Хроническая обструктивная болезнь легких

ХОБЛ - заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов.

Клиника и диагностика

Диагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с одышкой, хроническим кашлем или выделением мокроты и/или воздействием характерных для этой болезни факторов риска в анамнезе. Диагноз ХОБЛ должен быть подтвержден с помощью спирометрии. Постбронходилатационный показатель ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70.

Симптомы

Одышка – наиболее важный симптом ХОБЛ, является основной причиной инвалидизации и жалоб, связанных с болезнью. Больные ХОБЛ описывают одышку как ощущение увеличивающихся усилий для дыхания, тяжести, нехватки воздуха, удушья.

Кашель. Хронический кашель нередко служит первым симптомом ХОБЛ и часто недооценивается пациентами, так как считается ожидаемым следствием курения и/или воздействия факторов окружающей среды. При ХОБЛ хронический кашель может быть непродуктивным.

Продукция мокроты. Обычно у больных ХОБЛ выделяется небольшое количество вязкой мокроты после серии кашлевых толчков. Регулярная продукция мокроты в течение 3 мес. и более на протяжении двух последовательных лет служит эпидемиологическим определением хронического бронхита. Отделение большого количества мокроты может указать на наличие бронхоэктазов. Гнойный характер мокроты отражает увеличение уровня воспалительных медиаторов. Появление гнойной мокроты может указывать на развитие обострения.

Дополнительные симптомы при тяжелом течении заболевания. Усталость, потеря массы тела и анорексия являются обычными проблемами у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ. Отек голеностопных суставов может быть единственным признаком развития легочного сердца. Симптомы депрессии и тревожности.

Оценка симптомов

1mMRC - Модифицированный вопросник Британского медицинского исследовательского совета(Modified British Medical Research Council (mMRC) questionnaire)

 Степень   Тяжесть  Описание
0 нет Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке
1 легкая Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму
2 средняя Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе
3 тяжелая Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности
4 очень тяжелая У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь

Одышка оценивается в баллах от 0 до 4.

При этом 2 и более балла свидетельствуют о выраженном влиянии симптома на состояние больного.

CAT - Clinical СOPD Assessment Test Questionnaire. Опросник для больных ХОБЛ, который позволяет количественно оценить выраженность симптомов и влияние симптомов на качество жизни больного.

Суммируются баллы, которые больные набирают, отвечая на 8 вопросов. Больной может набрать от 0 (нет симптомов) до 40 баллов (максимально выраженная симптоматика). Критическое значение для САТ равно 10.

Влияние симптомов на качество жизни:

0-10 баллов – незначительное

11-20 – умеренное

21-30 – выраженное

31-40 - очень серьезное

Авторские права принадлежат GSK, русская версия доступна: http://www.catestonline.org.

 

Опросник контроля ХОБЛ (ССQ) представляет собой самостоятельно заполняемый опросник из 10 пунктов и разработан для оценки клинического контроля пациентов с ХОБЛ. CCQ позволяет объективизировать симптомы как за 1 день, так и за последнюю неделю и дать им не только качественную, но и клиническую характеристику.

Клинический опросник по хронической обструктивной болезни легких (CCQ)

Пожалуйста, обведите кружочком цифру, соответствующую ответу, который наилучшим образом описывает Ваше физическое и эмоциональное самочувствие за последние 7 дней.

(Отметьте только один ответ для каждого вопроса).

В среднем, как часто за последние 7 дней Вы испытывали:

совсем не испыты-вал/-а

редко

время от времени

иногда

часто

очень часто

почти постоянно

1. Одышку, находясь в состоянии покоя?

0

1

2

3

4

5

6

2. Одышку при физической нагрузке?

0

1

2

3

4

5

6

3. Беспокойство, что Вы можете простудиться или что у Вас станет хуже с дыханием?

0

1

2

3

4

5

6

4. Подавленное настроение из-за проблем с дыханием?

0

1

2

3

4

5

6

В целом, как часто за последние 7 дней:

5. Вы кашляли?

0

1

2

3

4

5

6

6. У Васвыделялась мокрота?

0

1

2

3

4

5

6

В среднем, за последние 7 дней насколько Вы были ограничены в следующих видах деятельности из-за проблем с дыханием:

совсем не ограни-чен/-а

совсем немного ограни-чен/-а

немного ограни-чен/-а

умеренно ограни-чен/-а

очень ограни-чен/-а

крайне ограни-чен/-а

совершенно ограни-чен/-а или не был/-а спосо- бен/-на это делать

7. Tяжелые физические нагрузки(например, подниматься по лестнице, спешить, заниматься спортом)?

0

1

2

3

4

5

6

8. Умеренные физические нагрузки(например, ходить, выполнять работу по дому, переносить вещи)?

0

1

2

3

4

5

6

9. Повседневные занятия дома(например, одеваться, умываться)?

0

1

2

3

4

5

6

10. Общение с людьми (например, беседа, пребывание с детьми)?

0

1

2

3

4

5

6

©Авторские права на опросник CCQ защищены. Опросник не может быть изменен, продан (в напечатанном или электронном виде), переведен или адаптирован для других целей без разрешения T. VanDerMolen, Dept. Of General Practice, University of Groningen, Antonius Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen, The Netherlands.

Итоговый балл исчисляется из суммы баллов, полученных при ответе на все вопросы, разделенной на 10. При его значении < 1 – симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥ 1 – выраженные, т.е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на качество жизни, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0 – 1,5 (GOLD 2014). Вопросник доступен и валидизирован (http://www.ccq.nl).

Опросник SGRQ - «Респираторный опросник больницы Святого Георгия» (St.George’s Hospital Respiratory Questionnaire)

позволяет оценить качество жизни у больных ХОБЛ.Опросник SGRQ состоит из 76 вопросов, сгруппированных в 4 шкалы: шкала «Симптомы» показывает, как больной оценивает свою одышку, кашель, продолжительность, число и тяжесть обострений болезни, измеряет степень беспокойства, обусловленного респираторными симптомами; шкала «Активность» позволяет оценить, какие виды повседневной деятельности ограничиваются основными симптомами заболевания; шкала «Влияние болезни» показывает, как болезнь влияет на повседневную жизнь больного, нарушает ли сон, мешает ли общению с родственниками, друзьями, социальному функционированию; шкала «Общее качество жизни» отражает общую оценку больным своего качества жизни, связанного со здоровьем. Критическое значение для опросника SGRQ≥25.

Оценка спирометрических данных

Спирометрию следует проводить после введения адекватной дозы ингаляционного бронхолитика с целью минимизации вариабельности результатов.

Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ (основанная на постбронходилатационном ОФВ1)

У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70:
GOLD 1: Легкая ОФВ1 ≥80% от должного
GOLD 2: Средней тяжести 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должного
GOLD 3: Тяжелая 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного
GOLD 4: Крайне тяжелая ОФВ1 < 30% от должного

Интегральная оценка ХОБЛ (GOLD 2018)

Интегральная оценка силы воздействия ХОБЛ на конкретного пациента объединяет оценку симптомов с оценкой риска обострений.

From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2018. [Электронный ресурс], 1.10.2018 г. Available from: http://www.goldcopd.org/

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ХОБЛ и БА1, 2, 3

Признаки ХОБЛ БА
Анамнез Курение, возраст > 35 лет, медленное нарастание респираторных симптомов Отягощенная наследственность по материнской или отцовской линии, начало часто в детстве
Кашель Постоянное или интермитирующее покашливание днём Приступообразный, ночью или утром
Выделение мокроты Скудная вязкая, при обострении зелёная или жёлтая Скудная стекловидная
Одышка Постоянная, медленно прогрессирующая Приступообразная, прекращающаяся под влиянием бронхолитиков, реже спонтанно
Переносимость физической нагрузки Снижена и постепенно необратимо ухудшается Снижается при обострении и восстанавливается в ремиссии
Внелёгочные проявления Цианоз, похудание, признаки правожелудочковой недостаточности При атопической форме - риниты, кожные проявления аллергии, пищевая аллергия
Эозинофилия крови Может быть, но не связана с патогенезом ХОБЛ Нередко, так как связана с патогенезом заболевания
Эозинофилия мокроты Редко, не связана с патогенезом заболевания Часто, особенно при терапии без ГКС
Эритроциоз Характерен при хронической гипоксии Не характерен
Увеличение Ig E Может быть, но не связано с патогенезом заболевания Часто при атопической форме
Сенсибилизация к стандартным аллергенам Не характерна Характерна
ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ Нарастающее снижение в соответствии со стадией болезни Снижается и восстанавливается в соответствии с тяжестью БА
Изменение ОФВ1 после пробы с β2-агонистами Прирост ОФВ1 < 15% Прирост ОФВ1 > 15 %*
Суточные колебания ПСВ Менее 15% 20 % и более в зависимости от тяжести БА
Формирование лёгочного сердца Обязательный признак Не характерно
Бронхиальная обструкция Обратимость не характерна Обратимость характерна
Тип воспаления Преобладают нейтрофилы Преобладают эозинофилы

* Положительный результат теста не исключает ХОБЛ.

Примерно у 10% больных ХОБЛ сочетается с БА.

На определённых стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с больным, возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной симптоматикой3.

Признаки, позволяющие дифференцировать ХОБЛ от иных хронических легочных заболеваний

Заболевания Основные дифференциальные признаки
Бронхоэктазии Большое количество гнойной мокроты Частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции Грубые сухие разного тембра и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации Рентгенологическое исследование (КТ) — расширение бронхов и уплотнение их стенок
Туберкулёз Начало в любом возрасте Характерные рентгенологические признаки Микробиологическое подтверждение Эпидемиологические признаки (высокая распространённость туберкулёза в регионе)
Облитерирующий бронхиолит Начало в молодом возрасте у некурящих Указание на ревматоидный полиартрит или острое воздействие вредных газов КТ обнаруживает зоны пониженной плотности на выдохе
Диффузный панбронхиолит Некурящие мужчины У подавляющего большинства хронические синуситы КТ — диффузно расположенные центролобулярные узелковые тени, признаки гиперинфляции
Застойная сердечная недостаточность Соответствующий кардиологический анамнез
Характерные хрипы при аускультации в базальных отделах
Рентгенография - расширение тени сердца и признаки отёка лёгочной ткани
ФВД — преобладание рестрикции

Дифференциальная диагностика на разных стадиях развития ХОБЛ имеет свои особенности. При легком течении ХОБЛ главное – выявить отличия от других заболеваний, связанных с факторами экологической агрессии, протекающих субклинически или с малой симптоматикой, в первую очередь – различных вариантов хронических бронхитов. Сложность возникает при проведении дифференциального диагноза у больных с тяжелым течением ХОБЛ. Она определяется не только тяжестью больных, выраженностью необратимых изменений, а также большим набором сопутствующих заболеваний (ИБС, гипертоническая болезнь, болезни обмена и т.д.).

Ссылки

    1. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2019. [Электронный ресурс], 07.03.2019 г. Availablefrom: http://www.goldcopd.org/.

    2. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких // ConsiliumMedicum. – М.: Медиа Медика, 2006. – С.3-4.

    3. Чучалин А.Г. и соавт. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких, 2019 г. [Электронный ресурс], 07.03.2019 г. http://www.pulmonology.ru/.

Дополнительные исследования

Лучевая диагностика. Рентгенография грудной клетки неэффективна для диагностики ХОБЛ, однако важна для исключения альтернативного диагноза и выявления серьезных сопутствующих заболеваний. Рентгенологические изменения, связанные с ХОБЛ, включают признаки гиперинфляции, повышенную прозрачность легких. Компьютерная томография не рекомендуется в рутинной практике. Однако если имеются сомнения в диагнозе ХОБЛ, компьютерная томография может помочь провести дифференциальную диагностику.

Оксиметрия и исследование газов артериальной крови. Пульсоксиметрию необходимо проводить всем стабильным пациентам с ОФВ1< 35% от должного или с клиническими признаками развития дыхательной или правожелудочковой сердечной недостаточности. Если периферийная сатурация (степень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом) по данным пульсоксиметрии составляет < 92%, необходимо провести исследование газов артериальной крови.

Скрининг дефицита α1-антитрипсина. Всемирная организация здравоохранения рекомендует: у пациентов с ХОБЛ, проживающих на территориях с высокой частотой встречаемости дефицита α1- антитрипсина, следует проводить скрининг на наличие данного генетического нарушения.

Ссылки:
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014. [Электронныйресурс], 01.06.2015 г. Available from: http://www.goldcopd.org/.