Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают первое место в мире по смертности, опережая онкологические заболевания. Так, в 2013 году от болезней системы кровообращения в России умерло 1 001 799 человек (1).

«Острый коронарный синдром» (ОКС) является одной из причин, определяющих высокую смертность в Российской Федерации вследствие сердечно-сосудистой патологии. Острый коронарный синдром объединяет в себе такие состояния, как нестабильная стенокардия и острый инфаркт миокарда (ИМ), которые требуют оказания неотложной медицинской помощи. Заболеваемость ОКС взрослого населения Российской Федерации (РФ) в 2014 году имела тенденцию к снижению, однако оставалась на высоком уровне и составляла 344 936 случаев в абсолютных числах (для сравнения в 2013 г - 392 447 случая в абсолютных числах) (2). При этом, доля острого инфаркта миокарда составила около 44% от всех случаев ОКС. В среднем каждый пятый больной острым инфарктом миокарда (19%) перенес развитие повторного инфаркта, несмотря на имеющиеся успехи в кардиологии и в подходах к терапии острого инфаркта миокарда в частности. В 2014 году смертность от острого инфаркта миокарда в Российской Федерации составила порядка 30% пациентов от всего числа пациентов с острым инфарктом миокарда (3).

Практически во всех случаях ОКС имеет место разрыв или нарушение целостности атеросклеротической бляшки, приводящее к активации и агрегации тромбоцитов, следствием чего, в свою очередь, является формирование тромба с обструкцией коронарной артерии. При ИМ с ↑ST методом выбора восстановления коронарного кровотока является проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), которое должно проводиться безотлагательно (4). Только в случае невозможности проведения ЧКВ в соответствующие сроки показано проведение тромболитической терапии (ТЛТ). Как указано в российских рекомендациях по диагностике и лечению больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST важнейший показатель, оказывающий влияние на эффективность лечения больных с ИМ с ↑ST – это , время от момента возникновения приступа до начала реперфузионной терапии (начало ТЛТ или введение проводника в пораженную КА при первичном ЧКВ) – общая продолжительность ишемии (4). Он подразделяется на несколько периодов.

  1. Задержка больного. Это время от появления первых симптомов заболевания до обращения за медицинской помощью. Во многих случаях позднее обращение – главная причина задержки с началом лечения.
  2. Системная задержка от обращения за медицинской помощью до начала реперфузионной терапии. В рамках этого отрезка выделяют: а) время, за которое бригада «скорой медицинской помощи» (СМП) доезжает до пациента (обращение в СМП – оптимальный вариант не только потому, что он наиболее быстрый, но и потому, что бригада СМП может практически безотлагательно начать соответствующее лечение); б) время постановки предварительного диагноза. Считается, что от времени первого контакта с медицинским работником до регистрации ЭКГ не должно проходить более 10 мин, до времени начала лечения (если это ТЛТ) – не более 30 мин. Если планируется первичное ЧКВ, то его проведение оптимально в ближайшие 90 минут, а если речь идет о раннем периоде заболевания (первые 2 часа), то целевые сроки сокращаются до 60 минут. В стационарах с возможностью проведения первичного ЧКВ время от момента поступления до начала вмешательства не должно превышать 60 минут.

Несмотря на рекомендованное во всех руководствах по ведению пациентов с ИМ c ↑ST соблюдение оптимальных временных параметров по оказанию медицинской помощи, зачастую в условиях реальной клинической практики по разным причинам они не могут быть выполнены. Наиболее критичной является временная задержка между постановкой диагноза и проведением ангиографии/ЧКВ у пациентов с ИМ с ↑ST c выбранной инвазивной стратегией, так как это неблагоприятным образом влияет на течение заболевания, увеличивая объем поражения миокарда, риск развития осложнений и повторных ишемических событий.

Известно, что при ИМ с ↑ST содержание тромбоцитов и фибрина в окклюзирующем тромбе в значительной мере зависит от времени ишемии, что может напрямую влиять на эффективность инвазивной или медикаментозной терапии (5). Так, типичный «ранний» тромб (время ишемии менее или равно 1 часу) состоит в основном из тромбоцитарных агрегатов с небольшим числом холестериновых кристаллов. В то же время «поздний» тромб (время ишемии более 3 часов) содержит множество эритроцитов, захваченных в фибриновую сеть, и небольшое число тромбоцитарных агрегатов с редкими лейкоцитами. Чем меньше времени прошло после ИМ, тем выше доля тромбоцитов в тромбе, а, значит, тем больше возможностей открывается для профилактики тромбообразования при помощи назначения антитромбоцитарных препаратов (АТ). Данный патогенетический механизм был подтвержден в виде клинических преимуществ раннего использования антитромбоцитарной терапии (до проведения инвазивного вмешательства) в рамках нескольких клинических исследований, а также по результатам мета-анализа.

Догоспитальное применение антиагрегантных препаратов при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST
Догоспитальное применение антиагрегантных препаратов при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST

Информация о необходимости раннего начала антиагрегантной терапии при ИМ с ↑ST отражена как в европейских, так и в американских рекомендациях. Так, например, в рекомендациях Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов ESC/EACTS по реваскуляризации миокарда (6) указано на то, что терапию ИМ с ↑ST ингибиторами P2Y12 следует начать уже при первом контакте с медицинскими работниками (класс I, УД В). Как можно раньше или на момент процедуры ЧКВ рекомендуют назначать нагрузочную дозу ингибитора P2Y12 пациентам, которым выполняется ЧКВ, и руководства Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца ACCF/AHA по лечению ИМ с ↑ST от 2013 года (7). В заявлении Ассоциации по неотложной кардиологии европейского общества кардиологов (АССА) от 2015 года по догоспитальному лечению пациентов с кардиогенной болью в грудной клетке и/или одышкой (8) указано, что в случае более раннего начала антитромбоцитарной терапии при выполнении ЧКВ лечение показывает лучшие результаты. Все ассоциации — и ESC/EACTS, и ESC (9), и ACCF/AHA, и АССА — единогласно рекомендуют назначать в дополнение к ацетилсалициловой кислоте (АСК) блокаторы P2Y12 рецепторов тикагрелор или прасугрел, а в случае недоступности или наличия противопоказаний к указанным препаратам — клопидогрел. Согласно всем рекомендациям продолжать двойную антиагрегантную терапию АСК и ингибитором P2Y12 следует на протяжении 12 месяцев в отсутствии противопоказаний, в частности, значительного риска кровотечений (класс I, УД А).

В заявлении АССА в качестве подтверждения безопасности применения тикагрелора подчеркнуто, что его догоспитальный прием не увеличивает частоту кровотечений. На фоне догоспитального приема тикагрелора отмечается значимое уменьшение частоты случаев подтвержденного тромбоза стента по сравнению с началом приема препарата в стационаре. Кроме того, в заявлении говорится о потенциальном преимуществе приема измельченных таблеток тикагрелора, которое достигается за счет ускоренного всасывания, позволяющего добиться более высоких показателей ингибирования реактивности тромбоцитов через 1 час по сравнению с приемом целых таблеток (8).

Таким образом, во всех современных рекомендациях имеются однозначные указания на доказанное преимущество раннего начала антитромбоцитарной терапии у пациентов с ИМ с ↑ST.

Догоспитальное применение антиагрегантных препаратов при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST
Догоспитальное применение антиагрегантных препаратов при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST

Клиническая эффективность раннего начала терапии ингибиторами P2Y12 (до проведения ЧКВ) была изучена в ряде клинических исследований. Следует обратить внимание, что под ранним назначением АТ в большинстве исследований подразумевалось преимущественное назначение ингибиторов P2Y12 рецепторов тромбоцитов до проведения процедуры ЧКВ в условиях стационара, а не на догоспитальном этапе.

исследовании PCI-CLARITY из 3941 пациента у 1863 пациентов после проведения тромболизиса было проведено ЧКВ (10). В данном исследовании было показано, что раннее начало терапии клопидогрелом (перед проведением процедуры ЧКВ) существенно снижало сердечно-сосудистую смертность, вероятность ИМ или инсульта после ЧКВ, при этом значимых различий в частоте больших и малых кровотечений по классификации TIMI отмечено не было. В субанализе исследовании исследования PCI-CLARITY (Ambulance-CLARITY) из 1863 пациентов с ИМ с ↑ ST, которым после проведения тромболизиса проводилось ЧКВ, у 219 пациентов клопидогрел назначался догоспитально (11). Результаты проведенного субанализа показали, что ранний прием клопидогрела на этапе скорой помощи не привел к значимому благоприятному эффекту по сравнению с плацебо. В то же время другое исследование, CIPAMI (n=337 пациентов) (12), продемонстрировало тенденцию к значительному снижению клинических осложнений при догоспитальном приеме нагрузочной дозы клопидогрела.

Метаанализ, изучающий кумулятивные результаты исследований раннего приема клопидогрела при ОКС (13), включая ИМ с ↑ST, в который были включены 37 814 пациентов, продемонстрировал, что ранняя терапия клопидогрелом (до проведения процедуры ЧКВ) существенно снижала частоту значимых коронарных осложнений (Р=0,003) и общую смертность (Р=0,04) по сравнению с отсутствием раннего начала приема этого антитромбоцитарного препарата.

Результаты реальной клинической практики подтверждают данные о преимуществах раннего начала антитромбоцитарной терапии, полученных ранее при проведении рандомизированных клинических исследований. Так, исследование Goldstein (14), в котором оценивались показатели 923 больных, показало более низкую частоту смертности при догоспитальном начале применения антитромбоцитарной терапии по поводу ИМ с ↑ST, по сравнению с теми пациентами, у которых применение антиагрегантов было инициировано в стационаре.

Догоспитальное применение антиагрегантных препаратов при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST
Догоспитальное применение антиагрегантных препаратов при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST

Раннее начало терапии тикагрелором изучалось в международном, многоцентровом, рандомизированном, двойном-слепом исследовании ATLANTIC, в котором приняло участие 1862 пациента с ИМ с ↑ST (15). В исследовании оценивалась эффективность догоспитального применения тикагрелора по сравнению с началом терапии в условиях стационара, при этом основными конечными точками являлись процент пациентов, у которых не достигается регрессия подъема сегмента ST более чем на 70% перед проведением ЧКВ, и доля пациентов, у которых при проведении первичной ангиографии, до проведения ЧКВ, не достигается уровень кровотока 3-й степени по классификации TIMI по инфаркт-зависимой артерии.

Результаты показали, что между группами раннего приема тикагрелора в сравнении с плацебо, различий по значимым нежелательным СС осложнениям не было. Случаев же подтвержденного тромбоза стента было меньше в группе догоспитального начала терапии (0% по сравнению с 0,8% в первые 24 часа и 0,2% по сравнению в 1,2% через 30 дней в группе начала терапии в стационаре). При этом частота больших кровотечений в обеих группах через 48 часов и 30 дней была низкой. Также была проведена ретроспективная оценка 1629 пациентов в рамках субанализа ATLANTIC-Н24, среди пациентов, которым в конечном итоге было проведено ЧКВ (16). Данный субанализ был проведен с целью подтверждения гипотезы, согласно которой, полный эффект догоспитального приема тикагрелора, возможно, мог проявиться лишь после проведения процедуры ЧКВ. Данные субанализа ATLANTIC-H24 показали, что назначение тикагрелора на догоспитальном этапе позволяет предотвратить повторные ишемические события (как комбинацию событий, включающих в себя смерть/новый ИМ/экстренную реваскуляризацию/подтвержденный тромбоз стента/применение ингибиторов GP IIb/IIIa, так и случаи нового инфаркта миокарда или подтвержденного тромбоза стента в отдельности) в течение первых 24 часов (16).

Данные клинических исследований в поддержку начала терапии пероральными антитромбоцитарными препаратами на догоспитальном этапе при ОКС без ↑ST не столь однозначны. Учитывая недостаточный объём объективных данных и риск неправильной постановки диагноза ОКС без ↑ST, а также возможное проведение экстренного кардиохирургического вмешательства, при ОКС без ↑ST, подобное лечение на догоспитальном этапе до настоящего времени, не поддерживается в рекомендациях ведущих профессиональных медицинских ассоциаций. Так, например, в исследовании ACCOAST было продемонстрировано, что раннее начало приёма прасугрела у пациентов, которым планировалось выполнение ангиографии в течение 2-48 часов, не приносит дополнительной пользы в виде снижения частоты возникновения сердечно-сосудистых осложнений (17) и подобная терапия не является безопасной в отношении геморрагических осложнений.

Заключение.

Таким образом, данные клинических исследований свидетельствуют о наличии преимуществ догоспитального начала антиагрегантной терапии у пациентов с ИМ с ↑ST, что отражено в современных рекомендациях.

Догоспитальное применение антитромбоцитарной терапии у пациентов с ИМ с ↑ST позволяет уменьшить вероятность и частоту возникновения повторных сердечно-сосудистых событий и в конечном счете снизить сердечно-сосудистую смертность.

Список использованной литературы.

  1. Открытое министерство / Здравоохранение в цифрах Естественное движение населения Российской Федерации за 2013 год http://www.rosminzdrav.ru/open/usefull/stat?_sm_au_=iTVj7WL4rNSQDjZ5
  2. Данные отчета Федеральной службы государственной статистики //Официальная статистика / Население / Демография / Естественное движение населения. Число умерших по причинам смерти 2014 год [Электронный ресурс], 08.03.2016 URL: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/demography/#
  3. Заболеваемость всего населения России в 2013 году. Статистические материалы. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Департамент анализа, прогноза и инновационного развития здравоохранения. ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава. [Электронный ресурс], 04.02.2015. URL: http://www.rosminzdrav.ru/open/usefull/stat
  4. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st электрокардиограммы. Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Обществом специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссией по кардиологии. Официальный сайт РКНПК МЗ РФ www.cardioweb.ru [Электронный ресурс], URL http://www.cardioweb.ru/klinicheskie-rekomendatsii
  5. Silvain J. et al. Composition of coronary thrombus in acute myocardial infarction //Journal of the American College of Cardiology. – 2011. – Т. 57. – №. 12. – С. 1359-1367.
  6. ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization //European Heart Journal. – 2014. – Т. 35. – С. 2541-2619.
  7. Greenland P., Alpert J. S. ACCF/AHA practice guideline //Circulation. – 2010. – Т. 122. – С. 2748-2764.
  8. Beygui F, Castren M, Brunetti ND, Rosell-Ortiz F, Christ M, Zeymer U, Huber K, Folke F, Svensson L, Bueno H, Van’t Hof A, Nikolaou N, Nibbe L, Charpentier S, Swahn E, Tubaro M, Goldstein P; ACCA study group on pre-hospital care. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2015 Aug 27. pii: 2048872615604119.
  9. Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology (ESC) et al. Steg PG, James SK et al (2012) ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation //Eur Heart J. – Т. 33. – С. 2569-2619.
  10. Sabatine M. S. et al. Effect of clopidogrel pretreatment before percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with fibrinolytics: the PCI-CLARITY study //Jama. – 2005. – Т. 294. – №. 10. – С. 1224-1232.
  11. Verheugt, F.W., Montalescot, G., Sabatine, M.S. et al, Prehospital fibrinolysis with dual antiplatelet therapy in ST-elevation acute myocardial infarction: a substudy of the randomized double blind CLARITY-TIMI 28 trial. J Thromb Thrombolysis. 2007;23:173–179.
  12. Zeymer U, Arntz H-R, Mark B, et al. Efficacy and safety of a high loading dose of clopidogrel administered prehospitally to improve primary percutaneous coronary intervention inacute myocardial infarction: the randomized CIPAMI trial. Clin Res Cardiol 2012; 101: 305–312.
  13. Bellemain-Appaix A. et al. Association of clopidogrel pretreatment with mortality, cardiovascular events, and major bleeding among patients undergoing percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis //Jama. – 2012. – Т. 308. – №. 23. – С. 2507-2516.
  14. Goldstein P et al. Eur Heart J 2012:33;204 (Abstract Supplement).
  15. Montalescot G. et al. Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction //New England Journal of Medicine. – 2014. – Т. 371. – №. 11. – С. 1016-1027.
  16. Montalescot G. et al. Effect of Pre-Hospital Ticagrelor During the First 24 Hours After Primary PCI in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. JACC Cardiovasc Interv. 2016 doi: 10.1016/j.jcin.2015.12.024
  17. Montalescot G, Bolognese L, Dudek D et al.A comparison of prasugrel at the time of percutaneous coronary intervention or as pretreatment at the time of diagnosis in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction: design and rationale for the ACCOAST study. Am Heart J. 2011;161:650–656.e1.