Влияние комбинированной базисной терапии в
программах льготного лекарственного обеспечения
на течение бронхиальной астмы

 

 

И.В. Лещенко

ФБГОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава

 России, Екатеринбург

Бронхиальная астма (БА) – актуальная проблема здравоохранения. Лечение БА основывается на контроле заболевания. Изменение структуры базисной терапии является одной из причин обострений БА и увеличения материальных расходов на лечение. Перспективным и в то же время наиболее изученным подходом к лечению персистирующей БА служит применение фиксированных комбинаций ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) и длительно действующих β2-агонистов (ДДБА). Комбинация будесонид/формотерол Турбухалер® рекомендована как для базисной терапии, так и для купирования симптомов астмы. Такой режим приема известен как SMART-режим (Symbicort Maintenance And Reliever Therapy) или режим единого ингалятора. Применение данного режима способствует эффективному решению задач в достижении контроля БА: а) обеспечение текущего контроля или купирование симптомов; б) снижение рисков обострения. Улучшение контроля БА позволит снизить стероидную нагрузку, сократить число госпитализаций и вызовов скорой медицинской помощи больными БА.
Ключевые слова: бронхиальная астма, льготное лекарственное обеспечение, комбинированная базисная терапия, комбинация иГКС/ДДБА, эффективность, Турбухалер®, Симбикорт®.
Для цитирования: Лещенко И.В. Влияние комбинированной базисной терапии в программах льготного лекарственного обеспечения на течение бронхиальной астмы // РМЖ. 2017. № 18. С. 1301–1306.

The effect of the combined basic therapy in the medicine assistance scheme on the course of bronchial asthma

Leshchenko I.V.
Ural State Medical University, Yekaterinburg

Bronchial asthma (BA) is an urgent public health problem. Treatment of asthma is based on the level of disease control. The change in the structure of basic therapy is one of the causes of exacerbations of asthma and an increase in material costs. One of the most promising and, at the same time, the most well-studied approaches to the treatment of persistent asthma is the use of fixed combinations of inhaled glucocorticosteroids (IGCC) and long-acting β2-agonists (DDBA). The combination of budesonide / formoterol Turbuhaler® is recommended for both basic therapy and for relief of asthma symptoms. This dosage regimen is known as SMART (Symbicort Maintenance And Reliever Therapy) or single inhaler regimen. The use of this regimen contributes to the effective resolution of problems in achieving asthma control: a) providing ongoing monitoring or relief of symptoms and b) reducing the risks of exacerbation of the disease. Improving the control of asthma will reduce the steroid load, reduce the number of hospitalizations and calls for emergency medical care for patients with asthma.

Key words: nbronchial asthma, medicine assistance scheme, combined basic therapy, combination of IGKS / DDBA, efficacy, Turbuhaler®, Symbicort®

Leshchenko I.V. The effect of the combined basic therapy in the medicine assistance scheme on the course of bronchial asthma // RMJ. 2017. № 18. P. 1301–1306.

Key words: nbronchial asthma, medicine assistance scheme, combined basic therapy, combination of IGKS / DDBA, efficacy, Turbuhaler®, Symbicort®

For citation: Leshchenko I.V. The effect of the combined basic therapy in the medicine assistance scheme on the course of bronchial asthma // RMJ. 2017. № 18. P. 1301–1306.

Бронхиальная астма (БА) является актуальной проблемой здравоохранения как в нашей стране, так и во всем мире. Современные подходы к ведению пациентов с БА призваны учитывать не только модификацию факторов окружающей среды, коморбидные состояния, но и адекватную фармакотерапию с учетом вариабельности течения заболевания.

В соответствии с предыдущими (Global initiative of asthma – GINA 2006–2016) и новейшими рекомендациями (GINA 2017) лечение БА должно основываться, прежде всего, на контроле заболевания, а не на степени его тяжести1. Тяжесть БА служит ориентиром для врача при определении объема базисной терапии (ступени терапии) у больных с разным уровнем контроля. Одним из перспективных и в то же время наиболее изученных подходов к лечению персистирующей БА является применение фиксированных комбинаций ингаляционных глюкокортикостероидов (иГКС) и длительно действующих β2-агонистов (ДДБА). В течение многих лет в соответствии с международными согласительными документами «Глобальная стратегия лечения и профилактика бронхиальной астмы» фиксированные комбинации иГКС/ДДБА являются препаратами первой линии в качестве базисной терапии для больных БА, начиная со средней тяжести. Назначение базисной терапии, в частности фиксированной комбинации иГКС/ДДБА, в соответствии с уровнем контроля БА способствует сокращению случаев обострения астмы, числа обращений к врачу и госпитализаций, уменьшению потребности в экстренной помощи, т. е. сокращению прямых расходов на астму. Хотя комбинированная базисная терапия иГКС/ДДБА и обеспечивает более высокий уровень контроля над заболеванием, больные, получающие такое лечение, не могут быть полностью защищены от обострений БА. Установлено, что на терапию обострений приходится наиболее значительная доля расходов по лечению БА (в Российской Федерации – до 47% общих затрат2). Возможно ли сокращение прямых расходов за счет уменьшения расходов на госпитализацию по поводу обострения БА и на скорую медицинскую помощь (СМП)?

Отвечая на этот вопрос, мы приводим сравнительные данные о комбинированной базисной терапии 2014 и 2016 г.г. как наиболее эффективной лекарственной терапии для больных БА в Свердловской области по программам «Обеспечение необходимыми лекарственными препаратами» (ОНЛП) и «Региональное льготное обеспечение» (РЛО) (рис. 1 и 2 (данные Министерства здравоохранения Свердловской области)).

Рисунок 2. Комбинированная базисная терапия больных БА по программе РЛО в Свердловской области

Приведенные данные свидетельствуют об изменении структуры лекарственных средств (ЛС) в Свердловской области для комбинированной базисной терапии БА за счет сокращения потребления формотерола/будесонида Турбухалер® (Симбикорт®) по программам ОНЛП и РЛО на 31,0 и 37,5% соответственно. В контексте обсуждаемой проблемы следует отметить, что комбинированные ЛС для базисной терапии БА включены в программы льготного лекарственного обеспечения на территории Свердловской области с 2010 г. Именно с этого времени отмечалось ежегодное снижение числа госпитализируемых больных по поводу обострения БА. Анализ случаев госпитализации больных БА показал, что за последние 2 года (2015–2016) число госпитализаций в Свердловской области увеличилось как среди всех больных БА, так и среди взрослых пациентов (рис. 3).

В 2016 г. по сравнению с 2014 г. число госпитализаций по поводу БА возросло на 9,2%, а по сравнению с 2015 г. среди взрослых – на 12,2% (на 549 больных). Увеличение числа пролеченных больных по поводу обострения БА привело к росту расходов на стационарное лечение в 2016 г. по сравнению с 2015 г. на 10 970 667 руб. (из расчета стоимости лечения одного больного БА в стационаре 2-го уровня 19 983 руб.). Анализ частоты вызовов СМП за 2 года показал, что их число по поводу обострений БА увеличилось на 3,4% (на 143 вызова) (рис. 4).

Конечно, увеличение числа госпитализаций и вызовов СМП по поводу обострений БА связано не только с ограничением отпуска оригинального комбинированного препарата формотерол/будесонид в ингаляторе Турбухалер®. Тем не менее нельзя не учитывать значение фиксированной комбинации будесонид/формотерол Турбухалер® в профилактике обострений БА. Данная комбинация иГКС/ДДБА рекомендована как для базисной терапии, так и для купирования симптомов астмы. Такой режим приема известен как SMART-режим (Symbicort Maintenance And Reliever Therapy) или режим единого ингалятора. В этих случаях пациент использует комбинацию препаратов в одном ингаляторе и для регулярной базисной терапии БА, и для снятия приступов удушья, что позволяет с высокой степенью эффективности предупредить развитие обострений заболевания. В настоящее время хорошо известно, что режим терапии единым ингалятором рекомендован экспертами Global Initiative for Asthma (GINA 2017) в качестве предпочтительного варианта лечения у пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА III–V ступени для лучшего достижения контроля астмы1.

Регулярное и длительное применение режима SMART – будесонида/формотерола Турбухалер® в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов способствует эффективному решению обеих задач в достижении контроля БА:

а) обеспечение текущего контроля или купирование симптомов;б) снижение будущих рисков обострения1.

б) снижение будущих рисков обострения1.

Рисунок 4. Число вызовов бригад СМП (n) по поводу обострений БАв год (г. Екатеринбург)

Назовем факторы, влияющие на контроль БА3:

  • правильность и своевременность постановки диагноза;
  • наличие сопутствующих заболеваний (аллергический ринит, синусит, ожирение, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дисфункция голосовых связок, хроническая обструктивная болезнь легких и др.), ухудшающих течение заболевания;
  • курение (>30% больных БА – курильщики);
  • нарушение правильной техники ингаляции, отмечаемое у 80% больных;
  • приверженность лечению. Большинство пациентов ориентированы на препараты, обладающие быстрым и очевидным для пациента действием. Невозможность, а иногда и нежелание больного следовать рекомендуемому лечению имеют несколько причин: боязнь побочных эффектов фармакотерапии, неудобство применения препарата, высокая стоимость лечения, отсутствие знаний в отношении заболевания и его лечения, недоверие врачу. Если врач правильно информирует пациента о заболевании и объясняет технику ингаляции, дает письменный план действий, то пациент будет более привержен терапии и будет лучше контролировать заболевание;
  • правильность назначения лекарственных препаратов и их доз;
  • триггеры обострений (респираторные инфекции, аллергены, нестероидные противовоспалительные препараты и др.).

Факторов, влияющих на контроль заболевания, достаточно много, и учесть их все в полной мере сложно, вместе с тем наиболее полное следование требованиям терапии, в т. ч. внедрение в лечебную практику режима SMART, способствует достижению желаемого результата. SMART предусматривает возможность быстрого изменения суточной дозы иГКС в ответ на появление симптомов астмы, заменяя короткодействующие бронхолитики, оказывающие только симптоматический эффект.

Согласованные рекомендации по применению режима единого ингалятора препарата будесонид/формотерол (SMART) в базисной терапии пациентов с БА были приняты советом экспертов – пульмонологов и аллергологов, специалистов, авторитетных в данной области4. Разработка согласительных рекомендаций основана на ретроспективном анализе данных крупных международных рандомизированных клинических исследований (14 835 пациентов) и систематических обзоров Кокрановской библиотеки (2009–2013). Согласованное мнение экспертов учитывало также результаты исследований реальной клинической практики (22 632 пациента).

Показания и режим дозирования фиксированной комбинации будесонид/формотерол (SMART) для пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА, соответствующих 3–5-й ступени терапии, представлены в таблице 1.

В помощь практикующему врачу представляем алгоритм перевода больных БА на режим SMART (табл. 2).

Применение режима SMART у лиц старшего возраста, курящих и больных с выраженной бронхиальной обструкцией

По данным открытого рандомизированного сравнительного исследования EuroSmart (8424 пациента), у пациентов со среднетяжелой и тяжелой БА использование комбинации будесонид/формотерол Турбухалер® в режиме базисной терапии и для купирования симптомов (SMART) одинаково эффективно снижает частоту обострений, в т. ч. у пациентов старше 65 лет и курящих6:

  • не выявлены статистически значимые различия по частоте тяжелых обострений в группе пожилых пациентов в сравнении с пациентами моложе 65 лет7,8. Возраст пациентов не влияет на выбор дозы будесонида/формотерола Турбухалер® в режиме SMART8;
  • между группами некурящих и курящих пациентов отсутствовали статистически значимые различия по сроку первого обострения (p=0,3347 и p=0,6360 соответственно), а также различия по расчетной частоте обострений в течение года (для курящих пациентов р=0,0789, некурящих – р=0,2767)9,10. Одинаковая эффективность у курящих и некурящих может быть связана с тем, что формотерол эффективно предотвращает фосфорилирование ГКС-рецепторов11 и снижает число нейтрофилов в дыхательных путях12;
  • у пациентов с выраженной обструкцией (постбронходилатационная ПСВ <80%) предпочтение следует отдавать удвоенной дозе будесонида/формотерола Турбухалер® в режиме базисной терапии и для купирования симптомов6.

Преимущества режима SMART на ступенях 3–5 по GINA отражены в таблице 3.

Применение фиксированной комбинации будесонид/формотерол в режиме SMART упрощает лечение для пациента и приводит:

  • к уменьшению числа необходимых для терапии ингаляторов – применение одного ингалятора для поддерживающей терапии и для купирования симптомов13;
  • повышению приверженности лечению у пациентов, получающих препараты для длительного контроля 1 р./сут по сравнению с 2-кратным режимом терапии14.

В рамках сотрудничества между лечащим врачом и пациентом необходима информированность пациента о заболевании и терапии, а именно понимание необходимости регулярной поддерживающей терапии БА, знание возможных побочных эффектов15.

Что необходимо предпринять в случае ухудшения симптомов БА?

Составить письменный план действий для пациента, включающий перечень лекарственных препаратов для терапии БА и рекомендаций – когда и как необходимо увеличить дозировку препаратов неотложной помощи и препаратов, контролирующих заболевание, когда и как получить медицинскую помощь, если выраженность симптомов не меняется в ответ на лечение.

Таблица 1. Показания и режим дозирования фиксированной комбинации будесонид/формотерол Турбухалер® (SMART) для пациентов среднетяжелой БА на 3–5-й ступени терапии

 

 

Таблица 2. Алгоритм перевода больных БА на режим SMART

 

 

 

 

Таблица 3. Преимущества режима SMART на ступенях 3–5 по GINA (7–10)

 

 

 

 

Литература

  1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma (GINA) 2017. The GINA reports are available on www.ginasthma.org
  2. Аксентьева М.В., Курбачева О.М. Оценка затрат на лекарственное обеспечение больных бронхиальной астмой при различных схемах поддерживающей терапии // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2009. № 4. С. 22–26 [Aksenteva M.V., Kurbacheva O.M. Ocenka zatrat na lekarstvennoe obespechenie bolnih bronchialnoi asthmoi pri razlichnih shemah poddergivayshei terapii // Atmosfera. Pulmonologiya i allergologiya. 2009. № 4. S. 22–26 (in Russian)].
  3. Reddel H.K., Taylor D.R., Bateman E.D. et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2009. Vol. 1. № 180(1). P. 59–99.
  4. Авдеев С.Н., Айсанов З.Р., Белевский А.С. и др. Согласованные рекомендации по применению режима единого ингалятора фиксированной комбинации будесонид/формотерол (SMART) в терапии пациентов с бронхиальной астмой // Практическая пульмонология 2016. № 1. C. 2–15 [Avdeev S.N., Aisanov Z.R., Belevski A.S. i dr. Soglasovannie rekomendacii po primeneniyu redgima edinogo ingalyatora fiksirovannoi kombinacii budesonid/formoterol (SMART) v terapii pacientov s bronchialnoi asthmoi // Prakticheskaya pulmonologiya 2016. № 1. S. 2–15 (in Russian)].
  5. Wark P.A.B., Gibson P.G. Asthma exacerbations 3: Pathogenesis // Thorax 2006. Vol. 61. P. 909–1015.
  6. Aubier M., Buhl R., Ekström T. et al. Comparison of two twice-daily doses of budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy // Eur. Respir. J. 2010. Vol. 36(3). P. 524–530.
  7. Aubier M., Buhl R., Haughney J. Comparison of two twice-daily doses of budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy// Eur. Respir. J. 2010. Vol. 36 (3). Р. 524–530.
  8. Haughney J., Aubier M., Jørgensen L. et al. Comparing asthma treatment in elderly versus younger patients. // Respir. Med. 2011. Vol. 105(6). P. 838–845.
  9. Van Schayck C.P. Is the prevalence of asthma declining? Systematic review of epidemiological studies // Eur. Respir. J. 2010. Vol. 65 (2). Р. 152–167.
  10. Van Schayck O.C., Haughney J., Aubier M. et al. Do asthmatic smokers benefit as much as non-smokers on budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy? Results of an open label study // Respir Med. 2012. Vol. 106(2). P. 189–196.
  11. Mercado N., To Y., Kobayashi Y. et al. p38 mitogen-activated protein kinase-γ inhibition by long-acting β2 adrenergic agonists reversed steroid insensitivity in severe asthma // Mol. Pharmacol. 2011. Vol. 80(6). P. 1128–1135.
  12. Maneechotesuwan K., Essilfie-Quaye S., Meah S. et al. Formoterol attenuates neutrophilic airway inflammation in asthma // Chest. 2005. Vol. 28(4). P. 1936–1942.
  13. Sovani M.P., Whale C.I., Oborne J. et al. Poor adherence with inhaled corticosteroids for asthma: can using a single inhaler containing budesonide and formoterol help? // Brit. J. Gen. Pract. 2008. Vol. 58(546). P. 37–43.
  14. Dasgupta R., Guest J.F. Factors affecting UK primary-care costs of managing patients with asthma over 5 years // Pharmacoeconomics. 2003. Vol. 21(5). P. 357–369.
  15. Horne R., Weinman J. Self-regulation and self-management in asthma: exploring the role of illness perceptions and treatment beliefs in explaining non-adherence to preventer medication // Psychology and Health. 2002. Vol. 17(1). P. 17–32.

 

Источник: журнал РЖМ №18, 2017, «Болезни дыхательных путей».