print_label | resize_label

Артериальная

гипертензия

В силу того что ГБ – гетерогенное заболевание, имеющее довольно отчетливые клинико-патогенетические варианты с существенно различающимися на начальных этапах механизмами развития, в научной литературе вместо термина «гипертоническая болезнь» часто используется понятие «артериальная гипертензия».1

При лечении артериальной гипертензии применяются:

Этиология

Этиология

Введение в проблему

Несмотря на усилия ученых, врачей и органов управления здравоохранением, артериальная гипертензия (АГ) в Российской Федерации (РФ) остается одной из наиболее значимых медико-социальных проблем. Это обусловлено как широким распространением данного заболевания, так и тем, что АГ является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) – инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта (МИ), главным образом определяющих высокую смертность в нашей стране.

Артериальная гипертензия является мультисистемным заболеванием, поражающим сердечно-сосудистую, нейроэндокринную систему и почки, имеющим важную генетическую составляющую.

Хотя этиология АГ остается неизвестной, в настоящее время уже хорошо изучены некоторые неблагоприятные факторы, предрасполагающие к развитию АГ, а также многие патогенетические механизмы формирования заболевания. К числу наиболее значимых из них относятся следующие:

  • Наследственная предрасположенность
  • Ограничение физической активности (гиподинамия)
  • Ожирение
  • Избыточное потребление поваренной соли
  • Чрезмерное потребление алкоголя
  • Гиперлипидемия
  • Курение
  • Возраст
  • Дефицит калия и магния

Большинство из перечисленных неблагоприятных факторов риска связаны с коренным изменением образа жизни современного урбанизированного общества, в котором биологически зпрограмированные системы адаптации приходят в противоречие с реальным их использованием организмом. Эссенциальную АГ (ГБ) относят к «болезням цивилизации».2

Роль гиперактивации симпато-адреналовой системы (САС). На ранних стадиях формирования заболевания АГ в большинстве случаев протекает с выраженной активацией САС – гиперсимпатикотонией, которая отражает дезадаптацию систему кровообращения к обычным физиологическим нагрузкам (физическим и эмоциональным).

Гиперсимпатикотония инициирует целый каскад регуляторных нарушений, так или иначе

влияющих на уровень АД:

  • Увеличение сократимости ЛЖ и ЧСС, что сопровождается ростом сердечного выброса (МО)
  • Стимуляция гладкомышечных клеток артериол, что ведѐт к повышению сосудистого тонуса и величины ОПСС
  • Стимуляция юкстагломерулярного аппарата почек (ЮГА), что приводит к активации РААС
  • Веноконстрикция ведёт к увеличению венозного возврата крови к сердцу, возрастанию преднагрузки и МО.2

Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Активация РААС играет ведущую роль в формировании АГ и её последствий, в частности гипертрофии миокарда ЛЖ и клеток гладкой мускулатуры сосудистой стенки. Усиление секреции ренина в ЮГА почек приводит к образованию ангиотензина I (AI), который под воздействием АПФ (преимущественно в лёгких, плазме и почках) превращается в ангиотензин II (A II) – главный компонент РАС.

Под воздействием ангиотензина II происходит:

  • Системное повышение тонуса артерий мышечного типа и увеличение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).
  • Повышение тонуса вен и увеличение венозного возврата крови к сердцу, возрастание преднагрузки.
  • Положительный инотропный эффект с возрастанием сердечного выброса.
  • Стимуляция альдостерона и задержка натрия и воды в организме, в результате чего возрастает ОЦК и содержание натрия в гладкомышечных клетках.
  • Стимуляция пролиферации кардиомиоцитов и гладкой мускулатуры сосудов.

Важно запомнить!

  • Трансформация АI в АII – происходит не только под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Возможен альтернативный путь образования A II под с помощью тканевой химазы и других соединений.
  • Действие A II на гладкомышечные клетки сосудов и кардиомиоциты опостредуются с помощью ангиотензиновых рецепторов АТ1 и АТ2.
  • РААС – функционирует не только как эндокринно-гуморальная система, действие которой обусловлено циркулирующим А II. Более важным для формирования ГБ имеет тканевой ренин-ангиотензиновый эндотелийзависимый механизм, регулирующий кровообращение различных сосудистых областей.

Циркулирующий А II обеспечивает, главным образом, краткосрочные эффекты системной и региональной циркуляции:

  • Системную и почечную вазоконстрикцию
  • Усиление реабсорбции альдостерона, реабсорбции натрия и воды почками Положительное хронотропное и инотропное влияние на миокард

А II, образующийся в тканах (в эндотелии сосудов), регулирует долговременные клеточные и органные эффекты РААС:

  • Местную и органную вазоконстрикцию
  • Гипертрофию сосудистой стенки и миокарда ЛЖ
  • Активацию фибропластического процесса в сосудистой стенке
  • Активацию тромбоцитов
  • Повышение тонуса выносящих артериол клубочков и увеличение реабсорбции натрия в канальцах.

Тканевая РААС находится в тесном взаимодействии с другими эндотелийзависимыми факторами.2

Роль минералокортикоидов. Альдостерон и другие минералокортикоиды, вырабатываемые корой надпочечников обусловливают усиленную реабсорбцию натрия канальцами почек. Избыток натрия способствует секреции вазопрессина – антидиуретического гормона (АДГ), что сопровождается уменьшением диуреза и задержкой воды в организме и как следствие увеличение ОЦК.

Роль предсердного натрийуретического фактора (ПНУФ). ПНУФ принимает участие в сохранении нормального объѐма внеклеточной жидкости за счѐт стимуляции натрийуреза. Если имеется нарушение выделения почками ионов натрия активность ПНУФ возрастает. За счѐт ингибирования ПНУФ клеточной Na – K – АТФазы возрастает внутриклеточная концентрация ионов натрия и соответственно кальция, что повышает тонус и реактивность сосудистой стенки.

Нарушение транспорта катионов через мембрану. У больных АГ наблюдается значительное повышение проницаемости мембран для одновалентных ионов (Na, Ca, Liи др.), что приводит к увеличению концентрации внутриклеточных ионов Na и Ca. Некоторые исследователи считают, что именно эти дефекты мембранного транспорта ионов лежат в основе наследственной предрасположенности к возникновению АГ.

Ожирение и гиперинсулинемия. У части больных большое значение для формирования и прогрессирования АГ приобретает ожирение и характерные для него нарушения жирового, углеводного и инчулинового обменов. Как известно, клетки жировой ткани (адипоциты) существенно изменяют метаболизм и теряют чувствительность к обычным физиологическим стимулам – действию катехоламинов, ангиотензина, инсулина, симпалическим стимулам и т.д. В связи с этим у страдающих ожирением повышается активность САС, РААС, наблюдается гиперальдостеронизм, гипертрофируется кора надпочечников. В результате резистентности тканей к действию инсулина у больных с ожирением, как правило, обнаруживают повышенный уровень инсулина (гиперинсулинемию), а также гипертриглицеридемию. Гиперинсулинемия сопровождается:

  • Повышением активности САС
  • Активацией РААС
  • Стимуляцией гипертрофии сосудистой стенки.

В настоящее время много внимания уделяется изучению патогенеза «метаболического синдрома» в основе которого лежат наличие ожирения, инсулинорезистентрности, гипертриглицеридемии и АГ.2

Дисфункция эндотелия. Повреждение эндотелия, обусловленное действием различных неблагоприятных факторов (гемодинамическая перегрузка, курение, алкоголь, возрастные инволютивные изменения) сопровождается нарушением его функционорования – дисфункция эндотелия. Возникает неадекватный ответ сосудистой стенки на обычные гемодинамические ситуации. Нарушениям функции эндотелия в настоящее время придаётся особое значение в формировании атеросклероза, АГ, ИБС и сахарного диабета.2.

Литература

  1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации. Чеивёртый пересмотр/ «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–26.
  2. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. М. Издательство Бином, 2003; 562-575 (856).

Этиология

Определение степени повышения АД

  • Диагноз АГ должен выставляться на данных многократных (не менее 2 раз) независимых измерений АД в различной обстановке
  • АГ диагностируют, если САД составляет 140 мм. рт. ст.и более, ДАД – 90 мм. рт. ст. и более у лиц, не принимающих антигипертензивных препататов
  • В качестве критерия диагностики и эффективности лечения следует в равной степени использовать уровни САД и ДАД

Важно запомнить!

Если значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) попадают в разные категории, то степень тяжести АГ оценивается по более высокой категории.

В современных рекомендациях выделяют понятия оптимального (сопряженного с минимальным риском сердечно-сосудистых заболеваний) и высокого нормального АД (связанного с некоторым повышением риска сердечно-сосудистых осложнений).

В зависимости от уровня АД выделяют 3 степени АГ. Кроме того, выделяют понятие изолированной систолической артериальной гипертензии (таблица 1).

Определение факторов, влияющих на прогноз, и оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска

Величина АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от величины АД, а также наличия или отсутствия сопутствующих факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС).

Стратификация (распределение) больных по степени риска позволяет оценить прогноз для каждого пациента и определить тактику лечения. Чем выше риск, тем хуже прогноз. Для пациентов с низким риском поход к терапии может быть немедикаментозным. Тогда как для пациентов с высоким риском используются более агрессивные медикаментозные меры.1

Факторы риска, учитывающиеся при стратификации по рекомендациям ВНОК 2010.1

  • Величина САД и ДАД.
  • Величина пульсового АД (у пожилых)
  • возраст (мужчины> 55 лет; женщины> 65 лет)
  • курение
  • дислипидемия: ОХС>5.0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС ЛНП>3.0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛВП<1.0 ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1.2 ммоль/л (46 мг/дл) для женщин или ТГ> 1.7 ммоль/л (150 мг/дл)
  • глюкоза плазмы натощак 5.6-6.9 ммоль/л (102-125 мг/дл)
  • нарушение толерантности к глюкозе (НТГ)
  • наличие в анамнезе ранниз ССЗ у родственников (у мужчин до 55 лет; у женщин до 65 лет)
  • Абдоминальное ожирение (АО) (ОТ>102 см для мужчин и > 88см для женщин) при отсутствии метаболического синдрома (МС)*

Имеет значение также и адаптационная реакция органов на повышенный уровень АД. Наличие признаков поражения органов-мишеней является важнейшим критерием стратификации риска, определяющим прогноз заболевания и дифференцированные подходы к лечению больных ГБ.1

Сердце

Поражение сердца при ГБ проявляется:

  • гипертрофией миокарда левого желудочка (ГЛЖ)
  • развитием сердечной недостаточности при наличии систолической и/или диастолической дисфункции ЛЖ
  • клиническими и инструментальными признаками атеросклероза (ИБС)
  • высоким риском внезапной сердечной смерти

Иногда для обозначения этих изменений применяют термин «гипертоническое сердце».

ГЛЖ обусловлена, прежде всего, увеличением постнагрузки, что способствует росту напряжения стенки ЛЖ. Большое значение в формировании гипертрофии имеет активация тканевой РАС, ведущая к увеличению выработки ангиотензина 2, который через рецепторы АТ2 воздействует на кардиомиоцита, вызывая их гипертрофию. Имеют значение и другие факторы (эндотелин, факторы роста и др.) В начальных стадиях формирования ГБ развивается умеренная концентрическая диффузная гипертрофия миокарда с одинаковым увеличением толщины всех стенок ЛЖ. Величина мышечной массы ЛЖ постепенно увеличивается, развивается фиброз. Длительное время преобладают нарушения диастолической функции ЛЖ со снижением его податливости во время диастолы. Со временем уменьшается сократимость миокарда ЛЖ и развивается его систолическая дисфункция. Появляются признаки дилатации ЛЖ и развивается эксцентрическая ГЛЖ.2

  • для оценки состояния сердца выполняются ЭКГ и ЭхоКГ. ЭКГ по критериям индекса Соколова-Лайона (SV1+RV5–6>38 мм) и Корнельского произведения ((RAVL+SV5) мм × QRS мс >2440 мм × мс) позволяет выявить ГЛЖ.
  • Более чувствительным и специфичным методом оценки поражения сердца при АГ является расчет индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) с помощью ЭхоКГ*. Верхнее значение нормы для этого показателя составляет 125/м2 для мужчин и 110 г/м2 для женщин.1

Сосуды

Артериальные сосуды при ГБ испытывают наиболее значимые структурные и функциональные изменения, причѐм на самых ранних этапах формирования болезни. Патологический процесс охватывает всю сеть периферических, церебральных, коронарных и висцеральных сосудов.

К числу наиболее характерных для ГБ изменений сосудов относятся:

  • Гипертрофия стенок артерий мышечного типа, которая происходит преимущественно под действием тканевой РАС и эндотелинов.
  • Дегенеративные изменения артерий в виде инфильтрации сосудистой стенки белками плазмы (гиалиноз, артериолосклероз)
  • Уменьшение числа функционирующих артериол, возникающее в результате пролиферации эндотелия, гипертрофии гладкомышечных стенок, дегенеративных изменений стенок сосудов и микротромбозов. Эти изменения индуцируются эндотелийзависимыми и циркулирующими в крови соединениями (АТ2, фактор роста, катехоламины, инсулин и др.)
  • Атеросклероз крупных артерий с образованием атеросклеротических бляшек, сужением просвета сосудов и значительным нарушением регионального кровообращения.2
  • Для диагностики поражения магистральных артериальных сосудов при АГ проводят УЗИ общей сонной артерии, что позволяет выявить признаки ремоделирования (гипертрофии) ее стенки по увеличению ТИМ>0,9 мм.
  • С помощью допплерографии на сосудах лодыжки и плеча или измерения на них АД можно рассчитать лодыжечно-плечевой индекс. Снижение его величины менее 0,9 свидетельствует об облитерирующем поражении артерий нижних конечностей и может расцениваться как косвенный признак выраженного атеросклероза.
  • Существует высокая степень корреляции между вероятностью развития ССО и жесткостью крупных (эластических) артерий, оцениваемой по величине скорости распространения пульсовой волны на участке между сонной и бедренной артериями. Наибольшая вероятность осложнений наблюдается при повышении скорости пульсовой волны более 12 м/с.1

Почки

Поражение почек при повышенном артериальном давлении проявляется нефросклерозом (первично сморщенная почка), в исходе которого развивается почечная недостаточность. Признаком бессимптомной дисфункции почек является микроальбуминурия.

  • Для диагностики патологии почек и уточнения их функционального состояния исследуют уровень креатинина в сыворотке крови и экскрецию белка с мочой.
  • Обязательно рассчитывают клиренс креатинина по формуле Кокрофта-Гаулта и СКФ по MDRD-формуле. Клиренс креатинина ниже 60 мл/мин, или СКФ <60 мл/мин/1,73 м2, свидетельствует о начальных изменениях функции почек даже при нормальном уровне креатинина в крови.
  • Исследование мочи на наличие альбумина с помощью тест-полосок проводят всем пациентам. При отрицательном результате рекомендуется использование специальных методов для выявления микроальбуминурии (МАУ) (30–300 мг/сут). МАУ подтверждает наличие у пациента нефропатии, которая является важным предиктором ССО.1

Поражение органов мишеней, являющиеся критериями стратификации риска по рекомендациям ВНОК 2010 (таблица 3)1.

Ассоциированные клинические состояния

Перечень ассоциированных клинических состояний приведён в таблице 3.

Симптомы

Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ, является основной причиной инвалидизации и жалоб, связанных с болезнью. Больные ХОБЛ описывают одышку как ощущение увеличивающихся усилий для дыхания, тяжести, нехватки воздуха, удушья.

Кашель. Хронический кашель нередко служит первым симптомом ХОБЛ и часто недооценивается пациентами, так как считается ожидаемым следствием курения и/или воздействия факторов окружающей среды. При ХОБЛ хронический кашель может быть непродуктивным.

Продукция мокроты. Обычно у больных ХОБЛ выделяется небольшое количество вязкой мокроты после серии кашлевых толчков. Регулярная продукция мокроты в течение 3 мес. и более на протяжении двух последовательных лет служит эпидемиологическим определением хронического бронхита. Отделение большого количества мокроты может указать на наличие бронхоэктазов. Гнойный характер мокроты отражает увеличение уровня воспалительных медиаторов. Появление гнойной мокроты может указывать на развитие обострения.

Дополнительные симптомы при тяжелом течении заболевания. Усталость, потеря массы тела и анорексия являются обычными проблемами у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ. Отек голеностопных суставов может быть единственным признаком развития легочного сердца. Симптомы депрессии и тревожности.

Терапия обострения ХОБЛ

Ингаляционные бронходилататоры

Назначение ингаляционных бронходилататоров является одним из основных звеньев терапии обострения ХОБЛ. Традиционно больным с обострением ХОБЛ назначают либо быстро действующие b2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), либо быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропиум). Эффективность b2-агонистов и ипратропиума при обострении ХОБЛ примерно одинакова. Преимуществом b2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость. Сегодня многие эксперты рассматривают комбинированную терапию b2-агонист/ипратропиум как оптимальную стратегию ведения обострений ХОБЛ, особенно при лечении больных ХОБЛ с тяжелыми обострениями.

Глюкокортикостероиды

По данным клинических исследований, посвященным обострениям ХОБЛ, потребовавшим госпитализации пациентов в стационар, системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ1) и уменьшают гипоксемию (PaO2), а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре. Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-14 дней. Согласно недавно полученным данным больные с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови > 2% имеют наилучший ответ на системные ГКС.

Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные, особенно небулизированные ГКС.

Антибактериальная терапия

Так как бактерии являются причиной далеко не всех обострений ХОБЛ (~50%), то важно определить показания к назначению антибактериальной терапии (АБТ) при развитии обострений. Современные руководства рекомендуют назначать антибиотики пациентам с наиболее тяжелыми обострениями ХОБЛ, например, с I-м типом обострения по классификации Anthonisen (т.е. при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты) или со II-м типом (наличием двух из трех перечисленных признаков). У больных с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция. Также антибиотики рекомендовано назначать пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, нуждающимся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких. Использование биомаркеров, таких как С-реактивный белок (СРБ), помогает улучшить диагностику и подходы к терапии больных с обострением ХОБЛ. Повышение уровня СРБ ≥ 10-15 мг/л при обострении ХОБЛ является чувствительным признаком бактериальной инфекции.

Выбор наиболее подходящих антибиотиков для терапии обострения ХОБЛ зависит от многих факторов, таких как тяжесть ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного исхода терапии (например, пожилой возраст, низкие значения ОФВ1, предшествующие частые обострения и сопутствующие заболевания и предшествующей антибактериальной терапии).

При легких и среднетяжелых обострениях ХОБЛ без факторов риска рекомендовано назначениеамоксициллина, современных макролидов (азитромицин, кларитромицин), цефалоспоринов (цефиксим и др.). В качестве препаратов 1-й линии для больных с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендованы либо амоксициллин/клавуланат (АМК), либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин). При высоком риске инфекции P.aeruginosa - ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью.

Кислородотерапия

Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии острой дыхательной недостаточности (ОДН) на фоне ХОБЛ. Целью кислородотерапии является достижение РаО2 в пределах 55-65 мм рт. ст. и SaO2 88-92%.

Неинвазивная вентиляция легких

Развитие нового направления респираторной поддержки – неинвазивной вентиляции легких (НВЛ), т.е. проведения вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей, – позволяет безопасно и эффективно достигнуть разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановить газообмен и уменьшить диспноэ у больных с ОДН.

Инвазивная респираторная поддержка

ИВЛ показана пациентам ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия (НВЛ) не приводит к дальнейшему улучшению состояния больных. Показания к проведению вентиляции должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, степень тяжести функциональных показателей, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН.

Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета

Гиперпродукция секрета и его плохая эвакуация из дыхательных путей может представлять серьезную проблему для многих пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ. Согласно данным недавно проведенных исследований, терапия мукоактивными препаратами (N-ацетилцистеин, эрдостеин) ускоряет разрешение обострений ХОБЛ и вносит свой дополнительный вклад в уменьшение выраженности системного воспаления.

Cсылки:

  1. Чучалин А.Г. и соавт. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2014 г. [Электронный ресурс], 10.06.2015 г.http://www.pulmonology.ru/.
  2. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. [Электр онныйресурс], 01.06.2015 г. Available from: http://www.goldcopd.org/.

  • Тогда как у пациентов с высоким и очень высоким риском рекомендации по изменению образа жизни должны сопровождаться назначением АГП.

Цели терапии

Важно запомнить!

  • Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития ССО и смерти от них.
  • Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до целевого уровня, но и коррекция всех модифицируемых ФР (курение, ДЛП, гипергликемия, ожирение), предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение поражения органов-мишеней, а также лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний (ИБС, СД и др.).
  • При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт. ст., что является ее целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений.

Выбор тактики ведения

После оценки сердечно-сосудистого риска вырабатывается индивидуальная тактика ведения пациента. Важнейшими ее аспектами являются решения о целесообразности и выборе медикаментозной терапии. При определении показаний к АГТ следует учитывать степень сердечно-сосудистого риска и величину АД. Степень сердечно-сосудистого риска служит основным показанием для назначения АГП (таблица 9).1

Рекомендации по изменению ОЖ следует давать всем пациентам, имеющим АГ (или высокое нормальное АД в сочетании хотя бы с одним фактором риска). У лиц с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском независимо от уровня АД АГТ назначают немедленно.

При среднем риске у больных АГ 1-2-й степени рекомендуется изменение ОЖ с оценкой состояния больного через несколько недель и началом медикаментозного лечения в случае сохранения АГ. При низком риске у лиц с АГ 1-й степени рекомендуется изменение ОЖ с оценкой состояния больного через несколько месяцев и началом медикаментозного лечения в случае безуспешности предпринимаемых усилий в отношении нормализации АД (АД≥140/90 мм рт. ст.).1

Важно запомнить!

  • лечение АГ необходимо начинать при величине АД 140/90 мм рт. ст., так как нет убедительных доказательств эффективности АГТ при АД<140/90 мм рт. ст.
  • Лицам с высоким нормальным АД обязательно рекомендуют изменение ОЖ, а решение о начале лекарственной терапии принимают индивидуально в зависимости от наличия ФР, ПОМ и АКС.

Медикаментозная терапия

В настоящее время возможно использование 2-х стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости (схема 1).

Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов с низким или средним риском. Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата; переход на комбинированную терапию целесообразен только в случае отсутствия эффекта последней. Комбинацию 2 препаратов в низких дозах назначают больным с высоким или очень высоким риском ССО (схема 1). Низкодозовая комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия.

У 15–20% пациентов контроль АД не может быть достигнут при использовании 2 препаратов. В этом случае используется комбинация из 3 лекарственных средств и более.1

Важно запомнить!

  • Для длительной АГТ необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме.

Выбор антигипертензивного препарата

Важно запомнить!

В настоящее время для лечения АГ рекомендованы 5 основных классов АГП:

  • ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ),
  • блокаторы рецепторов AT1 (БРА),
  • антагонисты кальция (АК),
  • β-адреноблокаторы (β-АБ),  диуретики (таблица 10, 11).

В качестве дополнительных классов АГП для комбинированной терапии могут использоваться α-АБ, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина.

Основные факторы, влияющие на выбор препарата:

  • наличие у больного ФР;
  • ПОМ;
  • АКС, поражения почек, МС, СД;
  • сопутствующие заболевания, при которых необходимо назначение или ограничение применения АГП различных классов;
  • предыдущие индивидуальные реакции больного на препараты различных классов;
  • вероятность взаимодействия с лекарствами, которые пациенту назначены по другим поводам Стоимость препарата не должна быть основным решающим фактором.

Выбор того или иного АГП, особенно на старте лечения, должен основываться на результатах больших клинических исследований, в которых доказана высокая эффективность и безопасность применения именно этого препарата у пациентов в подобной клинической ситуации (таблица 10–12).

Ингибиторы АПФ

ИАПФ хорошо зарекомендовали себя для замедления темпа прогрессирования и возможности регресса ПОМ и их патологических изменений ИАПФ. Они доказали свою эффективность в плане уменьшения выраженности ГЛЖ, включая ее фиброзный компонент, а также значимого уменьшения выраженности МАУ и протеинурии и предотвращения снижения функции почек. Наиболее выраженное антигипертензивное действие ИАПФ оказывают на пациентов с повышенной активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Но ИАПФ не могут полностью подавить избыточную активность РААС, так как до 70–80% АII синтезируется в органах и тканях без участиям АПФ с помощью других ферментов (химаза, катепсин и др.), а при лечении ИАПФ синтез АII может переключаться с АПФ-зависимого пути на химазный. Это объясняет возможность ускользания антигипертензивного эффекта при лечении ИАПФ, особенно на фоне высокосолевой диеты, и служит обоснованием для применения препаратов, подавляющих активность АII независимо от пути его образования. Помимо того, ИАПФ влияют на деградацию брадикинина, что, с одной стороны, усиливает их антигипертензивную эффективность, а с другой – часто приводит к развитию таких характерных побочных эффектов, как сухой кашель и ангионевротический отек.

Блокаторы рецепторов АТ1

В основе антигипертензивного действия и других фармакологических эффектов блокаторов рецепторов АТ1 лежат прямой механизм и два косвенных. Первый связан с ослаблением эффектов АII в условиях селективной блокады АТ1-рецепторов. Второй обусловлен реактивной гиперактивацией РААС в условиях блокады АТ1-рецепторов и дополнительной стимуляцией АТ2-рецепторов. На антигипертензивную эффективность БРА не оказывают влияние активность РААС, пол и возраст пациента. У БРА нет ускользания антигипертензивного эффекта, так как их действие не зависит от пути образования АII. Для БРА доказано положительное влияние на состояние органов-мишеней и снижение риска развития всех ССО. Помимо того, для БРА характерна наиболее высокая приверженность пациентов лечению за счет высокой эффективности и наилучшей среди всевсех классов АГП переносимости лечения. За последние годы показания к применению БРА существенно расширились. К ранее имевшимся показаниям (диабетическая нефропатия, протеинурия/МАУ, ХСН, ГЛЖ, мерцательная аритмия пароксизмальная, кашель при приеме ИАПФ и т.д.) добавились такие позиции как ИБС, недиабетическая нефропатия, дисфункция ЛЖ, пожилые.

Антагонисты кальция

АК делят на 3 подгруппы в зависимости от химической структуры: 1)дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.), 2)фенилалкиламины (верапамил) и 3) бензодипины (дилтиазем).

Имеются значительные различия в способности АК влиять на миокард, сосудистую стенку и проводящую систему сердца.

Дигидропиридины оказывают выраженное селективное действие на мускулатуру сосудов, приводя к расширению периферических артерий, не влияют на проводящую систему сердца и практически не вызывают снижения сократительной функции миокарда.

Для недигидропиридиновых АК (верапамил и дилтиазем) характерно отрицательное ино- и дромотропное действие. Все АК метаболически нейтральны и не оказывают отрицательного действия на углеводный, липидный и пуриновый обмен. Помимо антигипертензивного они оказывают анти- ангинальное и органопротективное действие, тормозят агрегацию тромбоцитов, достоверно уменьшают риск развития МИ и являются препаратами первого выбора у пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией.

Тиазидные диуретики

ТД оказывают выраженный антигипертензивный эффект, сопоставимый с ИАПФ, БРА, АК и ß-АБ. Эффективность лечения ТД в отношении снижения АД и уменьшения сердечно-сосудистой смертности доказана в многочисленных контролируемых сравнительных рандомизированных исследованиях, а также результатами метаанализов. Лечение высокими дозами ТД (гидрохлоротиазид 50–100 мг/сут) способно ухудшать показатели углеводного, липидного, пуринового обмена и снижать величину калия в плазме крови. Однако эти изменения не выражены и не оказывают значимого влияния на снижение риска ССО. Эффективность и безопасность низких доз тиазидных диуретиков, особенно в составе комбинированной терапии с БРА или ИАПФ, не ставятся под сомнение. Лечение гидрохлоротиазидом (6,25–12,5 мг) в сочетании с ИАПФ или БРА не ухудшает метаболические показатели и может назначаться даже больным СД.

β-адреноблокаторы

Для β-АБ и ТД доказана высокая эффективность в снижении риска ССО при лечении больных АГ. Формально перечень показаний к назначению β-АБ изменился незначительно. В настоящее время показаниями для их назначения у больных АГ служат стабильная стенокардия, перенесенный ИМ, ХСН, тахиаритмия, глаукома и беременность. Но существенной проблемой при лечении β-АБ является их неблагоприятное метаболическое действие (ДЛП, НТГ), поэтому их не рекомендуется назначать лицам с МС и высоким риском развития СД, особенно в сочетании с ТД. Кроме того, в многоцентровых исследованиях была показана достоверно меньшая эффективность β-АБ по предупреждению МИ в сравнении с другими АГП.

Однако все эти данные были получены при анализе исследований, в которых главным образом применяли атенолол, и поэтому указанные ограничения не распространяются на β-АБ, имеющие дополнительные свойства (небиволол и карведилол), а также высокоселективные β-АБ (бисопролол и метопролола сукцинат замедленного высвобождения).

Комбинированная терапия АГ

Помимо монотерапии при лечении АГ используются комбинации из 2, 3 и более антигипертензивных препаратов. Комбинированная терапия имеет много преимуществ: усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД; уменьшение частоты возникновения побочных эффектов, как за счет меньших доз комбинируемых АГП, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов; обеспечение наиболее эффективной органопротекции и уменьшение риска и числа ССО.

Применение препаратов в виде комбинированной терапии должно отвечать следующим условиям: препараты должны иметь взаимодополняющее действие; должно достигаться улучшение результата при их совместном применении; препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных комбинаций.

Комбинации двух антигипертензивных препаратов делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные (таблица 13). Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям АГП.

Важно запомнить!

К рациональным комбинациям АГП относятся:

  • ИАПФ +диуретик; БРА + диуретик;
  • ИАПФ + АК; БРА + АК;
  • дигидропиридиновый АК + β-АБ; АК + диуретик;
  • β-АБ + диуретик (схема 2).

Основные показания к назначению рациональных комбинаций АГП представлены в таблице 14.

Особенности лечения АГ у отдельных групп больных

Целевой уровень АД при систолодиастолической АГ должен быть 130–139/80–89 мм рт. ст., и для его достижения часто требуется комбинация 2-х и более АГП. При ИСАГ целевой уровень САД должен быть менее 150 мм рт. ст. Оптимальный уровень ДАД у пожилых больных точно не определен, но по результатам анализа ряда исследований снижение ДАД<70 мм рт. ст. и особенно <60 мм рт. ст. сопровождается ухудшением прогноза. У большинства пожилых пациентов имеются другие ФР, ПОМ и АКС, что необходимо учитывать при выборе АГП первого ряда.

АГ и МС

Наличие МС в 3–6 раз повышает риск развития СД типа 2 и АГ, ассоциируется с большей частотой встречаемости ПОМ, увеличивает риск ССО и смерти от них. Основой лечения пациента с МС являются немедикаментозные мероприятия, направленные на формирование здорового ОЖ и уменьшение массы тела. Обязательной является коррекция имеющихся нарушений углеводного, липидного и пуринового обмена. Пациентам с МС в случае повышения АД≥140/90 мм рт. ст. необходимо назначить АГП и проводить терапию, направленную на устранение абдоминального ожирения, инсулинорезистентно- сти, гипергликемии, ДЛТ. Препаратами первого выбора для лечения АГ у больных с МС являются ИАПФ и БРА, для которых доказана метаболическая нейтральность и органопротективное действие.

Без наличия отчетливых показаний больным с АГ и МС не следует назначать ßАБ, поскольку многие из них негативно влияют на чувствительность к инсулину, углеводный и липидный обмен. Исключением являются небиволол, бисопролол, метопролола сукцинат замедленного высвобождения и карведилол, которые могут быть рекомендованы для лечения пациентов с АГ и МС в составе комбинированной терапии.

Тиазидные или петлевые диуретики также могут быть назначены пациентам с АГ и МС в составе комбинированной терапии с ИАПФ или БРА. Пациентам с АГ при наличии метаболических нарушений следует избегать комбинации ß-АБ и диуретика, так как оба препарата неблагоприятно влияют на липидный, углеводный и пуриновый обмен.

АГ и СД

Сочетание СД и АГ заслуживает особого внимания, поскольку оба заболевания существенно увеличивают риск развития микро- и макрососудистых поражений, включая диабетическую нефропатию, МИ, ИБС, ИМ, ХСН, периферических сосудистых заболеваний и способствуют увеличению сердечно-сосудистой смертности.

Мероприятия по изменению ОЖ, особенно соблюдение низкокалорийной диеты, увеличение физической активности и ограничение потребления поваренной соли, должны быть максимально использованы, так как важную роль в прогрессировании СД типа 2 играет ожирение. Уменьшение массы тела у пациентов с АГ и СД помогает дополнительно снизить АД и увеличить чувствительность тканей к инсулину. Препаратами первого выбора являются ИАПФ или БРА, так как для них доказан наилучший ренопротективный эффект. В качестве комбинированной терапии к ним целесообразно присоединять АК, ТД в низких дозах, высокоселективные ß-АБ (бисопролол и метопролола сукцинат замедленного высвобождения) или ß-АБ с дополнительными свойствами (небиволол и карведилол).

Наличие диабетической нефропатии у больных АГ связано с очень высоким риском развития ССО. При развитии нефропатии необходим строгий контроль АД на уровне ниже 130/80 мм рт. ст. и уменьшение протеинурии до минимально возможных значений. Наиболее эффективным классом АГП для профилактики или лечения ди- абетической нефропатии в настоящее время являются БРА и ИАПФ.

АГ и ЦВБ

Снижение АД высокоэффективно как в первичной, так и вторичной профилактике МИ ишемического и геморрагического типов. Если роль снижения АД не вызывает сомнений, то для уточнения способности различных классов АГП снижать риск цереброваскулярных осложнений требуется проведение дальнейших исследований. Поэтому для контроля АД в настоящее время могут использоваться все классы АГП и их рациональные комбинации. Однако не следует применять АГП, вызывающие ортостатическую гипотонию. Особенно осторожно следует снижать АД у больных с гемодинамически значимым атеросклерозом сонных артерий.

АГ и ИБС

Контроль АД у больных ИБС имеет важное значение, поскольку риск развития коронарных событий взначительной мере зависит от величины АД. b-АБ, ИАПФ или БРА у больных с перенесенным ИМ снижают риск развития повторного ИМ и смерти. Благоприятный эффект может быть связан как со специфическими свойствами этих препаратов, так и вследствие контроля за АД.

АГ и ХСН

Диастолическая дисфункция ЛЖ часто выявляется у больных АГ, особенно имеющих ГЛЖ, что ухудшает прогноз. В настоящее время нет доказательств преимущества какого-либо класса АГП у пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ. При сохранной систолической функции ЛЖ и наличии диастолической дисфункции ЛЖ рекомендованы БРА и ИАПФ.

У больных с застойной ХСН, преимущественно систолической, в анамнезе часто встречается АГ, хотя повышение АД при снижении сократительной функции миокарда ЛЖ бывает относительно редко. В качестве начальной терапии АГ при наличии застойной ХСН рекомендованы петлевые и тиазидные диуретики, ИАПФ, БРА, ß-АБ и антагонисты альдостерона. АК дигидропиридинового ряда могут быть назначены в случае недостаточного антигипертензивного эффекта или при наличии стенокардии. Недигидропиридиновые АК не используют из-за возможности ухудше- ния сократительной способности миокарда и усиления симптомов ХСН.

АГ при поражении почек

АГ является решающим фактором прогрессирования ХПН любой этиологии, поэтому адекватный контроль АД замедляет ее развитие. Особое внимание следует уделять нефропротекции при диабетической нефропатии. Необходимо добиваться жесткого контроля АД <130/80 мм рт. ст. и уменьшения протеинурии или МАУ до величин, близких к нормальным.

При наличии протеинурии или МАУ препаратами выбора являются ИАПФ или БРА с внепочечным путем элиминации. В некоторых случаях возможно назначение комбинации ИАПФ с БРА.

Для достижения целевого уровня АД при поражении почек часто требуется комбинированная терапия, включающая диуретик (при нарушении азотовыделительной функции почек – петлевой диуретик) и/или АК. У больных с по- ражением почек, особенно при СД, с учетом повышенного риска развития ССО часто показана комплексная терапия – АГП, статины, антиагреганты и др.

АГ у женщин

Эффективность АГТ и польза от ее применения одинаковы у мужчин и женщин. Для беременных целевой уровень АД <140/90 мм рт. ст., но следует избегать эпизодов гипотонии, чтобы не нарушить плацентарный кровоток. У женщин с хронической АГ без ПОМ, АКС критерием начала АГТ считается АД ≥150/95 мм рт. ст. Женщины, у которых АД хорошо контролировалось до беременности, могут принимать те же препараты, за исключением ИАПФ и БРА.

Практически все АГП проникают через плаценту и потенциально способны оказывать нежелательное влияние на плод, новорожденного и/или дальнейшее развитие ребенка. Поэтому спектр АГП, используемых при беременности, ограничен. Препаратами 1-й линии являются метилдопа, дигидропиридиновые АК (нифедипин) и кардиоселективные ß-АБ. В качестве дополнительных препаратов для комбинированной терапии возможно назначение диуретиков при хронической АГ (гидрохлоротиазид), клонидина при рефрактерной к терапии АГ и a-АБ при феохро- моцитоме. Противопоказано назначение ИАПФ, БРА, препаратов раувольфии, дилтиазема и спиронолактона. Следует воздержаться от использования малоизученных при беременности АГП, таких как индапамид и агонисты имидазолиновых рецепторов.

АГ в сочетании с патологией легких

При назначении АГТ необходимо учитывать наличие сопутствующей бронхообструктивной патологии у пациента. Основное внимание при этом уделяется сочетанию ХОБЛ и ССЗ.

Назначать петлевые и тиазидные диуретики этим пациентам нужно с аккуратностью, так как вероятность развития гипокалиемии может усиливаться при назначении β2-агонистов и, особенно, системных стероидов. β-АБ могут стать причиной развития бронхоспазма, особенно при использовании неселективных препаратов, поэтому не должны рутинно назначаться пациентам с обструктивной патологией легких. При этом в ряде исследований, проведенных на ограниченном числе больных, показано, что применение небольших доз высокоселективных β-АБ (бисопролол, небиволол, метопролола сукцинат замедленного высвобождения) допустимо у пациентов как с ХОБЛ, так и с БА под контролем показателей функции внешнего дыхания.

При назначении ИАПФ у пациентов как с бронхообструктивной патологией, так и без таковой отмечается возникновение кашля с частотой до 10–25%, что существенно снижает приверженность этих больных лечению. Существуют данные, что у части пациентов, в основном с БА, применение ИАПФ может приводить к развитию бронхоспазма из-за накопления бронхоирритантов (брадикинина и субстанции Р). БРА, в отличие от ИАПФ, не вызывают кашель и накопление бронхоирритантов. Применение АК у пациентов с бронхообструктивной патологией безопасно и даже может привести к снижению гиперреактивности бронхов, повысить бронходилатирующий эффект β2-агонистов.

В настоящее время БРА и АК являются предпочтительным вариантом АГТ у пациентов с БА и ХОБЛ.

Ссылки:

  • Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации. Чеивёртый пересмотр/ «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–26.
  • Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. М. Издательство Бином, 2003; 562-575

ID: BET 1025422.011/17.12.2016