Острый обструктивный ларингит

Острые обструктивные состояния органов дыхания часто встречаются в педиатрической практике и при поздней диагностике и неадекватной терапии протекают тяжело, сопровождаясь признаками дыхательной недостаточности.

Термин «обструкция» переводится с латинского языка как «преграда», которая приводит к уменьшению просвета дыхательных путей, и тем самым определяет нарушение движения воздушного потока по респираторному тракту с развитием гипоксии в органах и тканях. Обструкция может возникать на различных уровнях воздухопроводящих путей и быть следствием многих причин.

В педиатрической практике наиболее частым проявлением обструкции на фоне инфекционных заболеваний является острый обструктивный ларинготрахеит (круп). Принимая во внимание частоту распространения и высокий риск развития осложнений при крупе у детей, в 2014 году Российское Респираторное Общество совместно с Педиатрическим Респираторным Обществом разработали Клинические рекомендации «Круп у детей. Острый обструктивный ларингит», в 2016 году они были перевыпущены. В 2015 году опубликованы «Федеральные клинические рекомендации Союза педиатров России и Российского общества скорой медицинской помощи по оказанию скорой медицинской помощи при остром обструктивном ларинготрахеите у детей». Данные документы определяют диагностическую тактику и алгоритмы терапии крупа у детей.

Согласно данным документам круп у детей - это клинический синдром, основными симптомами которого являются изменение тембра голоса (осиплость вплоть до афонии), «каркающий», «лающий» кашель, и стридорозное (шумное) дыхание. Патогенетически круп представляет собой воспаление дыхательных путей, следствием которого является уменьшение дыхательных путей и развитие стеноза в области гортани. В отечественной литературе это заболевание нередко описывается под названием «стенозирующий ларинготрахеит», а в международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ 10) определяется термином Острый обструктивный ларингит (ООЛ) и, соответственно, кодируется врачами шифром J05.0.

В практической медицине ООЛ вирусной этиологии часто обозначают термином «ложный круп». Слово круп происходит от шотландского слова «croup» – «каркать», что, по-видимому, обусловлено характеристиками кашля у детей с данной патологией. В отличии от истинного крупа, который вызван фибринозными наложениями в области голосовых связок при дифтерии, манифестация «ложного» крупа, как правило, является следствием острой респираторной вирусной инфекции. Согласно данным литературы причиной крупа в 50% случаев является парагрипп, 23% – грипп, 21% – аденовирусная инфекция, 5% – риновирусная инфекция. Также прослеживается элемент генетической предрасположенности в развитии крупа у детей, поскольку в некоторых семьях отмечаются повторяющиеся ООЛ в нескольких поколениях.

Основным патогенетическим механизмом крупа является воспаление в области гортани, которое сопровождается отеком с клеточной инфильтрацией голосовых связок, рыхлой клетчатки подскладочного пространства, трахеи, а также прилегающих тканей. Большое значение в генезе крупа имеет гиперсекреция слизистых желез со скоплением в просвете дыхательных путей густой мокроты, а также ларингоспазм. Высокую частоту развития крупа у детей в возрасте от 6 месяцев до 8 лет определяют возрастные особенности строения гортани. В связи с тем, что пластинки щитовидного хряща у детей сходятся под прямым углом (у взрослого под острым), голосовые связки становятся непропорционально короткими, и до 7 лет глубина гортани значительно превосходит ее ширину. В то же время подсвязочное пространство гортани у детей первых лет жизни расположено в области перстневидного хряща и имеет большое количество рыхлой клетчатки, которая склонна к выраженному отеку при воспалении. Эти анатомические особенности способствуют значительному сужению просвета гортани и развитию стеноза. Необходимо отметить, что у детей первых лет жизни отмечается относительная возрастная узость просвета гортани. Так, диаметр гортани у новорожденного в области подсвязочного пространства составляет 4 мм, в возрасте 5-7 лет диаметр увеличивается до 6-7 мм и к 14 годам составляет 1 см.

Таким образом, возрастная узость просвета гортани и способность к возникновению быстрого отека подслизистого слоя при воспалительных заболеваниях, наличие множества нервных рецепторов, приводящих к длительному спазму голосовой щели, склонность к секреции густой, стекловидной слизи, блокирующей просвет подсвязочного пространства, объясняют частоту и рецидивы обструктивного поражения гортани у детей с развитием тяжелых нарушений дыхания и определяют соответствующую клиническую картину при крупе.

Основные диагностические мероприятия включают сбор анамнеза и жалоб, общий осмотр ребенка, термометрию, измерение частоты дыхания, аускультацию легких, измерение артериального давления, пульса, пульсоксиметрию. Данные показатели имеют большое значение при динамическом контроле за состоянием пациента на фоне терапии.
Осмотр ребенка при ООЛ помогает диагностировать признаки дыхательной недостаточности и стридора (шумного, стенотического дыхания). Наличие сужения просвета в области гортани определяет характерное положение больного при крупе. Пациенты предпочитают сидячее положении с локтями или руками на коленях, с наклоном тела вперед и отклонением головы назад. Это положение дает возможность облегчить прохождение воздуха и открывает верхние дыхательные пути.

Наиболее ярким симптомом острого обструктивного ларингита является инспираторный (на вдохе) или двухфазный (на вдохе и на выдохе) стридор, который обусловлен затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Дыхание приобретает шумный характер, слышно на расстоянии, появляется раздувание крыльев носа с последовательным включением дыхательной мускулатуры, а также втяжением надключичных и яремных ямок, эпигастральной области и межреберных промежутков.

Наличие густой мокроты в просвете дыхательных путей, отек и воспалительные изменения слизистой оболочки подскладочного отдела гортани, в том числе и в области голосовых складок, приводят к нарушению смыкания голосовых складок при фонации и вызывают дисфонию. Следствием гипоксии и гиперкапнии является развитие тахипное.

Характерным для изолированного крупа является обструкция в области гортани, что определяет отсутствие при аускультации легких патологических легочных звуков, характерных для обструкции нижних дыхательных путей. В редких случаях воспаление может распространяться на нижние дыхательные пути с соответствующими аускультативными проявлениями - свистящими хрипами при аускультации.

Сужение подскладочного отдела гортани можно обнаружить на рентгенограмме шеи в переднезадней и боковой проекции, «симптом шпиля» или «симптом пирамиды». Основной повод для рентгенологического исследования — исключение других причин стридора при атипичном течении крупа.

Острый обструктивный ларингит классифицируют по степени стеноза гортани. Степень стеноза гортани (от 1-й до 4-й степени) определяется на основании таких признаков как общее состояние сознания, участие вспомогательной мускулатуры, изменение частоты и ритмичности дыхания, пульсоксиметрия. В отечественной и международной практике широко используется шкала Westley (таб. 1), которая позволяет дать унифицированную объективную оценку клинических симптомов и помогает в последующем мониторировании состояния пациента. Суммарная оценка основных параметров от 0 до 17 баллов позволяет определить тяжесть крупа: легкий – ≤2, средней тяжести – от 3 до 7 баллов, тяжелый – ≥8.

Основной задачей терапии острого обструктивного ларингита является уменьшение отечного компонента стеноза и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Первоначально при встрече с больным, имеющим признаки стеноза гортани, необходимо обеспечить ребенку эмоциональный и психологический покой. Однако, седативная терапия не рекомендуется, так как затрудняет возможность оценки тяжести состояния ребенка, а значит, не позволяет назначить адекватную терапию. Ребенку необходимо создать комфортное положение и обеспечить ему доступ свежего воздуха. Соблюдение этих условий, а также поддержание температуры тела на уровне не выше 37,50С помогает купировать симптомы крупа.

С учетом основных механизмов патогенеза медикаментозная терапия крупа требует раннего назначения противовоспалительных препаратов. Как известно, наиболее выраженным противовоспалительным действием обладают глюкокортикостероиды (ГКС). Данная группа препаратов оказывает противовоспалительный эффект, уменьшает отек гортани, экссудацию, снижает проницаемость капилляров. Именно эти фармакологические особенности ГКС определяют их главное место в терапии крупа. С целью обеспечения наименьшего системного эффекта рекомендуется начинать терапию крупа с применения ингаляционных глюкокортикостероидов.

При крупе единственным способом доставки данных препаратов в дыхательные пути у детей с 6 месяцев являются небулайзеры. Для проведения небулайзерной терапии используются только специально предназначенные для этих целей лекарственные средства, разрешенные Фармакологическим Комитетом РФ.

Согласно клиническим рекомендациям и инструкциям по применению лекарственных препаратов у детей с 6-месячного возраста к применению в ингаляциях через компрессорный небулайзер разрешена только суспензия будесонида (оригинальный препарат - Пульмикорт® суспензия). Согласно данным литературы клинический эффект и улучшение функциональных показателей при применении будесонида суспензии отмечаются уже в течение 15-30 минут с максимальным улучшением через 3-6 часов. Быстрый эффект будесонида суспензии обусловлен быстрым поступлением кортикостероида непосредственно в дыхательные пути, его высокой местной противовоспалительной активностью, в том числе выраженным сосудосуживающим эффектом.

Таким образом, принимая во внимание возрастные ограничения использования ИГКС и учитывая соотношение эффективности и безопасности данной группы препаратов в педиатрической практике, а также особенности способа доставки в дыхательные пути среди ингаляционных глюкокортикостероидов препаратом первой линии терапии на всех этапах оказания помощи при крупе является Будесонида суспензия.

Алгоритмы медикаментозной терапии крупа основаны на оценке степени тяжести стеноза гортани определенного в соответствии со шкалой Westley (таб.1).

Согласно инструкции по медицинскому применению дозировка будесонида суспензии составляет 2 мг. В терапии крупа у детей стартовая дозировка Будесонида суспензии через небулайзер, согласно Клиническим рекомендациям, составляет 1 мг при легкой степени стеноза (и еще 1 мг через 30 минут в случае необходимости) и 2 мг – при стенозе средней и тяжелой степени. Данный объем медикаментозной терапии может быть применен обученными родителями в домашних условиях при рецидивирующем крупе у детей.
В случае стеноза 1 степени и хорошего эффекта после первой ингаляции суспензии будесонида (препарат Пульмикорт® суспензия) терапия крупа может осуществляться амбулаторно. Во всех остальных случаях требуется госпитализация. Показанием для госпитализации пациента является 2 степень стеноза гортани, а также дети с 1 степенью стеноза гортани в случае, если это дети до года, при отсутствии эффекта от проводимой терапии, наличии аномалий гортани, сопутствующей патологии, и по социальным показаниям. При крупе тяжелой степени госпитализация осуществляется в палату интенсивной терапии. Всем детям со 2-4 степенью стеноза показана оксигенотерапия.

Неэффективность или невозможность проведения вследствие беспокойства ребенка ингаляционной терапии суспензией будесонида через небулайзер и прогрессирование стеноза, являются показанием для внутримышечного введения дексаметазона из расчета 0,6 мг/кг. При отсутствии дексаметазона пациенту может быть назначен преднизолон в эквивалентной дозе (1 мг преднизолона соответствует 0,15 мг дексаметазона).

При стабилизации состояния продолжают ингаляционное введение будесонида суспензии в дозе 0,5 мг каждые 12 ч. Необходим строгий контроль симптомов (частота сердцебиений, частота дыхания, пульсоксиметрия) через каждые 20 минут для оценки состояния пациента и определения тактики дальнейшей терапии. При ухудшении состояния и стенозе 4 степени по показаниям проводится интубация или трахеостомия.

При декомпенсированном стенозе показана назотрахеальная интубация термопластической трубкой значительно меньшего диаметра, чем нужно ребенку по возрасту, или коникотомия (трахеостомия), в тяжелых случаях возможна продленная интубация (трубку оставляют на несколько дней).

При рецидивирующих обструктивных ларинготрахеитах необходимо комплексное обследование для исключения органических причин обструкции. Ребенок направляется к отоларингологу (образования в области гортани), аллергологу. При длительном стридоре показаны рентгенологические (СКТ органов шеи) и эндоскопические методы обследования гортани.

Исход ООЛ при своевременной диагностике и адекватном лечении всегда благоприятный. В случае поздней диагностики и неадекватной терапии, при стенозе гортани III—IV степени при невозможности интубации или коникотомии (трахеостомии) возможна смерть от асфиксии.

Профилактика направлена на повышение реактивности организма ребенка, санацию очагов хронической инфекции, своевременную вакцинацию.

Таким образом, острый обструктивный ларингит (круп) — это патология преимущественно детей дошкольного возраста и обусловлена чаще вирусными агентами. Своевременная диагностика и ранняя рациональная терапия с использованием ингаляционных глюкокортикостероидов обеспечивает благоприятный исход заболевания.

Таблица 1. Шкала Уэстли (в баллах), 2013г.

Шкала Уэстли (в баллах), 2013г
Шкала Уэстли (в баллах), 2013г

 

Таблица 2. Алгоритм оказания медицинской помощи детям с ОСЛТ в зывисимости от степени стеноза.

Алгоритм оказания медицинской помощи детям с ОСЛТ в зывисимости от степени стеноза
Алгоритм оказания медицинской помощи детям с ОСЛТ в зывисимости от степени стеноза

 

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии; ПИТ - палата интенсивной терапии;
ЧД - частота дыхания; ЧСС - частота сердечных сокращений; СМП - скорая медицинская помощь.

Литература

  1. Зайцева О.В., «Острые обструктивные состояния дыхательных путей у детей. Вопросы патогенеза, дифференциальной диагностики и лечения», Руководство для врачей. Москва, 2013, 100с. 
  2. Кладова О.В. Иммунопатогенез, клиника и лечение рецидивирующего крупа у детей. Автореферат и диссертация по медицине. 2004г., 291с. 
  3. Круп у детей (острый обструктивный ларингит) МКБ-10 J 05.0: клинические рекомендации. — Москва: Оригинал-макет, 2016. — 24 с.
  4. Федеральные клинические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи при остром обструктивном ларинготрахеите у детей. Министерство здравоохранения российской федерации союз педиатров России российское общество скорой медицинской помощи., под редакцией акад. РАН А.А. Баранов, акад. РАН С.Ф.Багненко, чл.-кор. РАН Л.С. Намазова-Баранова, д.м.н., проф. В.М. Шайтор, д.м.н., проф. В.К. Таточенко. 2015г. 11с. 
  5. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Пульмикорт® (суспензия для ингаляций дозированная, 0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл) с учетом изменений №1,2,3. Регистрационное удостоверение П N013826/01 от 14.09.2007, дата переоформления 24.11.2016 

 

INF_ RU-2382_3.07.2017