторные возможности медиального слоя артерии и не приведет к прогрессирующему сужению ее просвета. Именно на этом этапе бляшки приобретают характер нестабильных и играют основную роль в развитии осложнений атеросклероза.

Липидная теория атеросклероза была выдвинута русским ученым, патоморфологом Н.Н. Аничковым, который еще в 1913 г. в экспериментах на кроликах показал, что добавление ХС к обычному корму этих животных вызывает изменения в аорте, сходные с теми, которые наблюдаются у человека при атеросклерозе. В дальнейшем это научное направление получило развитие в работах ученых США, Англии, Германии, Японии и ряда других стран. Сторонники гипотезы Аничкова считают, что пусковым моментом в развитии атеросклероза является инфильтрация интимы и субэндотелия липидами и липопротеинами. По мере накопления липидов в сердцевине бляшки происходит увеличение ее размеров, в результате чего фиброзная покрышка бляшки под действием специфических энзимов истончается и при определенных условиях (повышение артериального давления, значительная физическая нагрузка) разрывается. Разрыв сопровождается активацией каскада коагуляции крови, агрегации тромбоцитов с образованием тромба, блокирующего просвет сосуда. Клинически этот процесс проявляется (в зависимости от локализации) нестабильной стенокардией, ИМ, инсультом.

Формирование атеросклеротической бляшки

  • Липидное (жировое) пятно. Для того, что бы жиры могли отложиться в стенке артерии, необходимы определенные условия: микроповреждение стенки артерии, замедление тока крови в этом месте. Чаще это происходит в местах разветвления сосуда. Сосудистая оболочка отекает, разрыхляется. Длительность этой стадии различна. Ферменты сосудистой стенки растворяют липиды и защищают ее целостность. Такие липидные пятна видны только под микроскопом и их находят даже у детей первого года жизни. При истощении защитных механизмов в этих местах появляются сложные соединения состоящие из белков и жиров, холестерина, происходит целый комплекс взаимодействия жиров с клетками сосудистой оболочки, клетками крови и в результате происходит отложение жиров в стенке сосуда.
  • Липосклероз. Затем в участках отложения жира разрастается молодая соединительная ткань, происходит липосклероз. Постепенно формируется атеросклеротическая бляшка, состоящая из жиров, волокон соединительной ткани. Такие атеросклеротические бляшки жидкие и их еще можно растворить. Однако именно они являются и опасными. Их рыхлая крышка часто разрывается и изъязвляется. Фрагменты ее могут отрываться и приводить к закупорке просвета артерий. Сосудистая стенка под атеросклеротической бляшкой теряет эластичность. В ней могут происходить кровоизлияния, трещины, что вызывает образование кровяных сгустков – тромбов. Это в свою очередь тоже является источником опасности.
  • Атерокальциноз. Далее с течением времени бляшка уплотняется, происходит отложение в нее солей кальция. Происходит завершающая стадия образования атеросклеротической бляшки атерокальциноз. Такая бляшка может быть стабильной или медленно расти вызывая постепенное ухудшение кровоснабжения (рис. 4, 5).

 

Рисунок 4. Стабильные и нестабильные бляшки

Рисунок 5. Развитие атеросклероза

Таблица 1. Оптимальные значения липидных параметров плазмы для здоровых людей

Липидные параметры ммоль/л
Общий ХС < 5,5
ХС ЛНП < 3,5
ХС ЛВП >1,0 (муж), > 1,2 (жен)
ТГ ≤ 1,7

В настоящее время в качестве стандартной номенклатуры ГЛП используется классификация Фредриксона (Fredrickson D.S.) 1965 г., утвержденная ВОЗ в качестве международной в 1970 г. Она выделяет 6 типов ГЛП. В повседневной практике врач чаще имеет дело с ГЛП II а, IIb и IV типов. ГЛП I, III и V типов встречаются редко. Для того чтобы охарактеризовать тип ГЛП, необходимо определить в крови концентрацию ОХС, ТГ, ХС ЛПВП и ХС ЛПНП. Для идентификации ГТГ I, III, V типов следует провести электрофорез липопротеидов, либо ультрацентрифугирование. Недостатком классификации ВОЗ является то, что в ней не учитывается значение уровня ХС ЛПВП (табл. 2).

Таблица 2. Классификация гиперлипидемий по Фредриксону

Тип ГЛП Повышенный уровень ЛП ХС ТГ Атерогенность Частота встречаемости
I ХМ N или ↑↑ Не доказана <1% (педиатрия)
IIa ЛПНП ↑↑ N Высокая 10%
IIb ЛПНП и ЛПОНП ↑↑ ↑↑ Высокая 40%
III ЛППП ↑↑ ↑↑ Высокая <1%
IV ЛПОНП N(↑) ↑↑ Умеренная 45%
V ЛПОНП и ХМ ↑↑ ↑↑↑ Низкая 5% (педиатрия)

Примечания: ↑ - повышение уровня, ХМ – хиломикроны, ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности, ЛПНП – липопротеины низкой плотности, ЛППП – липопротеины промежуточной плотности.

В практике у больных без клинических проявлений ССЗ бывают различные уровни ОХС и ХС ЛПНП, классификация которых представлена в табл. 3.

Таблица 3. Значения липидных параметров плазмы больных без клинических проявлений ССЗ

Уровень ХС ОХС ХС-ЛПНП*
Оптим л ный <5,0 ммол /л <3,0 ммол /л
Умеренно-повышенный >5,0 ммол /л >3,0-3,9 ммол /л
Высокий >6,0 ммол /л >4,0 ммол /л

*Концентрация ХС ЛПНП рассчитывается по формуле Фридвальда (Friedwald W) 1972 при условии, что концентрация ТГ в крови не превышает 4,5 ммоль/л (400 мг/дл). ХС ЛПНП, ммоль/л = ОХС - ХС ЛПВП - (ТГ: 2,2). ХС ЛПНП, мг/дл =ОХС - ХС ЛПВП - (ТГ: 5,0)

К липидным ФР развития атеросклероза относятся следующие:

  • ГХС (ОХ >5 ммоль/л)
  • Высокий уровень ХС ЛПНП (ХС ЛНП >3,0ммоль/л)
  • Низкий уровень ХС ЛПВП (ХС ЛВП <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин)
  • ГТГ (ТГ в плазме крови >1,7 ммоль/л)

Отношение ОХС/ХС ЛПВП >5 следует расценивать как ДЛП. Этот показатель дает представление о соотношении про-и антиатерогенных ЛΠ в плазме крови и в отечественной литературе определяется как индекс атерогенности.

Нарушения липидного обмена необходимо рассматривать в комплексе с другими ФР развития ССЗ, которые делят на модифицируемые (артериальная гипертензия, курение, ожирение и др.) и немодифицируемые (пол, возраст, наследственность) (табл. 4).

Таблица 4. Факторы риска развития атеросклероза

Фактор Описание
Возраст Мужчины > 40 лет, Женщины > 50 лет или с ранней менопаузой
Курение Вне зависимости от количества
Артериальная гипертензия АД≥140/90 мм рт. ст. или постоянный прием антигипертензивных препаратов
Сахарный диабет 2 типа Глюкоза натощак > 6,0ммоль/л
Раннее начало ИБС у ближайших родственников (отягощенная наследственность) Инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия у мужчин в возрасте < 55 лет, у женщин < 65 лет
Семейная гиперлипидемия по данным анамнеза Iа, IIb и III типы ДЛП
Абдоминальное ожирение Объем талии: у мужчин > 94 см, у женщин > 80 см, или индекс массы тела ≥ 30 кг/м2
Хроническое заболевание почек* ХПН со снижением СКФ < 60 мл/мин. или гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит, структурные патологии почек**

 

  1. Причины внутри сосуда:
    • атеросклеротическое сужения просвета венечных артерий;
    • тромбоз и тромбоэмболия венечных артерий;
    • спазм венечных артерий.
  2. Причины вне сосуда:
    • тахикардия;
    • гипертрофия миокарда;
    • артериальная гипертензия.

Рис. 1. Ультразвуковая диагностика выявила сужение венечной артерии. Зона бляшки отмечена зеленым цветом

Понятие ИБС является групповым. Оно объединяет как острые, так и хронические состояния, в том числе рассматриваемые как самостоятельные нозологические формы, в основе которых лежит ишемия и вызванные ею изменения миокарда (некроз, дистрофия, склероз); но лишь в тех случаях, когда ишемия обусловлена сужением просвета венечных артерий, связанным с атеросклерозом, либо причина несоответствия коронарного кровотока метаболическим потребностям миокарда не известна.

Формирование атеросклеротической бляшки происходит в несколько этапов. Сначала просвет сосуда существенно не изменяется. По мере накопления липидов в бляшке возникают разрывы её фиброзного покрова, что сопровождается отложением тромбоцитарных агрегатов, способствующих локальному отложению фибрина. Зона расположения пристеночного тромба покрывается вновь образованным эндотелием и выступает в просвет сосуда, суживая его. Наряду с липидофиброзными бляшками, образуются почти исключительно фиброзные стенозирующие бляшки, подвергающиеся кальцинозу.

По мере развития и увеличения каждой бляшки, возрастания числа бляшек повышается и степень стенозирования просвета венечных артерий, во многом (хотя и необязательно) определяющая тяжесть клинических проявлений и течение ИБС. Сужение просвета артерии до 50% часто протекает бессимптомно. Обычно чёткие клинических проявления заболевания возникают при сужении просвета до 70% и более. Чем проксимальнее расположен стеноз, тем большая масса миокарда подвергается ишемии в соответствии с зоной кровоснабжения. Наиболее тяжёлые проявления ишемии миокарда наблюдаются при стенозе основного ствола или устья левой венечной артерии.

В происхождении ишемии миокарда часто могут играть роль резкое повышение его потребности в кислороде, коронарный ангиоспазм или тромбоз. Предпосылки к тромбозу в связи с повреждением эндотелия сосуда могут возникнуть уже на ранних стадиях развития атеросклеротической бляшки, тем более что в патогенезе ИБС, и особенно её обострении, существенную роль играют процессы нарушения гемостаза, прежде всего активация тромбоцитов, причины которой установлены не полностью. Тромбоцитарные микротромбозы и микроэмболии могут усугубить нарушения кровотока в стенозированном сосуде.

Значительное атеросклеротическое поражение артерий не всегда препятствует их спазму. Изучение серийных поперечных срезов пораженных венечных артерий показало, что лишь в 20% случаев атеросклеротическая бляшка вызывает концентрическое сужение артерии, препятствующее функциональным изменениям её просвета. В 80% случаев выявляется эксцентрическое расположение бляшки, при котором сохраняется способность сосуда и к расширению, и к спазму.

Очень высокий риск:

  • Больные с ИБС и/или симптомным атеросклерозом периферических артерий, ишемическим инсультом, подтвержденными диагностическими методами (коронарная ангиография, радионуклидные методы исследования, стресс-ЭхоКГ, дуплексное сканирование артерий)
  • Больные сахарным диабетом (СД) и поражением органов-мишеней (микроальбуминурия)
  • Больные с ХПН и явлениями почечной недостаточности тяжелой степени тяжести (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2)
  • 10-летний риск по шкале SCORE ≥10%

Высокий риск:

  • Хотя бы один выраженный ФР, например, уровень ОХС >8,0 ммоль/л (семейная гиперхолестеринемия), либо тяжелая АГ (АД 180/110 и выше)
  • Большинство остальных людей с сахарным диабетом (некоторые молодые пациенты с СД 1 типа могут быть низкого или умеренного риска)
  • Больные с ХПН и явлениями почечной недостаточности средней степени тяжести (СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2)
  • 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE ≥5% и <10%

Умеренный риск:

  • 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE ≥1% и <5%

Низкий риск:

  • 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE <1%

Оценка индивидуального риска смерти от ССЗ. Таблица SCORE

Индивидуальный, абсолютный риск смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет, оценивается с помощью таблицы SCORE (Systemic Coronary Risk Evaluation) (табл. 5).

Эта таблица разработана на основании результатов 12 эпидемиологических исследований, проведенных в Европе, в т.ч. России с участием 205178 человек. По таблице SCORE оценка риска производится в зависимости от пола, возраста, статуса курения, САД и концентрации ОХС. Эти показатели проецируются на таблицу, и результат выражается в процентах.

Риск считаетсяочень высоким, если он >10%; высоким, если находится в пределах 5-9%; умеренным — при значении 1-4%; низким, если он <1%. Естественно, что лица с очень высоким, высоким и умеренным риском по таблице SCORE нуждаются в проведении активных профилактических и лечебных мероприятий. Необходимо подчеркнуть, что таблица предназначена для оценки риска у лиц без клинических проявлений ИБС и других ССЗ.

Таблица 5. Оценка 10-летнего фатального риска по шкале SCORE

<1% - низкий риск, 1-4% - умеренный риск, 5-9% - высокий риск, >10% - очень высокий риск

Целевые уровни липидов

Разграничение пациентов по категории риска — необходимый элемент для определения тактики липидкоррегирующей терапии и целевых значений липидов и липопротеидов. Целевые уровни ХС ЛПНП, которые рекомендуется достичь при лечении, а также уровни ХС ЛПНП, при которых нужно начинать медикаментозную терапию представлены в табл. 6 и 7.

Таблица 6. Европейские рекомендации по контролю липидов 2016 г.

Рекомендация Класс Уровень
ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ РИСК - ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л ИЛИ снижение по крайней мере на 50%, если исходно 1,8-3,5 ммоль/л I В
ВЫСОКИЙ РИСК - ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л ИЛИ снижение по крайней мере на 50%, если исходно 2,6-5,1 ммоль/л I B
Остальные больные на гиполипидемической терапии - ХС ЛПНП <3,0 ммоль/л IIa C

Таблица 7. Оптимальные значения липидных параметров (ммоль/л) в зависимости от категории риска

Параметры В популяции
(низкий риск)
Умеренный риск Высокий
риск
Очень высокий
риск
ОХС ≤5,5 ≤5,0 ≤4,5 ≤4,0
ХС ЛПНП* ≤3,5 ≤3,0 ≤2,6 ≤1,8
ХС ЛПВП** М >1,0
Ж >1,2
М >1,0
Ж >1,2
М >1,0
Ж >1,2
М >1,0
Ж >1,2
ТГ ≤1,7 ≤1,7 ≤1,7 ≤1,7

Использованная литература:

1.Все о холестерине: национальный доклад; под ред. академика РАМН Л.А. Бокерия, академика РАМН Р.Г. Оганова. – М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010.– 180 с.

2.Национальные клинические рекомендации. Сборник/Под ред. Р.Г. Оганова. 4-е издание.-М.:Изд-во «Силицея-полиграф», 2011.- 331(568) с.

3.Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации, V пересмотр, "Атеросклероз и дислипидемии" 2012; 9: 5-51.

4.Piepoli M et al.2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2016 Aug 1;37(29):2315-81.

Антиагреганты (A)

Антиагреганты препятствуют агрегации тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию к эндотелию сосудов. Антиагреганты облегчают деформирование эритроцитов при прохождении через капилляры, улучшают текучесть крови.

  • Аспирин — принимается 1 раз в сутки в дозе 100 мг, при подозрении на развитие инфаркта миокарда разовая доза может достигать 500 мг.
  • Клопидогрел — принимается 1 раз в сутки по 1 таблетке 75 мг. Обязателен приём в течение 9 месяцев после выполнения эндоваскулярных вмешательств и АКШ.

β-адреноблокаторы (B)

За счёт действия на β-аренорецепторы адреноблокаторы снижают частоту сердечных сокращений и, как следствие, потребление миокардом кислорода. Независимые рандомизированые исследования подтверждают увеличение продолжительности жизни при приѐме β-адреноблокаторов и снижение частоты сердечно-сосудистых событий, в том числе и повторных. В настоящее время нецелесообразно использовать препарат атенолол, так как по данным рандомизированных исследований он не улучшает прогноз. β-адреноблокаторы противопоказаны при сопутствующей лёгочной патологии, бронхиальной астме, ХОБЛ. Ниже приведены наиболее популярные βадреноблокаторы с доказанными свойствами улучшения прогноза при ИБС.

  • Метопролол (Беталок Зок, Беталок, Эгилок, Метокард, Вазокардин);
  • бисопролол (Конкор, Коронал, Бисогамма, Бипрол);
  • карведилол (Дилатренд, Таллитон, Кориол).

Статины и Фибраты (C)

Холестеринснижающие препараты применяются с целью снижения скорости развития существующих атеросклеротических бляшек и профилактики возникновения новых. Доказано положительное влияние на продолжительность жизни, также эти препараты уменьшают частоту и тяжесть сердечно-сосудистых событий. Целевой уровень холестерина у больных с ИБС должен быть ниже, чем у лиц без ИБС, и равняется 4,5 ммоль/л. Целевой уровень ЛПНП у больных ИБС — 2,5 ммоль/л.

  • ловастатин;
  • симвастатин (-6,1% размера бляшки, за 1 год терапии дозой 40мг);
  • аторвастатин (-12,1% размера бляшки, за 0,5 год терапии дозой 20мг)(результаты исследования ESTABLISH);
  • розувастатин (-6,3% размера бляшки, за 2 год терапии дозой 40мг) результаты исследования ASTEROID).

Фибраты. Относятся к классу препаратов, повышающих антиатерогенную фракцию липопротеидов - ЛПВП, при снижении которой возрастает смертность от ИБС.

Применяются для лечения дислипидемии IIa, IIb, III, IV, V. Отличаются от статинов тем, что, в основном, снижают триглицериды и могут повышать фракцию ЛПВП. Статины преимущественно снижают ЛПНП и не оказывют значимого влияния на ЛПОНП и ЛПВП. Поэтому для максимально эффективного лечения макрососудистых осложнений требуется комбинация статинов и фибратов.

  • фенофибрат

Нитраты

Препараты этой группы представляют собой производные глицерина, триглицеридов, диглицеридов и моноглицеридов.[1] Механизм действия заключается во влиянии нитрогруппы (NO) на сократительную активность гладких мышц сосудов. Нитраты преимущественно действуют на венозную стенку, уменьшая преднагрузку на миокард (путём расширения сосудов венозного русла и депонирования крови). Побочным эффектом нитратов является снижение артериального давления и головные боли. Нитраты не рекомендуется использовать при артериальном давлении ниже 100/60 мм рт. ст. Кроме того в настоящее время достоверно известно, что приѐм нитратов не улучшает прогноз пациентов с ИБС, то есть не ведет к увеличению выживаемости, и в настоящее время используются как препарат для купирования симптомов стенокардии. Внутривенное капельное введение нитроглицерина, позволяет эффективно бороться с явлениями стенокардии, преимущественно на фоне высоких цифр артериального давления.

Нитраты существуют как в инъекционной, так и в таблетированной формах.

  • нитроглицерин;
  • изосорбида мононитрат.

Антикоагулянты

Антикоагулянты тормозят появление нитей фибрина, они препятствуют образованию тромбов, способствуют прекращению роста уже возникших тромбов, усиливают воздействие на тромбы эндогенных ферментов, разрушающих фибрин.

  • Гепарин (механизм действия обусловлен его способностью специфически связываться с антитромбином III, что резко повышает ингибирующее действие последнего по отношению к тромбину. В результате кровь сворачивается медленнее).

Гепарин вводится под кожу живота или с помощью инфузомата внутривенно. Инфаркт миокарда является показанием к назначению гепаринопрофилактики тромбов, гепарин назначается в дозе 12500 МЕ, вводится под кожу живота ежедневно в течение 5-7 дней. В условиях ОРИТ гепарин вводится больному с помощью инфузомата. Инструментальным критерием назначения гепарина является наличие депрессии сегмента S-T на ЭКГ, что свидетельствует об остром процессе. Данный признак важен в плане дифференциальной диагностики, например, в тех случаях, когда у больного имеются ЭКГ признаки произошедших у него ранее инфарктов.

Диуретики

Мочегонные средства призваны уменьшить нагрузку на миокард путём уменьшения объёма циркулирующей крови за счёт ускоренного выведения жидкости из организма.

Петлевые
Петлевые диуретики снижают реабсорбцию Na+, K+, Cl- в толстой восходящей части петли Генле, тем самым уменьшая реабсорбцию (обратное всасывание) воды. Обладают достаточно выраженным быстрым действием, как правило, применяются как препараты экстренной помощи (для осуществления форсированного диуреза).

Наиболее распространённым препаратом в данной группе является фуросемид (лазикс). Существует в инъекционной и таблетированной формах.

Тиазидные
Тиазидные мочегонные относятся к Са2+ сберегающим диуретикам. Уменьшая реабсорбцию Na+ и Cl- в толстом сегменте восходящей части петли Генле и начальном отделе дистального канальца нефрона, тиазидные препараты уменьшают реабсорбцию мочи. При систематическом приѐме препаратов этой группы снижается риск сердечнососудистых осложнений при наличии сопутствующей гипертонической болезни.[2]

  • гипотиазид;
  • индапамид.

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

Действуя на ангиотензин-превращающий фермент (АПФ), эта группа препаратов блокирует образование ангиотензина II из ангиотензина I, таким образом препятствуя реализации эффектов ангиотензина II, то есть, нивелируя спазм сосудов. Таким образом, обеспечивается поддержание целевых цифр артериального давления. Препараты этой группы обладают нефро- и кардиопротективным эффектом.

  • Эналаприл;
  • лизиноприл;
  • каптоприл.

Антиаритмические препараты

  • Амиодарон относится к III группе антиаритмических препаратов, обладает комплексным антиаритмическим действием. Данный препарат воздействует на Na+ и K+ каналы кардиомиоцитов, а также блокирует α- и β-адренорецепторы. Таким образом, амиодарон обладает антиангинальным и антиаритмическим действием. По данным рандомизированных клинических исследований препарат повышает продолжительность жизни больных, регулярно его принимающих. При приёме таблетированных форм амиодарона клинический эффект наблюдается приблизительно через 2-3 дня. Максимальный эффект достигается через 8-12 недель. Это связанно с длительным периодом полувыведения препарата (2-3 мес). В связи с этим данный препарат применяется при профилактике аритмий и не является средством экстренной помощи.

С учётом этих свойств препарата рекомендуется следующая схема его применения. В период насыщения (первые 7-15 дней) амиодарон назначается в суточной дозе 10 мг/кг веса больного в 2-3 приёма. С наступлением стойкого противоаритмического эффекта, подтверждённого результатами суточного ЭКГ- мониторирования, дозу постепенно уменьшают на 200 мг каждые 5 суток до достижения поддерживающей дозы в 200 мг в сутки.[3]

Другие группы препаратов

  • Этилметилгидроксипиридин

Метаболический цитопротектор, антиоксидант-антигипоксант, обладающий комплексным воздействием на ключевые звенья патогенеза сердечно-сосудистых заболевания: антиатеросклеротическим, противоишемическим, мембранопротективным. Теоретически этилметилгидроксипиридина сукцинат обладает значительным положительным эффектом, но в настоящее время, данных о его клинической эффективности, основанных на независимых рандомизированых плацебоконтролируемых исследованиях, нет.

  • мексикор;
  • триметазидин.

Использование антибиотиков при ИБС

Имеются результаты клинических наблюдений[4] сравнительной эффективности двух различных курсов антибиотиков и плацебо у больных, поступавших в стационар либо с острым инфарктом миокарда, либо с нестабильной стенокардией. Исследования показали эффективность ряда антибиотиков при лечении ИБС. Эффективность данного типа терапии патогенетически не обоснована, и данная методика не входит в стандарты лечения ИБС.

Эндоваскулярная коронароангиопластика

Развивается применение эндоваскулярных (чрезпросветных, транслюминальных) вмешательств (коронароангиопластики) при различных формах ИБС. К таким вмешательствам относятся баллонная ангиопластика и стентирование под контролем коронарной ангиографии. При этом инструменты вводятся через одну из крупных артерий (в большинстве случаев используется бедренная артерия), а процедуру выполняют под контролем рентгеноскопии. Во многих случаях такие вмешательства помогают предотвратить развитие или прогрессирование инфаркта миокарда и избежать открытого оперативного вмешательства.

Этим направлением лечения ИБС занимается отдельная область кардиологии — интервенционная кардиология.

Хирургическое лечение

При определённых параметрах ишемической болезни сердца возникают показания к коронарному шунтированию — операции, при которой кровоснабжение миокарда улучшают путём соединения коронарных сосудов ниже места их поражения со внешними сосудами. Наиболее известно аортокоронарное шунтирование (АКШ), при котором аорту соединяют с сегментами коронарных артерий. Для этого в качестве шунтов часто используют аутотрансплантаты (обычно большую подкожную вену).

Также возможно применение баллонной дилатации сосудов. При данной операции манипулятор вводится в коронарные сосуды через пункцию артерии (обычно бедренной или лучевой), и посредством баллона заполняемого контрастным веществом производится расширение просвета сосуда, операция представляет собой, по сути, бужирование коронарных сосудов. В настоящее время «чистая» баллонная ангиопластика без последующей имплантации стента практически не используется, ввиду низкой эффективности в отдаленном периоде.

Использованная литература:

  1. Европейские рекомендации по профилактике ССЗ в клинической практике. — интернет сайт www.mif-ua.com, — 2003.
  2. Епифанова В. А. Лечебная физическая культура: Справочник // — М.: Медицина, 1987. — 528 с.
  3. Зациорский В. М., Арунин А. с., Селуянов В. Н. Биомеханика двигательного аппарата человека. — М., 1981. — 144 с.
  4. Иньков А. Н. ИБС. — Ростов н/д: Феникс, 2000. — 96 с.

 

Пациенты (N=7855) с наличием симптомов на фоне приема ингаляционных кортикостероидов (иГКС) или стабильные пациенты/пациенты с симптомами на фоне приема иГКС/β2-агонистов длительного действия (ДДБА) получали будесонид/формотерол в качестве поддерживающей терапии и терапии для облегчения симптомов (Симбикорт SMART® 160/4,5 мкг 2 раза в сутки и по-потребности) или любой другой препарат по выбору врача в комбинации с КДБА по мере необходимости).

Данная терапия полностью соответствовала рекомендациям GINA, а также существующим в странах-участницах исследования стандартам лечения БА (Германия, Франция, Бельгия, Скандинавские страны, Канада).

Первая группа пациентов получала Симбикорт в режиме единого ингалятора Симбикорт SMART®(160/4,5 мкг 2 р/сут и по-потребности). На протяжении всего исследования было запрещено менять дозировку и режим назначения препарата.

Пациенты второй группы получали терапию, которую назначал им их лечащий врач (иГКС или иГКС/ДДБА, антилейкотриены, ксантины ± другие препараты в комбинации с КДБА по-потребности). В данной группе были допустимы изменения в назначенной терапии (назначение другого препарата или изменение доз), если врач видел в этом необходимость. Общий контроль БА оценивался путем сравнения частоты обострений и уровней контроля БА с использованием опросника ACQ-5).

Терапия Симбикортом в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов (Симбикорт SMART®) не приводила к значительному снижению времени до первого тяжелого обострения по сравнению с группой традиционных врачебных назначений (p=0,062). Однако у больных в данной группе возникало на 15% меньше обострений (0,20 по сравнению с 0,24/пациента/год; P=0,021), они использовали на 27% меньше иГКС (P< 0,0001).

Вероятность сохранения хорошего контроля (ACQ ≤0,75) в течение 6 месяцев была выше при использовании Симбикорт в режиме SMART®(45% по сравнению с 41%, отношение шансов [ОШ] 1,29; P< 0,01), в то время как риск сохранения неконтролируемого течения снижался (25% по сравнению с 29%, ОШ 0,81; P< 0,01). Терапия Симбикортом в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов (Симбикорт SMART®) улучшает ключевые показатели контроля бронхиальной астмы по сравнению с традиционными врачебными назначениями, согласно Национальным рекомендациям по терапии БА.

Ссылки

Demoly P, Louis R, et al., Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy versus conventional best practice. Respir Med. 2009 Nov;103(11):1623-32. doi: 10.1016/j.rmed.2009.07.018. Epub 2009 Sep 16.

ID 178614; 05/2014

Терапия обострения ХОБЛ

Ингаляционные бронходилататоры

Назначение ингаляционных бронходилататоров является одним из основных звеньев терапии обострения ХОБЛ. Традиционно больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие b2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропиум). Эффективность b2-агонистов и ипратропиума при обострении ХОБЛ примерно одинакова. Преимуществом b2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость.

Реабилитация и обучение пациентов

Одним из рекомендованных дополнительных методов лечения больных ХОБЛ, начиная со II стадии заболевания, служит легочная реабилитация. Доказана ее эффективность в улучшении переносимости физических нагрузок, повседневной активности, снижении восприятия одышки, выраженности тревоги и депрессии, уменьшении количества и длительности госпитализаций, времени восстановления после выписки из стационара и в целом – повышение качества жизни и выживаемости.

Легочная реабилитация – это комплексная программа мероприятий, основанная на пациент ориентированной терапии и включающая в себя, помимо физических тренировок, образовательные и психо-социальные программы, созданные для улучшения физического и эмоционального состояния больных и обеспечения длительной приверженности пациента к поведению, направленному на сохранение здоровья.

В соответствии с рекомендациями ERS/ATS 2013 года курс реабилитации должен продолжаться в течение 6 – 12 недель (не менее 12 занятий, 2 раза в неделю, длительностью 30 минут и больше) и включать следующие компоненты:

  • физические тренировки;
  • коррекция нутритивного статуса;
  • обучение пациентов;
  • психо-социальная поддержка.

Эта программа может проводиться в амбулаторных условиях или в условиях стационара под наблюдением медицинского персонала, или с самостоятельным выполнением упражнений после обучения со специалистами. Групповое обучение пациентов ХОБЛ менее эффективно, чем индивидуальные занятия. При групповом – количество обострений в год не снижается, однако снижается степень тяжести обострений.

Основным компонентом легочной реабилитации служат физические тренировки, способные увеличивать эффективность длительно действующих бронходилататоров. Особенно важен комплексный подход к их проведению, сочетающий в себе упражнения на силу и выносливость: ходьбу, тренировки мышц верхних и нижних конечностей с помощью эспандеров, гантелей, степ-тренажеров, упражнения на велоэргометре. В ходе проведения этих тренировок в работу вовлекаются и различные группы суставов, развивается мелкая моторика кисти. Физические тренировки могут производится по нескольким основным принципам: продолжительные тренировки, интервальные тренировки, тренировки с сопротивлением. Дополнительно во время проведения физической реабилитации может применяться при необходимости кислородная поддержка в виде низкопоточной оксигенотерапии и НИВЛ. Программа физических тренировок должна быть индивидуальна для каждого пациента и учитывать фазу течения заболевания (возможно раннее начало тренировок после обострения ХОБЛ) и его тяжесть, сопутствующие состояния, функциональные показатели. В начале реабилитации упражнения необходимо проводить под контролем таких показателей, как сатурация крови кислородом, частота дыхания, пульс, артериальное давление, желательно ЭКГ-мониторирование.

Выполнение всех упражнений должно сочетаться с дыхательной гимнастикой, направленной на выработку правильного паттерна дыхания, что приносит дополнительную пользу. Помимо этого, дыхательная гимнастика должна включать тренировку респираторной мускулатуры - использование специальных тренажеров (Thresholdes PEP, IMT), дифференцированно вовлекающих в работу инспираторную и экспираторную дыхательную мускулатуру.

Коррекция нутритивного статуса должна быть направлена на поддержание мышечной силы с помощью достаточного содержания белка и витаминов в пищевом рационе. Обязательна нутритивная коррекция не только в случае кахексии и недостаточного питания, но и ожирения (ИМТ ≥ 30 кг/м2).

Помимо физической реабилитации большое внимание следует уделять мероприятиям, направленным на изменение поведения пациентов с помощью обучения их навыкам самостоятельного распознавания изменений в течении заболевания и методикам их коррекции.

При ограниченных ресурсах здравоохранения комплексная реабилитация может заменяться только физическими тренировками.

Ссылки:

  1. Чучалин А.Г. и соавт. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014 г. [Электронный ресурс], 10.06.2015 г.http://www.pulmonology.ru/.

ID: CRE 1025420.011/17.12.2016