Диагностика и классификация

Основная задача лечения – предупреждение прогрессирования заболевания. Основные цели лечения: снижение выраженности симптомов (краткосрочные цели) и снижение риска (долгосрочные цели).

Диагностика и классификация

Диагноз БА часто можно предположить на основании таких симптомов, как эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и заложенность в грудной клетке. Также существенное значение имеет появление симптомов после эпизодов контакта с аллергеном, сезонная вариабельность симптомов и наличие в семейном анамнезе случаев БА или атопии.

Дианостика БА

        1. Оценка функции внешнего дыхания:спирометрия/пикфлуометрия:

    - Выраженность бронхообструкции

    - Обратимость бронхообструкции

    - Вариабельность

        

        2. Оценка функции внешнего дыхания

Существуют различные методы оценки степени бронхиальной обструкции, но только два из них используются повсеместно: спирометрия и пикфлуометрия. При этом оцениваются следующие показатели:
ОФВ1 - Объем форсированного выдоха за первую секунду
ФЖЕЛ - Форсированная жизненная емкость легких
ПСВ - Пиковая скорость выдоха

Должные показатели ОФВ1, ФЖЕЛ и ПСВ были получены в результате проведения популяционных исследований; их значения зависят от возраста, пола и роста пациентов. С их помощью можно определить, соответствуют ли норме результаты исследования у конкретного пациента.

Обратимость – быстрое увеличение ОФВ1 (или ПСВ), выявленное после применения КДБА (коротко действующие β-2-агонисты).

Вариабельность – колебания выраженности симптомов и показателей функции легких в течение суток.

Пикфлуометрия

Пикфлуометрия проводится самим пациентом с целью контроля прогрессирования бронхообструкции во времени и вариабельности ПСВ в течение суток. Пациент ведет дневник, в котором фиксирует показатели ПСВ.

Правила проведения пикфлуометрии

    - Тест выполняют стоя, держа прибор в горизонтальном положении

    - Делают максимальный вдох, затем максимально сильный и быстрый выдох через пикфлоуметр (стараясь при этом не кашлять)

    - Необходимо сделать, как минимум, 3 попытки. Учитывается наилучший результат

    - Обычно тест выполняется 2 раза в сутки (утром, сразу после сна и вечером, до приема лекарственных средств).

    - Увеличение амплитуды ПСВ и снижение показателей ПСВ свидетельствует об отсутствии контроля БА.

При проведении пикфлуометрии диагноз БА можно заподозрить, если:

    1. ПСВ увеличивается более, чем на 15% через 15–20 мин после ингаляции b2-агониста быстрого действия

    2. ПСВ варьирует более чем на 20% у пациента, получающего бронхолитики, т.е. ПСВ возрастает более чем на 20% от утреннего показателя до показателя, измеренного через 12 ч (если пациент не получает бронхолитической терапии, критическая величина колебаний ПСВ составляет 10%)

    3. ПСВ уменьшается более чем на 15% после 6 мин непрерывного бега или другой физической нагрузки

Спирометрия

Выполняется в ЛПУ врачом функциональной диагностики для дифференциальной диагностики, мониторинга степени тяжести бронхиальной астмы, ответа на терапию. Для исследования обратимости обструкции используется проба с ингаляционными бронхолитиками, т.е. измерение проводится до и после введения бронхолитиков. Т.о. фиксируются следующие показатели:

  • пре ОФВ1 (до ингаляции бронхолитика)
  • пост ОФВ1 (после ингаляции бронхолитика)
  • ФЖЕЛ
  • Обратимость по формуле – (постОФВ1 – преОФВ1)*100%

преОФВ1

в норме ≥12%, или >200мл

  • Индекс Тиффно по формуле ОФВ1/ ФЖЕЛ

в норме у взрослых >80%, у детей >90%

В межприступный период функциональные легочные показатели могут находиться в пределах нормальных значений (ОФВ1 или ПСВ более 80% от нормальных значений)

О нарушении бронхиальной проходимости говорят, если:

  • ФЖЕЛ обычно в норме или умеренно снижена в зависимости от влияния патологического процесса на другие легочные объемы
  • ОФВ1 или ПСВ менее 80% от нормальных значений
  • ОФВ1 /ЖЕЛ менее 70%
  • Обратимость в ответ на ингаляцию b2-агонистов (прирост ОФВ1 или ПСВ более 15%)

Тяжесть обструкции

  • Легкая степень: ОФВ1 > 80% должного
  • Средняя степень: ОФВ1 = 60-79% должного
  • Тяжелая степень: ОФВ1 < 60% должного

Аллергологическое обследование

Кожные пробы с аллергенами представляют собой основной метод оценки аллергического статуса. Они просты в применении, не требуют больших затрат времени и средств и обладают высокой чувствительностью.

Кожные пробы с аллергенами - скарификационные тесты.

Обследование (тестирование) методом укола (прик-тест) или царапины (скарификационный тест) проводится для того, чтобы определить, какие аллергены могут иметь значение в развитии симптомов заболевания. На место укола или царапины (на предплечье или спину) наносится капля диагностического аллергена. Через некоторое время возможно развитие небольшого отека и покраснения кожи, что предполагает аллергию на поставленный аллерген. В одном исследовании возможна оценка не более 15-20 проб.

Классификация БА

Существует несколько классификаций БА. Однако, возможности каждой их них ограниченны вследствие каких-либо факторов:

По этиологическому признаку:

Практически не применяется, т.к. для некоторых больных невозможно выявить единственный специфический аллерген, учесть сенсибилизирующие внешние факторы. Несмотря на это поиск внешних факторов развития БА должен являться частью первоначальной диагностики, т.к. от его результатов будет зависеть подход к ведению пациентов и к элиминации (удалению) аллергенов

СТУПЕНЬ 1: Интермиттирующая бронхиальная астма

  • Симптомы реже 1 раза в неделю
  • Короткие обострения
  • Ночные симптомы не чаще двух раз в месяц
  • ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного
  • Разброс ПСВ или ОФВ1 < 20%

СТУПЕНЬ 2: Легкая персистирующая бронхиальная астма

  • Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
  • Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон
  • Ночные симптомы чаще двух раз в месяц
  • ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного
  • Разброс ПСВ или ОФВ1 20—30%

СТУПЕНЬ 3: Персистирующая бронхиальная астма средней тяжести

  • Ежедневные симптомы
  • Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна
  • Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю
  • Ежедневное использование ингаляционных β2-агонистов короткого действия
  • ОФВ1 или ПСВ 60—80% от должного
  • Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%

СТУПЕНЬ 4: Тяжелая персистирующая бронхиальная астма

  • Ежедневные симптомы
  • Частые обострения
  • Частые ночные симптомы
  • Ограничение физической активности
  • ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от должного
  • Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%

Тяжесть БА не статичная характеристика и она может меняться на протяжении месяцев и лет.

Как определить тяжесть БА, когда пациент получает регулярную контролирующую терапию:

 

  • Легкая БА – это астма, которая хорошо контролируется терапией 1-й и 2-й ступеней, (Рис.2) т е только изолированным применением КДБА по потребности, или совместно с низкими дозами ИГКС или антилейкотриеновыми препаратами (АЛП), или кромонами (педиатрическая практика и особые показания).
  • Среднетяжелая БА – это астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 3 (Рис.2), те низкими дозами ИГКС/ДДБА.
  • Тяжелая БА – это астма требующая терапии ступени 4 и 5, (Рис.2) т е высоких доз ИГКС/ДДБА (4 ступень) иили таргетной терапии ( анти-IgE –терпия), иили низкими дозами системных стероидов для того чтобы сохранить контроль (5 ступень), или астма, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию.

Как различить неконтролируемую и тяжелую БА

Необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы прежде, чем будет рассмотрен диагноз тяжелой БА:

  • Плохая техника ингаляции (до 80% больных)
  • Низкая приверженность лечению (до 50% больных)
  • Неправильный диагноз БА
  • Сопутствующие заболевания и состояния
  • Продолжающийся контакт с триггером

По уровню контроля, GINA, 2018 год1:

Эксперты GINA в обновленных рекомендациях 2018 года [4] предлагают оценивать уровень контроля БА у взрослых, подростков и детей 6–11 лет с помощью опросника, содержащего всего 4 вопроса.

А. Симптомы контроля БА Уровень контроля БА

Хорошо контролируемая

Частично контролируемая

Неконтролируемая

В последние 4 недели больной отмечал:

  1. Симптомы в дневное время чаще, чем 2 раза в неделю?
  2. Хотя бы одно ночное пробуждение из-за симптомов БА?
  3. Потребность в КДБА чаще, чем дважды в неделю?
  4. Ограничение активности из-за симптомов БА?

Ни один из этих симптомов

1–2 симптома

3–4 симптома

Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у детей, подростков и взрослых

Основным принципом лечения БА является ступенчатый подход с увеличением объема терапии при отсутствии контроля и/или наличии факторов риска обострений и снижении объема терапии при достижении и сохранении стабильного контроля и отсутствии факторов риска.

Предпочтительные препараты для поддерживающей терапии представляют оптимальный вариант терапии для большинства пациентов. Терапия такими препаратами является наиболее эффективной, безопасной, доступной. Данные по эффективности предпочтительных препаратов подтверждены в ходе многочисленных контролируемых клинических исследованиях и применении в реальной клинической практике.

Каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА, хотя и не являются одинаковыми по эффективности.

Литература

1. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2018. Электронный ресурс 09.03.2019г. Available from: http://www.ginasthma.org/

2. Российское респираторное общество. ФКР 2018: Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы. Электронный ресурс 09.03.2018 http://spulmo.ru/download/Asthmarec3.pdf