Пути улучшения диагностики и лечения больных бронхиальной астмой врачами первичного звена

 

 

С.Н. Авдеев,
З.Р. Айсанов, А.С. Белевский, А.В. Емельянов, О.М. Курбачева, И.В. Лещенко, Н.М.
Ненашева, Р.С. Фассахов

Согласно современным представлениям, бронхиальная астма (БА) – это гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, которые изменяются по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей [1]. БА относится к числу наиболее распространенных хронических бронхолегочных нозологий, которые часто встречаются в условиях оказания первичной медицинской помощи. Именно врачи первичного звена (ВПЗ) (терапевты, врачи общей практики, педиатры) являются первыми, к кому пациенты обращаются за медицинской помощью с определенным спектром респираторных симптомов и которые могут заподозрить и диагностировать хронические заболевания, такие как БА, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), аллергический ринит и др. Следует заметить, что существующие на текущий день несвоевременная диагностика и выявление характерных клинических признаков БА на первичном этапе, а также позднее назначение больным противовоспалительной терапии во многом обусловлены недостаточной осведомленностью ВПЗ о критериях диагностики и стандартах лечения БА. В данной статье предложены доступные и удобные в реальной практике алгоритмы диагностики и лечения БА для ВПЗ, разработанные экспертами Российского респираторного общества и Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. Алгоритм терапии пациентов с БА для ВПЗ основан на подходе, при котором учитывается выраженность симптомов у пациентов как с впервые выявленной БА, так и уже получающих противоастматическую терапию. Описанные диагностические инструменты, такие как опросник для верификации БА, а также признаки, подтверждающие БА и алгоритм дифференциальной диагностики БА или ХОБЛ, направлены в первую очередь на то, чтобы оказать помощь ВПЗ в систематизации и ускорении процесса диагностики хронических респираторных заболеваний, особенно БА, для повышения качества оказания медицинской помощи пациентам с БА на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Ключевые слова: бронхиальная астма, врачи первичного звена, алгоритмы диагностики и терапии бронхиальной астмы, ингаляционные глюкокортикостероиды, короткодействующие бронходилататоры, комбинированная терапия ингаляционными глюкокортико стероидами / быстродействующими β2-агонистами по требованию.

Recently, bronchial asthma is considered as a heterogeneous disease characterized by chronic airway inflammation and respiratory symptoms, which vary in time and intensity and manifest together with variable obstruction of the airways. Asthma is one of the most common chronic respiratory diseases in primary care. Patients with certain respiratory symptoms seek for medical aid initially in primary care physicians, such as therapeutists, general practitioners, and family physicians, who can suspect and diagnose chronic respiratory diseases such as bronchial asthma, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), allergic rhinitis, etc. Currently, untimely diagnosis of asthma and late initiation of anti-inflammatory treatment are widespread, mainly due to insufficient knowledge of primary care physicians on diagnostic criteria and therapeutic standards for asthma. Feasible and convenient algorithms for asthma diagnosis and treatment in primary care were developed by experts of Russian Respiratory Society and Russian Association of Allergologists and Clinical Immunologists. A therapeutic algorithm for asthma treatment in primary care institutions uses an approach considering symptom severity both in patients with newly diagnosed and previously treated for asthma. Diagnostic tools, such as a questionnaire for asthma diagnosis and an algorithm for differential diagnosis between asthma and COPD are mainly intended to facilitate diagnosis of chronic respiratory disease, particularly bronchial asthma, by a primary care physician and to improve the healthcare quality for these patients.

Key words: bronchial asthma, primary care physicians, diagnostic and therapeutic algorithms, inhaled corticosteroids, short-acting bronchodilators, combined therapy with inhaled corticosteroid / short-acting beta-2-agonist as needed.

Бремя бронхиальной астмы

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) считает бронхиальную астму (БА) одной из важнейших глобальных проблем общественного здоровья. Это связано как с прогрессивным увеличением числа лиц, страдающих БА, так и с тем, что заболевание поражает людей всех возрастных групп, в т. ч. детей, подростков и лиц трудоспособного возраста [1]. БА является значимой проблемой общественного здравоохранения во всех странах, независимо от уровня их развития, при этом наиболее высокий уровень смертности, связанной с БА, отмечается в странах с низким и средним / низким уровнем дохода [2]. 

В свою очередь, при недостаточной диагностике и несвоевременном лечении БА создает значительное бремя для пациентов и часто ограничивает деятельность больных БА на протяжении всей их жизни. Серьезным препятствием для пациентов на пути достижения контроля над заболеванием является недостаточный доступ к лекарствам и услугам медицинской помощи во многих учреждениях. 

Еще одним важным фактом является то, что болезни органов дыхания, в т. ч. БА, представляют собой не только медицинскую, но и актуальную социально-экономическую проблему, поскольку лечение заболевания ложится тяжелым экономическим бременем не только на самих больных, но и на систему здравоохранения в целом. Кроме того, при БА значительно снижается качество жизни как самих больных, так и их родственников, последнее касается, прежде всего, пациентов детского возраста. Экономический ущерб, наносимый БА, значителен и связан как с прямыми (расходы на медицинское обслуживание, в частности, затраты на госпитализацию, амбулаторно-поликлиническое обслуживание, оплату вызовов скорой медицинской помощи, фармацевтические препараты), так и с непрямыми (расходы, связанные с временной или стойкой утратой трудоспособности и преждевременной смертью пациентов) затратами. По данным ВОЗ, ежегодно в мире БА становится причиной 15 млн т. н. утраченных лет здоровой жизни (Disability Adjusted Life Year – DALY), т. е. лет жизни с учетом нетрудоспособности, что составляет 1 % от всех DALY и свидетельствует о распространенности заболевания и его тяжести [3]. Считается, что в целом БА является причиной одного из 250 случаев смерти, причем многие случаи смерти, обусловленные БА, можно предотвратить [3].

В Российской Федерации прямые затраты, связанные с оказанием медицинской помощи больным БА, составляют 8,5 млрд рублей в год, основная их доля – 66,6 % – приходится на стационарное лечение, 21,5 % – на закупку лекарственных средств, 10,9 % – на амбулаторно-поликлиническое лечение, 0,9 % – на вызовы скорой помощи [4]. Очевидно, что бόльшая часть расходов на медицинскую помощь при БА приходится на стационарный этап – на лечение обострений заболевания. Причиной обострений БА и ее неконтролируемого течения часто является неправильное и несвоевременное назначение базисной терапии, а в случае БА легкой степени – поздняя диагностика. Таким образом, ранняя верификация диагноза, своевременная и адекватная базисная терапия позволят не только добиться клинической компенсации заболевания, но и сократить бремя заболевания в целом [4].

Роль врачей первичного звена в диагностике и лечении бронхиальной астмы

Во многих развитых странах именно врачи первичного звена (ВПЗ) – терапевты, врачи общей практики (ВОП) – занимают ключевую позицию при лечении и диагностике респираторных заболеваний, поскольку большинство наиболее распространенных острых и хронических бронхолегочных нозологий встречаются как раз в условиях первичной медицинской помощи, и лишь небольшая часть пациентов действительно нуждаются в консультации специалиста [5]. Данный факт обусловлен особенностями системы здравоохранения в каждой стране, структурной организацией амбулаторно-поликлинической службы, а также финансовыми причинами, т. к. консультации узкими специалистами обходятся гораздо дороже, чем прием участкового терапевта или ВОП.

Россия не является исключением. Так, в рамках программы модернизации отечественного здравоохранения Российской Федерации одним из приоритетных направлений программы является развитие и повышение эффективности оказания первичной медицинской помощи, внедрение и развитие новых методов диагностики, профилактики и лечения хронических заболеваний в сфере персонализированной медицины. Принято решение о пересмотре нагрузки на узких специалистов, в т. ч. пульмонологов и аллергологов, и значительном увеличении числа ВОП с приданием им расширенных медицинских функций. Согласно существующим штатным нормативам, 1 ставка врача-пульмонолога рекомендована на 70 000 взрослого населения зоны обслуживания и 100 000 детского населения, 1 ставка врача аллерголога-иммунолога – на 100 000 взрослого населения и 20 000 детского населения зоны обслуживания, поэтому при ведении пациентов с БА на амбулаторно-поликлиническом этапе узкие специалисты – пульмонологи и аллергологи должны выполнять преимущественно консультативную функцию.

В условиях текущей реальной клинической практики в России чрезвычайно важная роль в диагностике и своевременном назначении терапии пациентам с БА отводится участковым терапевтам, ВОП (семейным врачам) и педиатрам. Это связано также с недостаточной укомплектованностью в ряде регионов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) врачами-пульмонологами и аллергологами [6]. Так, по специальности «пульмонология» в 43 субъектах РФ отмечается дефицит врачей-пульмонологов, в 26 из них он превышает 30 % нормативной потребности; в 32 регионах фактическая обеспеченность врачами-пульмонологами находится на уровне нормативной потребности; только в 6 регионах отмечается превышение нормативной потребности фактической обеспеченности населения. По специальности «аллергология» в 23 субъектах РФ отмечается дефицит врачей-аллергологов, в 18 из них он составляет > 30 % нормативной потребности; в 34 регионах фактическая обеспеченность врачами-аллергологами находится на уровне нормативной потребности; в 24 регионах имеется превышение нормативной потребности фактической обеспеченности населения [6].

Учитывая данные факты (расширение функциональных обязанностей ВПЗ, недостаточную укомплектованность ЛПУ узкими специалистами, смещение фокуса в работе специалистов преимущественно на консультативную функцию), важно принимать во внимание ряд трудностей, которые ожидают ВПЗ, а также их пациентов при оказании медицинской помощи больным БА в России – отсутствие глубины знаний и практического опыта в ведении лиц с респираторными заболеваниями, в т. ч. БА, недостаточная осведомленность о современных лекарственных препаратах, видах ингаляторов и техники ингаляций, тенденция участковых терапевтов сразу направлять пациентов к узким специалистам или на госпитализацию.

Понимая, что в системе медицинского образования еще только предстоит долгая работа по совершенствованию знаний ВПЗ, уже сейчас требуется оперативное решение, способное облегчить алгоритм действия врача-неспециалиста в оказании эффективной медицинской помощи пациентам с БА, создание и внедрение простых и понятных для участкового врача и ВОП инструментов для диагностики и терапии БА. Несмотря на разработанные международные и российские рекомендации по диагностике и лечению БА, при внедрении их в практическую работу ВПЗ до сих пор остаются определенные сложности.

Диагностика бронхиальной астмы согласно национальным и международным рекомендациям

Согласно Федеральным клиническим рекомендациям и критериям Глобальной инициативы по бронхиальной астме (Global Initiative for Asthma – GINA,2018) [1, 7], диагноз БА устанавливается на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с подтверждением обструкции дыхательных путей (ДП) и ее обратимости, специфического аллергологического обследования (кожные тесты с аллергенами и / или определение специфического иммуноглобулина (Ig) Е в сыворотке крови) при исключении других заболеваний. При проведении первичного обследования рекомендовано сосредоточиться на выявлении характерных клинических симптомов (свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди, кашель), разнообразных по времени и интенсивности и проявляющихся вместе с вариабельной обструкцией ДП. Установлены следующие клинические признаки, при которых повышается вероятность выявлении БА у пациента; возникновение симптомов бронхообструкции в ранние утренние и ночные часы, во время острой респираторной вирусной инфекции, при контакте с холодным воздухом, резкими запахами, физической нагрузке, приеме β-адреноблокаторов; у больных с атопической БА – при контакте с причинно-значимым аллергеном, при аспириновой БА – после приема нестероидных противовоспалительных препаратов, а также атопические заболевания в личном или семейном анамнезе пациента; эозинофилия в анализе крови, низкие показатели пиковой скорости выдоха (ПСВ) или объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и др. Также определен перечень признаков, при наличии которых вероятность БА снижается – выраженные во время приступов одышки головокружения, хронический продуктивный кашель при отсутствии аускультативных признаков бронхообструкции или удушья; изменение голоса; курение > 20 пачко-лет и др. Из инструментальных методов обследования используются спирометрия и пикфлоуметрия с выполнением теста на обратимость бронхиальной обструкции, в специализированных центрах – проба на выявление бронхиальной гиперреактивности, маркеры воспаления ДП. При подтверждении диагноза БА назначается противовоспалительная терапия, объем которой зависит от уровня контроля над БА, оцениваемого по частоте возникновения симптомов и степени риска обострения. Если клинические проявления и / или анамнестические данные не соответствуют типичным проявлениям БА, а результаты тестов на бронхообструкцию отрицательные или сомнительные, то проводятся дополнительные обследования для исключения / подтверждения альтернативного диагноза [1, 7].

Дифференциальная диагностика проводится с учетом возраста пациента и наличия / отсутствия у него признаков бронхообструкции как с заболеваниями дыхательной системы (дисфункция голосовых связок, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), рак легкого, бронхоэктазы, саркоидоз, инородное тело в ДП и др.), так и с патологией со стороны других органов и систем (синдром хронического кашля, риниты, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, заболевания сердечно-сосудистой системы и др.) [1, 7].

Алгоритм диагностики бронхиальной астмы, предложенный экспертами Российского респираторного общества и Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов для врачей первичного звена.

Для врачей-терапевтов, ВОП (семейных врачей) требуется более простой, адаптированный к условиям работы ВПЗ алгоритм диагностики БА. С целью разработки и обсуждения алгоритмов диагностики и подбора терапии врачами-терапевтами и ВОП (семейными врачами) 15.02.18 при поддержке компании «АстраЗенека» проведен Совет экспертов Российского респираторного общества (РРО) и Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) на тему «Пути улучшения диагностики и лечения больных БА врачами первичного звена». 

Рис. 1. Алгоритм первичной диагностики бронхиальной астмы врачами-терапевтами, врачами общей практики (семейными врачами). Примечание: БА – бронхиальная астма; ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ПСВ – пиковая скорость выдоха.

На рис. 1 представлен алгоритм первичной диагностики БА, который предлагается для использования ВПЗ. В отличие от ранее предложенных, данный алгоритм представляется достаточно ясным и доступным. 

В отличие от ранее предложенных, данный алгоритм представляется достаточно ясным и доступным к исполнению в условиях реальной клинической практики. При обращении к ВПЗ пациента с типичными для БА жалобами, которому ранее диагноз БА не был установлен, врач должен уточнить данные анамнеза. Учитывая нормы продолжительности приема 1 пациента участковым врачом-терапевтом и ВОП (семейным врачом) 15 и 18 минут соответственно, для уточнения анамнеза предлагается задать пациенту всего 5 вопросов (табл. 1) [5]. 

Таблица 1. Опросник для диагностики бронхиальной астмы [5]

При каждом положительном ответе на любой из вопросов увеличивается вероятность диагноза БА, что обусловливает необходимость дальнейшей диагностики. Учитывая вариабельный характер симптомов БА, с целью верификации диагноза пациента следует опрашивать с использованием данного опросника и во время последующих визитов. Если, согласно предложенному опроснику, диагноз БА вероятен, то пациента следует оценить на соответствие критериям, представленным в табл. 2. Если, согласно предложенному опроснику, диагноз БА маловероятен, то следует рассмотреть альтернативный диагноз.

Таблица 2. Признаки, подтверждающие бронхиальную астму [5]

Примечание: БА – бронхиальная астма; ГКС – глюкокортикостероиды; ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ПСВ – пиковая скорость выдоха; ДП – дыхательные пути; ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких; ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких; * – постброходилатационный показатель ОФВ1 / ФЖЕЛ < 0,70 предполагает наличие ХОБЛ.

Согласно предложенному диагностическому алгоритму, при объективном обследовании врач должен обратить внимание не только на признаки бронхообструкции при аускультации легких, но и на возможные проявления ринита и / или конъюнктивита, которые могут быть признаками атопии. Поскольку у большинства врачей-терапевтов и ВОП (семейных врачей) отсутствует постоянная настороженность при выявлении аллергических заболеваний, этот пункт был вынесен как обязательный.

При обследовании на момент осмотра врач может не зафиксировать признаков бронхиальной обструкции вследствие вариабельности течения БА или приема больным бронхолитических препаратов. Вне зависимости от того, выявил ли врач при осмотре аускультативные признаки бронхообструкции или нет, пациенту следует выполнить спирометрию с проведением теста на обратимость обструкции. В случае положительного результата врачом-терапевтом, ВОП (семейным врачом) у пациента диагностируется БА и назначается соответствующая терапия. Если проба с бронхолитическим препаратом отрицательная, то пациенту следует рекомендовать контролировать утреннюю и вечернюю ПСВ на протяжении 2 нед. При обнаружении суточной вариабельности ПСВ ≥ 20 % у пациента диагностируеся БА и назначается соответствующее лечение. Если суточная вариабельность ПСВ в течение 2 нед. ≤ 20 %, то диагноз БА является сомнительным и необходимо продолжить обследование с целью выявления альтернативного заболевания.

В условиях первичного звена здравоохранения наиболее часто БА следует дифференцировать с ХОБЛ, т. к. оба заболевания клинически сопровождаются признаками бронхиальной обструкции. С этой целью целесообразно использовать шкалу (табл. 3), которая на основании возраста пациента, наличия / отсутствия атопии, статуса курения и характеристик кашля позволяет провести дифференциальную диагностику между двумя заболеваниями. Высокие показатели указывают на ХОБЛ, низкие – на БА. Показатель шкалы 7 баллов соответствует 87,6%-ной чувствительности и 87,2%-ной специфичности для ХОБЛ [8].

Таблица 3. Опросник для дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких [12]

Примечание: * – шкала включает от 0 до 15 баллов. Высокие показатели указывают на наличие хронической обструктивной болезни легких, низкие – бронхиальной астмы. Показатель шкалы 7 баллов соответствует 87,6 %-ной чувствительности и 87,2 %-ной  специфичности для хронической обструктивной болезни легких, причем 87,4 % были классифицированы правильно. Сочетание бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких при наличии 6–8 баллов составляло приблизительно 20 % от общей численности населения.

Терапия бронхиальной астмы согласно национальным и международным рекомендациям

Согласно российским и международным рекомендациям, целью терапии БА является как достижение и поддержание контроля над симптомами заболевания в течение длительного времени, так и ми ни минимизация рисков будущих обострений БА, нарушения легочной функции и нежелательных побочных эффектов терапии [1, 7]. Принципом лечения БА является ступенчатый подход, всего выделяются 5 ступеней терапии. Каждая ступень включает варианты поддерживающей терапии заболевания, в т. ч. альтернативные. Выбор объема терапии, соответствующего той или иной ступени, зависит от уровня контроля и выраженности клинических проявлений БА.

Согласно Российским клиническим рекомендациям, предпочтительной терапией для пациентов на I ступени являются комбинации низких доз иГКС и быстродействующих β2-агонистов (БДБА) в режиме «по потребности», к которым относится фиксированная комбинация будесонид / формотерол Турбухалер с 12 лет и фиксированная комбинация сальбутамол / беклометазон – с 18 лет.

Предпочтительный выбор на II ступени – регулярное применение низких доз иГКС или низких доз иГКС / БДБА по потребности. На III ступени – комбинация низких доз иГКС / длительно действующих β2-агонистов (ДДБА) как поддерживающая терапия + КДБА по потребности или комбинация низких доз иГКС (будесонид или беклометазон) с формотеролом в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов (в режиме единого ингалятора). 

На IV ступени предпочтительным выбором является комбинация низких доз иГКС (будесонид или беклометазон) + формотерол в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов (в режиме единого ингалятора) или комбинация средних доз иГКС / ДДБА как поддерживающая терапия + КДБА по потребности. Взрослым и под - росткам при БА с ≥ 1 обострением за предшествующий год для снижения частоты обострений рекомендуется назначение комбинации низких доз будесонида / формотерола или беклометазона дипропионата / формотерола в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов. У пациентов с БА старше 12 лет при недостаточном контроле над БА на фоне использования 800 мкг беклометазона дипропионата в день или его эквивалента в комбинации с ДДБА рекомендуется повышение дозы иГКС до максимальной в сочетании с ДДБА или добавление антагониста лейкотриеновых рецепторов или теофиллина замедленного высвобождения.

На V ступени все пациенты с сохраняющимися, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, персистирующими симптомами или обострениями заболевания, должны быть направлены к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА. В качестве дополнительной терапии к максимальной дозе иГКС ≥ 1 000 мкг в эквиваленте беклометазона дипропионата рекомендуются тиотропия бромид, омализумаб, меполизумаб, реслизумаб, бенрализу-  маб, а также минимально необходимая для достижения контроля доза пероральных ГКС [7].

Алгоритм терапии бронхиальной астмы, предложенный экспертами Российского респираторного общества и Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов для врачей первичного звена

Приведенный ступенчатый подход представляется достаточно сложным и трудным к исполнению врачами-терапевтами и ВОП (семейными врачами). Ступенчатость у многих врачей ассоциируется со ступенями в принятии решений, что приводит к назначению ВПЗ сначала терапии, соответствующей I ступени с дальнейшей ее эскалацией, несмотря на необходимость применения исходно более высоких доз иГКС и ДДБА, например, у лиц с БА средней степени тяжести. Поэтому зачастую в условиях реальной клинической практики назначение базисной терапии происходит лишь в тот момент, когда пациент попадает на прием к специалисту (пульмонологу или аллергологу), что может отсрочить начало терапии на несколько месяцев и даже лет, особенно это касается пациентов с легким течением заболевания. Для облегчения понимания и возможности применения в клинической практике ВПЗ экспертами РРО и РААКИ разработан алгоритм подбора терапии взрослым пациентам с БА, являющийся совершенно иным подходом, основанным на выборе терапии в соответствии с симптоматикой, имеющейся у пациента, – т. н. симптомный подход (рис. 2, табл. 4).

Рис. 2. Алгоритм терапии пациентов старше 18 лет с впервые диагностированной бронхиальной астмой и пациентов старше 18 лет, которым ранее была назначена терапия*

Примечание: ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду; ПСВ – пиковая скорость выдоха; БА – бронхиальная астма; иГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; GINA (Global Initiative for Asthma) – Глобальная инициатива по бронхиальной астме; ACQ (Asthma Control Questionnaire) – опросник по контролю над бронхиальной астмой; БДБА – быстродействующие, КДБА – короткодействующие β2-агонисты; АЛТР – антагонисты лейкотриеновых рецепторов; * – сравнительные эквипотентные суточные дозы (мкг) ингаляционных глюкокортикостероидов для базисной терапии БА у взрослых и подростков старше 12 лет (GINA, 2016) представлены в табл. 4.

Пациентам с впервые диагностированной БА, в зависимости от частоты проявления симптомов и степени бронхообструкции по данным пикфлоуметрии или спирометрии, назначается терапия по потребности или базисная терапия в сочетании с препаратом для купирования приступов. Для лиц, уже получающих лечение по поводу БА, тактика будет зависеть от уровня контроля над заболеванием на фоне текущей терапии (табл. 5).

Таблица 4. Сравнительные эквипотентные суточные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов для базисной терапии бронхиальной астмы у взрослых и подростков старше 12 лет (GINA, 2016); мкг [1]

Примечание: ДАИ – дозированный аэрозольный, ДПИ – дозированный порошковый ингалятор; * – указанные лекарственные эквиваленты являются приблизительными и зависят от ряда факторов, в т. ч. ингаляционной техники; ** – флутиказона фуроат зарегистрирован в Российской Федерации в виде фиксированной комбинации флутиказона фуроат / вилантерол.

Таблица 5. Оценка уровня контроля над симптомами бронхиальной астмы у взрослых, подростков и детей 6–11 лет (GINA, 2019) [1]

Примечание: БА – бронхиальная астма; * – за исключением применения препарата перед физической нагрузкой.

При плохом контроле над БА требуется интенсификация терапии – увеличение дозы, добавление препаратов других групп, назначение комбинированных препаратов, т. е. осуществляется переход на более высокую ступень терапии. Принимая решение о переводе пациента на более высокую ступень терапии, следует обязательно убедиться, что больной полностью соблюдает рекомендации, касающиеся образа жизни, режима терапии, а также выполняет назначения и корректно использует ингаляционные устройства. При хорошем контроле над БА возможно сокращение объема терапии. Используя такой дифференцированный подход, врач-терапевт или ВОП сможет подобрать терапию как в случае впервые установленного диагноза БА, так и у лиц, которым ранее назначалось какое-либо противоастматическое лечение. Представленный алгоритм является практичным и полезным инструментом, который поможет улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам с БА на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Далее рассматриваются несколько клинических примеров следования предложенному алгоритму терапии БА в зависимости от симптоматики. При обращении пациента с впервые диагностированной БА с частотой симптомов БА < 2 раз в неделю показателями легочной функции ОФВ1 или ПСВ ≥ 80 % врачу-терапевту или ВОП следует принять решение в пользу назначения фиксированной комбинации иГКС / БДБА или КДБА по потребности. Если на прием приходит пациент также с впервые выявленным диагнозом БА, но частотой симптомов > 2 раз в неделю и показателями ОФВ1 или ПСВ ≥ 80 %, то начинать надо сразу с назначения базисной терапии низкими дозами иГКС и дополнительно рекомендовать КДБА по потребности либо назначить фиксированную комбинацию иГКС / БДБА. В случае обращения за медицинской помощью пациента, которому терапия по поводу БА уже назначена, например, низкие дозы иГКС / формотерол в режиме единого ингалятора, необходимо провести оценку контроля над БА с использованием опросников GINA или ACQ-5 для принятия решения о сохранении или изменении терапии. При плохом контроле над БА (сумма баллов по опроснику ACQ-5 ≥ 0,75 или ≥ 1 балла по опроснику GINA) следует пересмотреть противоастматическую терапию в сторону увеличения дозы иГКС / формотерол в режиме единого ингалятора.

Снижение терапии допускается только при сохранении достигнутого контроля над заболеванием в течение ≥ 3 мес.

Согласно GINA (2019), для определения уровня контроля над симптомами заболевания у взрослых, подростков и детей 6–11 лет используется опросник, состоящий из 4 вопросов, позволяющий оценить состояние пациента за последние 4 нед. (см. табл. 5). В зависимости от количества положительных ответов уровень контроля оценивают как хороший, частичный или его отсутствие [1].

Еще одним валидированным инструментом для определения степени контроля над заболеванием является опросник по контролю над БА (Asthma Control Questionnaire – ACQ) [9]. Первоначально был создан опросник, состоящий из 7 вопросов, однако в настоящее время чаще используется его 5 вопросительный вариант, который получил название ACQ-5 (табл. 6). В отличие от первоначального варианта, ACQ-5 не содержит вопросов об использовании β2-агонистов и результатах функциональной пробы с бронходилататором [10]. ACQ-5 предназначен для оценки контроля над БА у пациентов 6 лет и старше. Опросник состоит из 5 вопросов о частоте и степени выраженности симптомов БА за последнюю неделю; выраженность симптомов оценивается по 7-балль- ной шкале от 0 до 6 баллов. Таким образом, общий индекс по опроснику ACQ-5 может варьировать от 0 (полностью контролируемая БА) до 6 (абсолютно неконтролируемая БА). Очевидно, что в условиях реальной клинической практики индекс ACQ-5 имеет промежуточное значение, поэтому были проведены исследования для уточнения порогового значения ACQ-5, свидетельствующего о неконтролируемом течении БА. Согласно исследованию E.F.Juniper et al., значение ACQ-5 < 0,75 достоверно свидетельствует о хорошем контроле над БА (отрицательная прогностическая ценность – 0,85), а ACQ-5 > 1,5 балла уверенно говорит о неконтролируемом течении заболевания (положительная предсказательная ценность – 0,88) [11]. Простота использования и высокая прогностическая значимость опросника ACQ-5 позволяют рекомендовать его для внедрения в практику врачей-терапевтов и ВОП с целью оценки контроля над заболеванием и адекватности терапии у больных БА.

Таблица 6. Опросник по контролю над бронхиальной астмой (ACQ-5)

 

Примечание: * – все баллы суммируются, затем сумма делится на число вопросов (5), т. о. общий индекс может составлять от 0 до 6.

Особое внимание следует уделять пациентам с тяжелой БА, т. е. на максимальной дозе иГКС и / или применяющих системные ГКС. Для таких больных решение о дальнейшем ведении и выборе терапии должно приниматься только специалистом. Согласно клиническим рекомендациям, пациентам с тяжелой БА в дополнение к иГКС ≥ 1 000 мкг в эквиваленте бронходилатационного препарата рекомендуется назначение тиотропия бромида, иммунобиологических препаратов и минимально необходимых доз пероральных ГКС. Применение низких доз системных ГКС в таких случаях в дальнейшем оптимально изначально заменить назначением биологической терапии, что согласуется с современным видением большинства ведущих экспертов с достаточным практическим опытом ведения пациентов с тяжелой БА [1]. 

Таким образом, при использовании данного алгоритма терапии БА ВПЗ не нужно определять ступень терапии по GINA, решение о назначении соответствующего объема терапии принимается в зависимости от выраженности симптоматики при впервые выявленной БА, а на основании результатов по оценке контроля над БА врач либо рекомендует продолжать текущую фармакотерапию, либо проводит коррекцию терапии в сторону снижения / увеличения. Для всех пациентов с БА обязательными являются обучение и контроль над правильной техникой ингаляции, аллергологическое обследование, минимизация контакта с триггерами, контроль над сопутст вующими заболеваниями, отказ от курения и повышение ежедневной активности.

Заключение

В настоящее время происходит переосмысление роли врачей-терапевтов, ВОП (семейных врачей) в диагностике и подборе терапии пациентам с БА. На сегодняшний день самостоятельная верификация диагноза БА ВПЗ и назначение базисной противовоспалительной терапии происходит достаточно редко. Это связано как с временными ограничениями продолжительности приема, так и с разнообразием нозологий, с которым приходится сталкиваться ВПЗ. Из-за необходимости консультации узкого специалиста – пульмонолога или аллерголога – старт терапии зачастую откладывается на месяцы и годы. Решить эти проблемы поможет повышение уровня знаний врачей амбулаторно-поликлинической службы и разработка четких схем диагностики и лечения заболевания, адаптированных для использования врачами-терапевтами и ВОП. При внедрении разработанных ведущими экспертами РРО и РААКИ алгоритмов диагностики и терапии БА в широкую клиническую практику на уровне ВПЗ ожидается ускорение процесса диагностики и повышение качества оказания своевременной медицинской помощи пациентам с БА, улучшение согласованности действий терапевтического и пульмонологического сообщества, а также преемственности терапии среди ВПЗ и специалистов. Проведение эффективных образовательных мероприятий для обучения ВПЗ позволит улучшить систему оказания медицинской помощи больным БА в реальной клинической практике в Российской Федерации, что, несомненно, внесет существенный вклад в программу модернизации отечественного здравоохранения.

Литература

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Updated 2019. Available at: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/01/2018-GINA.pdf [Accessed: February 26, 2019].

2. GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet. 2016; 388 (10053): 1545–1602. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31678-6.

3. Masoli M., Fabian D., Holt S. et al. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy. 2004; 59 (5): 469–478. DOI: 10.1111/j.1398-9995.2004.00526.x.

4. Авксентьева М.В., Омельяновский В.В., ред. Социально-экономическое бремя бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких в Российской Федерации: отчет по исследованию. М.: Качество жизни; 2010.

5. Levy M.L., Fletcher M. Price D.B. et al. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG) Guidelines: diagnosis of respiratory diseases in primary care. Prim. Care Respir. J. 2006; 15 (1): 20–34. DOI: 10.1016/j.pcrj.2005. 10.004.

6. Маев И.В., Купеева И.А., Сон И.М. и др. Потребность Российской Федерации во врачебных кадрах. Менеджер здравоохранения. 2013; 10: 6–11. Доступно на: https://cyberleninka.ru/article/n/potrebnost-rossiyskoy-federatsii-vo-vrachebnyh-kadrah [Дата обращения: 26.02.19]. 

7. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Айсанов З.Р. и др. Бронхиальная астма: Федеральные клинические рекомендации. М.: Минздрав РФ, РРО; 2019. Доступно на: http://spulmo.ru/upload/kr_bronhastma_2019.pdf [Дата обращения: 10.10.19].

8. Beeh K.M., Kornmann O., Beier J. et al. Clinical application of a simple questionnaire for the differentiation of asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Respir. Med. 2004; 98 (7): 591–597. DOI: 10.1016/j.rmed.2004.01.004.

9. Juniper E.F., O'Byrne P.M., Guyatt G.H. et al. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control. Eur. Respir. J. 1999; 14 (4): 902–907. DOI: 10.1034/j.1399-3003.1999.14d29.x.

10. Авдеев С.Н. Опросник ACQ – новый инструмент контроля над бронхиальной астмой. Пульмонология. 2011; (2): 93–99. DOI: 10.18093/0869-0189-2011-0-2-93-99.

11. Juniper E.F., Bousquet J., Abetz L. et al. Identifying “wellcontrolled” and “not well-сontrolled” asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir. Med. 2006; 100 (4): 616–621. DOI: 10.1016/j.rmed.2005.08.012.

 

SYM_RU-6385. Дата одобрения18.12.2019. Дата истечения 17.12.2021.