Молекулярно-генетическое
тестирование – персонализированный
подход к лечению таргетными препаратами

 

16 ноября 2017 г. в рамках XVIII Российского онкологического конгресса прошел сателлитный симпозиум компании «АстраЗенека» (AstraZeneca) «Новые возможности молекулярно-генетической диагностики для повышения качества и эффективности противоопухолевого лечения».

 

 Исполнительный директор Российского общества клинической онкологии (RUSSCO), директор Бюро по изучению рака почки И.В. Тимофеев выступил с докладом о программе RUSSCO «Совершенствование молекулярно-генетической диагностики в Российской Федерации с целью повышения эффективности противоопухолевого лечения», достижениях в этой области и новых возможностях. Спикер отметил, что «в последнее время химиотерапия проводится все реже. И прежде чем ее назначать, необходимо понять, для кого она будет эффективна. Молекулярно-генетическое тестирование (МГТ) позволяет персонализировать подход к каждому больному и тем самым увеличить эффективность терапии. Для назначения таргетных препаратов и ингибиторов иммунных контрольных точек требуется выявление биологических маркеров (биомаркеров). Диагностика включает высокотехнологичные методы молекулярно-генетического анализа которые должны быть зарегистрированы в Росздравнадзоре и включены в стандарты диагностики и лечения. Однако следует признать, что в РФ регулирование этих вопросов находится на начальном этапе становления».

Исследование мутаций в гене рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) рекомендовано ведущими профессиональными обществами. В рекомендациях RUSSCO отмечается: при выявлении неплоскоклеточного (в том числе смешанного – адено-плоскоклеточного) рака рекомендовано проведение МГТ на наличие активирующих мутаций гена EGFR (18-й, 19-й и 21-й экзоны) и транслокации гена ALK. Проведение МГТ может быть оправданным и в случаях плоскоклеточного рака или при затруднении  (мало материала) в определении гистологического подтипа у некурящих молодых больных. Такой же алгоритм проведения МГТ опубликован в рекомендациях Национальной всеобщей онкологической сетью (NCCN). Европейское общество медицинской онкологии (ESMO) солидарно с ними, оно призывает проводить МГТ всем пациентам с неплоскоклеточным, а также плоскоклеточным раком легкого исходя из статуса курения в анамнезе.

И.В. Тимофеев представил статистику по выявлению мутации EGFR у больных раком легкого: «С 2012 года в программе RUSSCO участвуют 22 лаборатории. В них было проведено тестирование у более 28 тысяч пациентов, выявлено более 5300 мутаций. Программа постоянно меняется: мы добавляем новые подходы, включаем новые мутации. Стали проводить жидкостные биопсии для выявления фрагментов циркулирующей опухолевой ДНК (цоДНК), мутации Т790М в гене EGFR». Анализ на выявление мутации Т790М в гене EGFR показан всем пациентам с местнораспространенным или метастатическим НМРЛ с признаками прогрессирования заболевания на фоне терапии ингибиторами тирозинкиназы (ИТК) EGFR. Наличие мутации Т790М в гене EGFR позволяет выделить группу пациентов с наибольшей вероятностью выраженного ответа на терапию препаратом осимертиниб. Анализ можно выполнить с использованием любого биологического материала: гистологичеитологического или образца плазмы. Материал должен быть получен после прогрессирования заболевания на фоне терапии ИТК EGFR.

Также специалист рассказал о тестировании больных раком яичников (выявлении мутаций BRCA): «С 2016 года в программе RUSSCO участвуют 18 лабораторий. Они провели тестирование среди более чем 3800 пациенток, у 723 больных были выявлены мутации. Секвенирование нового поколения (NGS) по исследованию экзонов BRCA1 и 2 было выполнено для 858 пациенток». МГТ с целью определения мутаций BRCA1 и 2 для всех больных с серозными и эндометриоидными карциномами высокой степени злокачественности рекомендованы RUSSCO, Обществом онкогинекологии (SGO) и ESMO.

Спикер сделал вывод, что «внедрение молекулярно-генетического тестирования позволяет персонализировать терапию больных раком легкого, раком яичников, колоректальным раком и меланомой кожи, увеличить эффективность терапии.

Молекулярно-генетическая программа RUSSCO проводится в национальном масштабе, охватывая практически всю территорию России. Внедрение новых методов тестирования и использование новых видов материала позволят расширить программу и увеличить число тестируемых пациентов, а также обнаружить редкие мутации и мутации, приводящие к развитию резистентности».

Следующим с докладом об алгоритме молекулярной диагностики мутаций EGFR НМРЛ выступил д.м.н., заведующий отделением клинических биотехнологий ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» К.К. Лактионов. Он согласился с предыдущим докладчиком, что наилучшие результаты лечения рака легкого достигаются при использовании таргетной терапии пациентов с подтвержденными драйверными мутациями. Выявление мутации в гене EGFR является стандартом подхода к диагностике пациентов с НМРЛ и определяет дальнейшую тактику лечения.

По словам эксперта, для выявления механизма приобретенной резистентности при помощи молекулярного тестирования необходим новый образец, отобранный на момент прогрессирования. «Тканевой биопсии при постановке диагноза недостаточно для выявления Т790М или прочих механизмов приобретенной резистентности. На возможность определения статуса мутации при помощи биопсии может оказать влияние гетерогенность ткани опухоли. При этом Т790М может существовать в виде второстепенного клона в опухолях до лечения. Т790М обнаруживается у порядка 3% с мутациями в гене EGFR. Приблизительно две трети пациентов с приобретенной резистентностью имеют положительный результат тестирования», – добавил специалист.

К.К. Лактионов рассказал, какие требования к подготовке образца плазмы для отправки на МГТ следует соблюдать: венозную кровь необходимо собрать в пробирку в общем объеме не менее 10 мл (можно использовать несколько пробирок на одного пациента); кровь необходимо центрифугировать непосредственно после забора (в течение 1 часа) для отделения плазмы; не менее 2 мл плазмы должно быть перенесено в чистую пробирку с завинчивающейся крышкой и заморожено незамедлительно (в течение 1 часа); пробирка с плазмой должна храниться при температуре не выше –20°С до прибытия курьера, который доставит плазму в лабораторию; пересылка образца в лабораторию должна осуществляться при температуре не

 

выше –20°С (на сухом льду).

В качестве источника ДНК для исследования на наличие мутации при прогрессировании заболевания могут использоваться разные типы образцов: изучают биоптаты тканей, проводят цитологический анализ различных сред организма (плазмы, мочи, спинномозговой жидкости). По возможности рекомендуется проводить исследование биопсии пациентам с отрицательным результатом тестирования на наличие Т790М с использованием образца плазмы.

Спикер рассказал о препарате Тагриссо (осимертиниб) – первом представителе нового поколения таргетных ИТК EGFR, действующем как на активирующую мутацию, так и на мутацию вторичной резистентности Т790М в гене EGFR.

«В исследовании Г.Р. Окснарда (G.R. Oxnard) и соавторов была показана высокая частота объективного ответа на осимертиниб у пациентов с положительным статусом Т790М опухоли или плазмы», – сообщил К.К. Лактионов. По данным рандомизированного клинического исследования III фазы АURA3, таргетная терапия осимертинибом значительно увеличивает выживаемость без прогрессирования (ВБП) по сравнению с двухкомпонентной химиотерапией на основе препаратов платины: медиана ВБП в группе осимертиниба составила 10,1 мес. по сравнению с 4,4 мес. в группе химиотерапии, риск прогрессирования заболевания и смерти снижается на 70%. Также препарат имеет благоприятный профиль безопасности, позволяет поддерживать хорошее качество жизни у довольно тяжелой категории пациентов с прогрессированием НМРЛ на ИТК EGFR 1–2 поколения.

 Заключительный доклад «Значение тестирования мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 для выбора тактики лечения и прогноза заболевания у больных раком яичников» представил председатель RUSSCO, заведующий отделением клинической фармакологии и химиотерапии, заместитель директора по научной работе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина», д.м.н., профессор С.А. Тюляндин. Он рассказал о влиянии мутации генов BRCA1 и 2: «Белки BRCA1 и 2 инициируют процесс репарации двунитевых разрывов ДНК путем гомологичной рекомбинации. Нарушение их функции происходит вследствие мутации генов BRCA1 и 2 (герминальной или соматической) или эпигенетических нарушений (гиперметилирование промотора). Нарушение гомологичной рекомбинации может происходить за счет мутаций других участвующих в ней генов (ATM, СНЕК2, BRIP1, RAD50, PALB2 и других). Все это приводит к состоянию дефицита гомологичной рекомбинации и репарации по этому пути».

Наиболее эффективным методом восстановления структуры ДНК при разрыве двух нитей является метод гомологичной репарации. Среди противоопухолевых средств больных раком яичников (РЯ) с платиночувствительным рецидивом – ингибиторы PARP (поли (аденозиндифосфат рибозы) полимераза). Этот фермент играет важнейшую роль в репарации однонитевых разрывов ДНК. В случае отсутствия функции фермента PARP в результате ингибирования его функции все однонитевые разрывы ДНК превращаются в двунитевые, которые наиболее трудны для восстановления.

Профессор Тюляндин рассказал о PARP-ингибиторе олапариб производства компании «АстраЗенека», изучалась его эффективность при поддерживающей терапии у больных РЯ с платиночувствительным рецидивом. Олапариб может быть назначен пациенткам, если они имеют клинически значимую или однозначно приводящую к потере функции герминальную или соматическую мутацию генов BRCA в опухолевых клетках. Герминальная мутация генов BRCA1 и 2 присутствует в яйцеклетке и/или сперматозоиде, передается по наследству и определяется во всех клетках плода. Для каждого этноса имеются характерные герминальные мутации. Они определяются с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) в ДНК, выделенной из лейкоцитов. Метод ПЦР доступен, дает быстрый результат, но определяет только типичные мутации. Соматическая мутация возникает в клетках опухоли, не передается по наследству. Она может возникнуть в любом участке гена. Для ее определения необходимо выполнение NGS всего гена. Это

дорогостоящий метод, сохраняются трудности с интерпретацией результатов, мутация может исчезать с исчезновением клона.

Специалист привел данные исследования 19 (рандомизированного двойного слепого плацебо-

Специалист привел данные исследования 19 (рандомизированного двойного слепого плацебо-

контролируемого исследования II фазы с участием 265 больных): «Олапариб использовался в поддерживающем режиме при платиночувствительных рецидивах серозного рака яичников высокой степени злокачественности (при наличии как минимум двух предшествующих платиносодержащих режимов). Медиана наблюдения по данному исследованию составила 5,9 года. Наличие мутаций в генах BRCA не являлось условием включения в исследование, но статус герминальной мутации BRCA ретроспективно был определен еще у 121 пациенток. Так как у пациенток без герминальной мутации BRCA могут развиваться соматические мутации, у 209 больных также определялся мутационный статус BRCA в опухоли». Было показано, что применение олапариба снижает риск прогрессирования заболевания или смерти на 82% и улучшает ВБП на 6,9 мес. по сравнению с плацебо у пациенток независимо от наличия BRCA-мутаций. Кроме того, у пациенток с мутацией BRCA, получавших препарат олапариб, медиана общей выживаемости составила 34,9 мес., а у получавших плацебо – 30,2 мес.

Подводя итог, эксперт подчеркнул, что анализ данных указывает на важность исследования опухолевой ткани для выявления всех носителей соматических и герминальных мутаций BRCA, для прогноза и выбора тактики лечения заболевания, в частности, назначения PARP-ингибиторов. Для полноценной характеристики молекулярно-генетического профиля пациенток необходимо использовать современные методы, например, NGS, позволяющие выявить все возможные мутации, в том числе редкие герминальные и соматические. «Олапариб помогает отодвинуть прогрессирование болезни у пациенток с платиночувствительным рецидивом рака яичников с мутацией BRCA1 и 2», – заключил С.А. Тюляндин.

Литература

  1. http://www.rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/01.pdf
  2. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf
  3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25115305

 

Источник: Журнал HI+MED 5(47)/2018