Согласно рекомендациям Американской коллегии кардиологов / Американской Ассоциации Сердца (АСС/АНА) консервативное лечение ОКС без ↑ST показано пациентам группы низкого риска по шкале TIMI, GRACE, а также при отсутствии признаков высокого риска [1].

Как показали многочисленные исследования, на практике выбор стратегии лечения ОКС без ↑ST может основываться на множестве факторов, среди которых:

  • возраст больного;
  • сопутствующие заболевания;
  • финансовые ограничения;
  • предпочтения пациента и другие [1-3].

Немаловажную роль в принятии решения относительно тактики лечения может сыграть личное мнение врача о низком риске рецидивов ОКС или, наоборот, очень высокой вероятности осложнений инвазивного метода [1-3].

В 2008 году на базе Университета Торонто было проведено масштабное исследование с участием 2136 пациентов [4]. В ходе эксперимента ученые попытались выяснить, почему в значительном количестве случаев ОКС без ↑ST, несмотря на рекомендации ранней инвазивной стратегии, все же назначается консервативное лечение. Результаты исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1. Причины, по которым выбиралась консервативная стратегия лечения [4]

 

ПРИЧИНА КОЛИЧЕСТВО (%) ПАЦИЕНТОВ (N=754)
Риск пациентов сочтен недостаточно высоким, либо применение не было подтверждено объективными результатами клинических исследований 516 (68,4)
Отказ пациента или членов семьи 32 (4,2)
Почечная недостаточность 12 (1,6)
Активное кровотечение либо недавно проведенное оперативное вмешательство / недавняя травма 1 (0,1)
Прочие сопутствующие заболевания 43 (5,7)
Прочие опасения со стороны безопасности 26 (3,4)
Уже известная анатомия коронарного русла - Невозможность вмешательства -Предполагается вмешательство в плановом порядке 93 (12,3)
31 (4,1)

В конечном счете 30–72% пациентов с ОКС без ↑ST, которые наблюдаются в регистрах, получают консервативную терапию [5-10]. Реваскуляризация не проводится и у 11–78% пациентов с ОКС без ↑ST, которые участвуют в клинических исследованиях [7,11].

 

Как показало исследование канадских ученых [4], мнение врача о недостаточно высоком риске осложнений играет решающую роль в выборе консервативной стратегии лечения ОКС без ↑ST (68,4% случаев). При этом у части пациентов это риск оказывается недооцененным: в ходе исследования выяснилось, что 70,2% пациентов, которым было назначено неинвазивное лечение, относятся к группе промежуточного и высокого риска по шкале GRACE, а в 59,1% — по шкале TIMI.

 

При этом известно, что недооценка риска у пациентов с ОКС без ↑ST может стать причиной неблагоприятных исходов у больных с консервативным ведением заболевания. Этот вывод, как правило, подтверждают и крупные клинические исследования.

 

По данным второго Канадского регистра ОКС (Canadian ACS Registry II) смертность в течение года пациентов, получающих консервативное лечение ОКС без ↑ST, достоверно превышает смертность в категории пациентов, которым проводилась инвазивная терапиях. Так, 12-месячная смертность в группе пациентов с ОКС без ↑ST, которым была проведена инвазивная терапия, составила 4%, а в группе больных, для которых была выбрана консервативная стратегия лечения — 10,9% [4].

 

Эти данные были подтверждены и в еще одном крупном исследовании SYNERGY, проведенном в 2001–2003 годах. Его результаты показали, что смертность пациентов с консервативным ведением ОКС без ↑ST в два раза выше по сравнению с пациентами, котором проводилось ЧКВ [7].

Неинвазивная терапия ОКС без подъема сегмента ST: риски и неиспользованные возможности
Неинвазивная терапия ОКС без подъема сегмента ST: риски и неиспользованные возможности

В исследовании FRISK-II с участием 2457 пациентов (1996–2003 год), было подтверждено, что 5-летняя смертность в группе пациентов, получающих инвазивное лечение, составила 9,7%, а консервативное — 10,1% [12]. За время наблюдения инфаркт миокарда развился у 12,9% больных в «инвазивной группе» и 17,7% — в «консервативной».

В ходе еще одного масштабного исследования, которое проводилось с 2001 по 2011 год в США, исследователи оценили все госпитализации по поводу острого ИМ [8]. Результаты показали, что вероятность летального исхода во время первичной госпитализации у пациентов, получающих консервативное лечение ОКС без ↑ST, оказалась в 4 раза выше по сравнению с пациентами, которым было выполнено ЧКВ.

Неинвазивная терапия ОКС без подъема сегмента ST: риски и неиспользованные возможности
Неинвазивная терапия ОКС без подъема сегмента ST: риски и неиспользованные возможности

Исследование ACSIS (2004–2008 год) показало, что у пациентов, получающих консервативное лечение по поводу ОКС без ↑ST, смертность в течение первых 30 дней после манифестации была в 4 раза выше, чем у пациентов, которым провели инвазивное лечение [13].

В то же время данные исследований свидетельствуют о том, что значительная часть пациентов, которым проводится консервативное лечение ОКС без ↑ST, не получает оптимальную фармакотерапию в соответствии с рекомендациями Европейского кардиологического общества (ESC) и Американской кардиологической ассоциации (AHA)/ Американской коллегии кардиологов (АСС) [7].

Согласно современным международным руководствам, ESC и AHA/АСС по лечению ОКС без ↑ST, всем пациентам вне зависимости от выбранной стратегии лечения рекомендуется назначение двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ), включающую аспирин и P2Y12 ингибитор. Длительность ДАТ должна составлять 12 месяцев. Таблица 2. [1,14].

Отметим, что по результатам регистра CRUSADE, в котором приняли участие более 138 тысяч пациентов, в 55% случаев консервативная терапия ОКС без ↑ST не включает ДАТ в соответствии с рекомендациями руководств [15].

Данные других исследований, оценивающих схему консервативного лечения ОКС без ↑ST, позволяют предположить, что до 60% пациентов не получают фармакотерапию в соответствии с рекомендациями ESC и AHA [7].

Таблица 2.

РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (ESC) И АМЕРИКАНСКОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ АССОЦИАЦИИ (AHA) ПО ЛЕЧЕНИЮ ОКС БЕЗ ↑ST

Европейского кардиологического общества (ESC)

Ингибитор P2Y12 следует добавить к аспирину как можно быстрее, с продолжением подобной терапии на протяжении 12 месяцев, в отсутствие таких противопоказаний как повышенный риск кровотечений 14

I

A

Тикагрелор – рекомендован всем пациентам с промежуточным или высоким риском ишемических осложнений, вне зависимости от первоначально выбранной стратегии лечения, в том числе и у ранее получавших клопидогрел 14

I

B

Клопидогрел – рекомендован пациентам, которые не могут получать тикагрелор или прасугрел 14

I

A

Прасугрел – терапия прасугрелом не рекомендована пациентам, у которых неизвестна анатомия коронарного русла 17

III

B

Американская кардиологическая ассоциация (AHA) / Американская коллегия кардиологов (ACC)

Ингибитор P2Y12 (клопидогрел или тикагрелор), в добавление к аспирину, следует принимать на протяжении 12 месяцев всем пациентам с ОКС без ↑ST, у которых отсутствуют противопоказания и которым на ранних этапах проводится инвазивное лечение, либо выбирается стратегия, определяемая наличием ишемии 1

I

B

Выбор тикагрелора в качестве предпочтительного по сравнению с клопидогрелом ингибитора P2Y12 обоснован у пациентов с ОКС без ↑ST, которым на ранних этапах проводится инвазивное лечение, либо выбирается стратегия, определяемая наличием ишемии 1

I

B

 

Недавно представленное крупное когортное наблюдательное исследование, проведенное на базе Шведского регистра пациентов с ОКС [16] по оценке заболеваемости, летальности и использовании лекарственных препаратов среди всех пациентов, выписанных из лечебных учреждений за период 2009–2013 годов, показало увеличение на 8% доли пациентов с ОКС, которые получают двойную антитромбоцитарную терапии при выписке в соответствии с рекомендациями Европейского Общества Кардиологов (ESC guidelines).
Как один из выводов, исследователи отметили и увеличение количества интервенционных процедур, в среднем на 10%. При этом интересным наблюдением явилось преимущественное назначение тикагрелора для пациентов с выбранной инвазивной тактикой лечения, а клопидогрела - для пациентов, которым проводилась консервативная терапия, в то время, как согласно рекомендациям тикагрелор является предпочтительным выбором, по сравнению с клопидогрелом, независимо от выбранной тактики лечения [1,14].

Таким образом, представленные исследования показывают, то неинвазивная стратегия ведения пациентов в целом ряде случаев поигрывает более «агрессивной» стратегии лечения, а использование рекомендованных авторитетными международными медицинскими ассоциациями стандартов лечения все еще далеко от повсеместного использования.

Все это позволяет сделать вывод о том, что в арсенале практических кардиологов остаются рычаги для улучшения исходов лечения пациентов с ОКС без ↑ST, прежде всего в виде смещения акцентов лечения в сторону инвазивной терапии и выбора более эффективных антиагрегантных препаратов.

Материал подготовлен Advisor's group (CRA-club).

Использованная литература.

  1. Amsterdam EA et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with non–ST-elevation acute coronary syndromes. Circulation 2014; 130(25): e344–e426.
  2. Chan MY et al. Noninvasive, medical management for non–ST-elevation acute coronary syndromes. Am Heart J 2008; 155: 397–407.
  3. Bagnall AJ et al. Influence of age on use of cardiac catheterization and associated outcomes in patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes. Am J Cardiol 2009; 103(11): 1530–1536.
  4. Lee CH et al. Use of cardiac catheterization for non–ST-segment elevation acute coronary syndromes according to initial risk. Arch Intern Med 2008; 168(3):291–296.
  5. Mårtensson S et al. Trends in time to invasive examination and treatment from 2001 to 2009 in patients admitted first time with non-ST elevation myocardial infarction or unstable angina in Denmark. BMJ Open 2014; 4: e004052.
  6. Reibis R et al. Management of patients with ST-segment elevation or non–ST-segment elevation acute coronary syndromes in cardiac rehabilitation centers. Clin Cardiol 2014; 37(4): 213–221.
  7. Chan MY et al. Prevalence, predictors, and impact of conservative medical management for patients with non–ST-segment elevation acute coronary syndromes who have angiographically documented significant coronary disease. J Am Coll Cardiol 2008; 1(4): 369–378.
  8. Sugiyama T et al. Differential time trends of outcomes and costs of care for acute myocardial infarction hospitalizations by ST elevation and type of intervention in the United States, 2001–2011. J Am Heart Assoc 2015; 4: e001445.
  9. Puymirat E et al. Determinants of improved one-year survival in non-ST-segment elevation myocardial infarction patients: insights from the French FAST-MI program over 15 years. Int J Cardiol 2014; 177(1): 281–286.
  10. Ellis C et al. The management of acute coronary syndrome patients across New Zealand in 2012: results of a third comprehensive nationwide audit and observations of current interventional care N Z Med J 2013; 126(1387): 36–68.
  11. James S et al. BRILINTA versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes intended for non-invasive management: substudy from prospective randomised PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. BMJ 2011; 342: d3527.
  12. Lagerqvist B. et al. 5-year outcomes in the FRISC-II randomised trial of an invasive versus a non-invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a follow-up study //The Lancet. – 2006. – Т. 368. – №. 9540. – С. 998-1004.
  13. Gottlieb S et al Characteristics, management and outcome of high risk NSTE-ACS patients managed medically. Presented at the 56th Annual Congress of the IHS in association with ISCS.
  14. Hamm CW et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2011; 12: 2999–3054.
  15. Jancin B. Medically treated NSTE ACS patients “forgotten”. Cardiology News 2007; June: 20
  16. Angeras O, Hasvold P, Thuresson M, Deleskog A, Braun OO. Treatment pattern of dual antiplatelet therapy in 104,012 patients with acute coronary syndrome: a Swedish nationwide population-based cohort study. In: EUROPEAN HEART JOURNAL [Internet]. OXFORD UNIV PRESS GREAT CLARENDON ST, OXFORD OX2 6DP, ENGLAND; 2015 [cited 2015 Dec 11]. p. 860–860. Available from: http://scholar.google.com/scholar?cluster=282029475741903504&hl=en&oi=scholarr
  17. Windecker S et al. Eur Heart J 2014; 35: 2541–2619.