На сегодняшний день кардиоваскулярная патология остаётся серьёзной проблемой во всем мире. При этом острый коронарный синдром (ОКС) является самым опасным вариантом течения ИБС, благодаря стремительному развитию и высокому риску неблагоприятных исходов. Американская Ассоциация Сердца сообщает, что, несмотря на значительное снижение уровня смертности от сердечно–сосудистых (СС) заболеваний за период с 2001 по 2011 года, в 2011 он (ОКС), все равно составил 31,3%, что составляет, приблизительно, каждый 3 смертельный случай в США.

Важно ответить, что примерно 155000 американцев, погибших от болезней сердца и сосудов в 2011 году, были младше 65 лет. В 2011 году 34% смертей, связанных с СС заболеваниями, произошли с людьми в возрасте моложе 75 лет, в то время, как ожидаемая продолжительность жизни у американцев составляла 78,7 лет. [1]. По данным статистики примерно каждые 34 секунды у одного американца происходит сосудистая катастрофа, а каждые 84 секунды в США от неё умирает один человек.

Статистика по Европе также доступна для публичного анализа. В 2015 году в Европе болезни сердечно-сосудистой системы остались наиболее распространённой причиной смерти. Более 4 млн жителей Европейского континента умирают от ИБС ежегодно. Показательно то, что частота гибели от СС заболеваний на всём континенте практически в 2 раза больше, чем от рака [2]. ИБС становится причиной примерно 49% смертей среди женщин и 40% - среди мужчин. При этом, доля смертельных случаев от онкологических заболеваний среди женщин составляет лишь 19%, а среди мужчин – 26%. А преждевременная гибель мужчин трудоспособного возраста (моложе 65 лет) в 30% случаев связана именно с СС патологией [2].

Статистика по РФ не столь подробна, но кое-что все же доступно в публичном поле. СС заболевания остаются основной причиной смерти населения РФ (вклад в общую смертность составляет 57%). Среди причин сердечно-сосудистой смертности на первом месте стоит ИБС (397 случаев на 100 000 чел. или 53%) [3]. По официальным данным на 30.12.2014, СС заболевания были и остаются ведущей причиной инвалидизации населения. Так, по данным Министерства Труда РФ и Росстата, главной причиной получения первичной инвалидности в период с 2001 по 2013 года являлись именно болезни системы кровообращения, которым значительно уступали онкологическим заболеваниям, последствиям травм и болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани. Например, число случаев инвалидизации из-за СС патологии в 2013 году составило 22,7 на 10000 населения, в то время как потеря трудоспособности по причине злокачественных новообразований возникла у 16 человек на 10 000 населения. [4]

Доля острого коронарного синдрома (ОКС) среди болезней системы кровообращения традиционно остаётся достаточно высокой во всем мире. К примеру, у 635 000 американцев ежегодно развивается ОКС. По оценкам специалистов ежегодно в США возникает 155 000 бессимптомных, впервые развившихся инфарктов миокарда.

Поддержание приверженности к двойной антиагрегантной терапии у пациентов
Поддержание приверженности к двойной антиагрегантной терапии у пациентов

 

В этой связи, актуальность повторных ишемических событий, становится все более и более важной. Для профилактики ранней смертности в результате СС заболеваний, а также для увеличения продолжительности и качества жизни пациентов с ИБС огромное значение имеет профилактика повторных сосудистых катастроф. Это касается пациентов c инфарктом миокарда или нестабильной стенокардией в анамнезе. Если вернуться к статистике в США, то можно отменить, что ежегодно у 300 000 жителей США ОКС развивается повторно. При этом широко известно, что долгосрочная двойная антиагрегантная терапия (ДАТ) является ключевым и обоснованным методом профилактики повторных осложнений, в том числе повторных инфарктов миокарда.

Современные рекомендации по терапии ОКС подразумевают назначение двойной антиагрегантной терапии в течение 12 месяцев, однако, ряд исследований [5,6] показывают, что >10% пациентов прекращают ДАТ в течение 30 дней после имплантации стента.

Важно отметить, что приверженность к ДАТ у пациентов, которым выбрана в качестве основной стратегии лечения консервативная тактика ведения, значительно меньше, чем к группе пациентов, которые лечатся с использованием инвазивных методик.

При этом, наряду с объективными причинами, такими, как кровотечение на госпитальном этапе, назначение антикоагулянтов, необходимость проведения оперативного вмешательства, существуют и субъективные причины, такие, как недостаточное понимание пациентами важности и необходимости применения ДАТ в течение года после ОКС.
Шведский регистр пациентов с ОКС [17], показал, что по данным на 2013 год, если комплаентность к терапии у пациентов с инвазивной тактикой при использовании тикагрелора в течении года превышает 70 %, то в случаях с консервативно пролеченными пациентами доля пациентов, использовавших тикагрелор в течение года не достигает и 60%.

Следует также отметить, что приверженность к терапии у пациентов, которым назначен клопидогрел, при любой тактике ведения была еще ниже (Рисунок 1).
Низкая комплаентность терапии является одним из возможных объяснений того, что исходы пациентов, леченных консервативно в целом хуже, чем у пациентов, подвернутых чрескожным коронарным вмешательствам.
Международные рекомендации по лечению ОКС, касающиеся ДАТ, базируются среди прочих доказательств эффективности на большом количестве данных о том, что преждевременное прекращение антитромбоцитарной терапии связано с ростом неблагоприятных событий, особенно при отмене в короткий период после назначения.

У пациентов, прекративших антитромбоцитарную терапию в первых 12 месяцев, может отмечаться значительное количество больших СС событий (MACE), таких как инфаркт миокарда, инсульт, смерть от СС причин, а также тромбоз стента, что было показано в достаточно большом количестве различных исследований [7-12].

Исследование, опубликованное в The American Journal of Cardiology в 2011 году [13] показало, что у пациентов с ранней отменой антиагрегантной терапии более часто встречаются кардиоишемические осложнения (28,6% по сравнении с 13,7% у продолжающих терапию, p<0,001), в том числе тромбозы стентов (7,6% по сравнению с 3,4%, p=0,038), смертность от всех причин 13,4% против 4,7%, p <0,001) и СС смертность (5% против 1,2%, р=0,007).

В этой связи, представляется, что одной из важнейших обязанностей лечащего врача является обучение пациентов и их мотивация на продолжительное лечение антиагрегантными препаратами по назначенной схеме. Чёткое обозначение для пациента целей и задач проводимого лечения, алгоритма его действий, а также возможных последствий нарушения врачебных рекомендаций поможет повысить приверженность к лечению.

В исследования CURE, в котором участвовало 12 562 пациентов с ОКС, получавших ДАТ в течение года, была доказана эффективность и необходимость данной терапии для снижения частоты повторных инфарктов миокарда [16]. Как следствие, 12-месячная терапия ДАТ вошла во все современные стандарты лечения ОКС как краеугольный камень комплексной терапии этой популяции. В последствии необходимость использования ДАТ в течение года была доказана и для более современных антиагрегантов, таких как тикагрелор, который в исследовании PLATO, при сравнимом профиле безопасности показал большую эффективность терапии в отношении снижения сердечно-сосудистой и общей смертности, частоты инфарктов миокарда и тромбоза стента. При этом, преимущество по снижению частоты событий комбинированной конечной точки инфаркта миокарда, инсульта, смерти от сердечно-сосудистых причин по сравнению с клопидогрелом отмечалось как в ближайшем после индексного событий периоде (в течение 30 дней), так и в течение года [17].

Таким образом, соблюдение назначений врача в том числе и в отношении применения ДАТ в течение года - это один из немногих управляемых факторов, позволяющих снизить риски возникновения повторных ишемических событий у пациентов после ОКС.

Материал подготовлен Advisor's group (CRA-club).

Использованная литература.

  1. Mozaffarian, D. et al. Executive Summary: Heart Disease and Stroke Statistics—2015 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation 131, 434–441 (2015).
  2. Townsend, N., Nichols, M., Scarborough, P. & Rayner, M. Cardiovascular disease in Europe — epidemiological update 2015. European Heart Journal (2015). doi:10.1093/eurheartj/ehv428
  3. Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2011 году. Минздрав России. – М., 2013. – 59 с.
  4. Данные Минтруда России, расчет Росстата, в обновлении 30.12.2014 http://www.gks.ru/free_doc/new_site/population/zdrav/zdr4-2.xls last assessed 05/12/2015
  5. Spertus JA, Kettelkamp R, Vance C, Decker C, Jones PG, Rumsfeld JS, Messenger JC, Khanal S, Peterson ED, Bach RG, Krumholz HM, Cohen DJ. Prevalence, predictors, and outcomes of premature discon-tinuation of thienopyridine therapy after drug-eluting stent placement: results from the PREMIER registry. Circulation 2006;113:2803–2809.
  6. Cuisset T, Frere C, Quilici J, Gaborit B, Bali L, Poyet R, Faille D, Morange PE, Alessi MC, Bonnet JL. Aspirin noncompliance is the major cause of “aspirin resistance” in patients undergoing coronary stenting. Am Heart J 2009;157:889–893.
  7. Airoldi, Flavio, et al. "Incidence and predictors of drug-eluting stent thrombosis during and after discontinuation of thienopyridine treatment." Circulation 116.7 (2007): 745-754.
  8. Schulz, Stefanie, et al. "Stent thrombosis after drug-eluting stent implantation: incidence, timing, and relation to discontinuation of clopidogrel therapy over a 4-year period." European heart journal 30.22 (2009): 2714-2721.
  9. Iakovou, Ioannis, et al. "Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents." Jama 293.17 (2005): 2126-2130
  10. Cheneau, Edouard, et al. "Predictors of subacute stent thrombosis results of a systematic intravascular ultrasound study." Circulation 108.1 (2003): 43-47.
  11. Cutlip, Donald E., et al. "Stent thrombosis in the modern era a pooled analysis of multicenter coronary stent clinical trials." Circulation 103.15 (2001): 1967-1971.
  12. Jeremias, Allen, et al. "Stent thrombosis after successful sirolimus-eluting stent implantation." Circulation 109.16 (2004): 1930-1932.
  13. Rossini, Roberta, et al. "Prevalence, predictors, and long-term prognosis of premature discontinuation of oral antiplatelet therapy after drug eluting stent implantation." The American journal of cardiology 107.2 (2011): 186-194.
  14. van Werkum, Jochem W., et al. "Predictors of coronary stent thrombosis: the Dutch Stent Thrombosis Registry." Journal of the American college of cardiology 53.16 (2009): 1399-1409.
  15. Eisenstein, Eric L., et al. "Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantation." Jama 297.2 (2007): 159-168.
  16. Peters, R. J. G. et al. Effects of Aspirin Dose When Used Alone or in Combination With Clopidogrel in Patients With Acute Coronary Syndromes: Observations From the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) Study. Circulation 108, 1682–1687 (2003).
  17. Wallentin, Lars, et al. "Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes." New England Journal of Medicine 361.11 (2009): 1045-1057.
  18. Angeras O, Hasvold P, Thuresson M, Deleskog A, Braun OO. Treatment pattern of dual antiplatelet therapy in 104,012 patients with acute coronary syndrome: a Swedish nationwide population-based cohort study. In: EUROPEAN HEART JOURNAL [Internet]. OXFORD UNIV PRESS GREAT CLARENDON ST, OXFORD OX2 6DP, ENGLAND; 2015 [cited 2015 Dec 11]. p. 860–860. Available from: http://scholar.google.com/scholar?cluster=282029475741903504&hl=en&oi=scholarr