Сахарный диабет (СД) — хроническое заболевание, которым  по данным Международной федерации диабета IDF страдают 415 миллионов людей во всем мире1, то есть каждый 11-ый житель планеты.  На протяжении многих лет прослеживается четко выраженная тенденция к увеличению распространенности СД. Согласно статистике IDF, если ситуация с заболеваемостью не изменится, к 2040 году число больных СД достигнет 642 миллионов человек.  При этом в качестве одного из главных факторов риска развития СД 2 типа IDF выделяет избыточную массу тела и ожирение в частности, распространенность которых также растет год от года2. Тесная связь между избыточной  массой тела и развитием СД 2 типа отражена и в данных ВОЗ, свидетельствующих, что около 90% больных СД 2 типа имеют  избыточную массу тела или страдают ожирением 3.

Мировые тенденции к росту распространенности СД  2 типа и его связи с повышенной массой тела прослеживаются и в России. Масштабное российское эпидемиологическое исследование NATION, в рамках которого были изучены данные 26620 участников старше 20 лет, продемонстрировало, что у 24,7% популяции  имеется нарушение углеводного обмена, из них у 5,4% — СД 2 типа 4. В ходе исследования также была показана отчетливая связь между развитием СД 2 типа и индексом массы тела (ИМТ). Так, в категории пациентов с ИМТ <25 кг/м2 распространенность СД 2 типа составила лишь 1,1%; среди участников, чей ИМТ колебался в промежутке 25–30 кг/м2, процент пациентов с СД2 составил 3,9%. Наиболее высокие показатели были получены в группе пациентов с ожирением (ИМТ>30 кг/м2): доля больных СД 2 типа в этой категории достигла 12%. Таким образом, результаты исследования NATION показали прямо пропорциональную зависимость между повышенной массой тела и ожирением, и развитием СД 2 типа в российской популяции.

Интересные результаты, демонстрирующие связь между снижением массы тела и вероятностью развития СД 2 типа, были получены в крупном шведском исследовании с участием 3485 страдающих ожирением пациентов5. Все они получали лечение методом бариатрической хирургии или посредством традиционной терапии. В зависимости от ИМТ участники исследования были разделены на 4 группы: <35, 35–40, 40–45 и >45 кг/м2. Наблюдение за добровольцами продолжалось в течение 2 лет. Согласно полученным данным, вероятность развития сахарного диабета снижалась на фоне снижения массы тела, причем независимо от первоначального ИМТ. Так, в группе пациентов, масса тела которых не изменилась, вероятность развития СД 2 типа составила 5,5%, 7,4%, 8,3% и 5,2%, соответственно. А вот в категориях участников, которым удалось достичь среднего и максимального снижения веса (на 10–14 и >15 кг/м2, соответственно), СД 2 типа развился всего у <0,5% пациентов 5.

В этом же исследовании была выявлена и связь между наступившей ремиссией у пациентов с уже выявленным СД и снижением массы тела. Среди больных со стабильно высокой массой тела  целевых значений гликемии достигли 15,3–26,9% участников,  в категории больных, показавших незначительное снижение веса, — 48,1–70%. В группе же пациентов со значительным снижением веса (10 и больше единиц ИМТ) компенсации СД 2 типа  достигли 77–97% больных 5.

Получены данные, свидетельствующие о влиянии массы тела больного СД 2 типа на продолжительность жизни. В небольшом исследовании, проведенном в Великобритании,  было показано, что снижение массы тела у больных СД 2 ассоциировано с более высокой продолжительностью жизни: с каждым потерянным килограммом выживаемость увеличивалась на 3–4 месяца 6.

Значительное влияние массы тела на прогноз СД 2 и даже на выживаемость, несомненно, должно находить отражение в подходе к фармакотерапии заболевания. И отечественные, и зарубежные рекомендации по лечению СД придают большое значение влиянию сахароснижающих препаратов на  массу тела 7,8 . Это тем более важно, что, как известно, на фоне применения некоторых сахароснижающих препаратов и даже целых групп препаратов масса тела может повышаться.

Объединенные рекомендации Американской ассоциации диабета и Европейской ассоциации по изучению диабета ADA/EASD 2015 года подчеркивают влияние различных групп препаратов на массу тела. В руководстве 2015 года отмечено благоприятное  влияние на массу тела агонистов ГПП-1, а также выделено снижение массы тела (около 2 кг в течение 6–12 месяцев) на фоне приема препаратов нового класса, ингибиторов SGLT2 8. Наряду с этим, отмечено преимущественно негативное влияние на вес препаратов группы тиазолидиндионов, производных сульфонилмочевины, глинидов и инсулина 8  .

Российские алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 2015 года 7 также уделяют большое внимание влиянию различных сахароснижающих препаратов на массу тела. Так же, как и в рекомендациях ADA/EASD, в российских алгоритмах прибавка массы тела признана одним из существенных недостатков тиазолидиндионов, препаратов сульфонилмочевины, глинидов и инсулинов 7.

В то же время в качестве преимущества подчеркнуто нейтральное влияние на массу тела ингибиторов альфа-глюкозидаз, ингибиторов ДПП-4 и метформина и положительное влияние (то есть, способность снижать массу тела) — только для препаратов групп агонистов ГПП-1 и ингибиторов SGLT27. Снижение массы тела на фоне приема сахароснижающих препаратов последних двух групп (аГПП-1 и ингибиторов SGLТ2) было изучено и доказано в целом ряде программ клинических исследований 9–13.

Объединенный анализ трех плацебо-контролируемых рандомизированных исследований и их открытого наблюдения, который включил 217 пациентов с СД 2 типа, получавших препарат группы аГПП-1 эксенатид на протяжении трех лет, подтвердил  выраженное влияние массу тела, связанное с использованием данного препарата9. В целом, было зафиксировано устойчивое снижение показателей  массы тела на 5,3±0,4 кг за все время наблюдения,  на протяжении 3 лет.

При этом в течение данного срока наблюдения кроме снижения веса было также зафиксировано снижение показателей гликированного гемоглобина, а также улучшение показателей артериального давления, что позволило авторам сделать вывод о том, что длительное применение эксенатида наряду с улучшением гликемического профиля сопровождается благоприятным влиянием на сердечно-сосудистые факторы риска.

Влияние представителя новой группы сахароснижающих препаратов, ингибитора SGLT2 дапаглифлозина на массу тела также было изучено в целой серии работ 10–13. Так, в 24-недельном исследовании 2011 года с участием 182 больных СД 2 типа, не достигших компенсации на монотерапии метформином, было показано снижение массы тела на фоне приема дапаглифлозина в среднем на 2,08 кг, а также значительное увеличение доли пациентов (до 26% (95% ДИ 15,5-36,7, p<0.0001), достигших как минимум 5%-го снижения массы тела 11.

Положительное влияние на массу тела дапаглифлозин продемонстрировал и в комбинации с препаратом группы сульфонилмочевины глимепиридом, при этом снижение массы тела коррелировало с дозой ингибитора SGLT2 (снижение составило  -1,56 и - 2,26 кг в группах пациентов, получавших  5 и 10 мг дапаглифлозина, соответственно) 10.

Результаты одной из последних работ, опубликованной в 2015 году, подтвердили ранее выявленные находки, свидетельствующие, что снижение массы тела на фоне приема дапаглифлозина сопровождается выраженным снижением уровня HbA1c и артериального давления 12. Снижение веса на 2 кг способствовало улучшению показателя HbA1c на 6% по сравнению с исходным уровнем гликированного гемоглобина, а также с уменьшением систолического давления на 28% и диастолического на 24% 12. Таким образом, потеря веса сама по себе, на фоне приема дапаглифлозина, может внести немалый вклад в общее снижение HbA1c и артериального давления у больных СД 2типа.

В том же 2015 году были опубликованы результаты анализа 13 плацебо-контролируемых исследований, показавшего, что прием дапаглифлозина в дозе 10 мг в сутки на протяжении 24 недель ассоциировался со снижением систолического и диастолического артериального давления на 3,6 и 1,2 мм.рт.ст., соответственно, у изначально гипертензивных пациентов и на 2,6 и 1,2 мм.рт.ст. у больных с нормальным уровнем давления в начале исследования 13. Эта находка имеет чрезвычайно важное значение, особенно с учетом того, что артериальная гипертензия относится к числу наиболее распространенных коморбидных патологий при СД 2 типа.

Современные алгоритмы ведения больных СД 2 типа предполагают индивидуализированный подход к выбору препаратов для сахароснижающей терапии. Наряду с сахароснижающей активностью препаратов необходимо принимать во внимание их влияние на массу тела, причем важность подобной стратегии подчеркивается во всех рекомендациях по терапии сахарного диабета 2 типа.

Пациентам с превышающим нормальные показатели массы тела, с ИМТ (выше 25 кг/м2), целесообразно назначать препараты, прием которых ассоциируется с ее снижением. Это позволит достичь не только нормализации показателей углеводного обмена, но и добиться улучшения других важных параметров, таких как артериальное давление, а также уменьшения массы тела. Возможности индивидуализации терапевтического подхода к терапии СД 2 типа с учетом массы тела больного, появившиеся с внедрением в широкую практику препаратов группы аГПП-1 и ингибиторов SGLT2, — открывают новые горизонты в лечении СД 2 типа, доступные каждому специалисту.

Список литературы

  1. International Diabetes Federation. Idf Diabetes Atlas. Idf Diabetes Atlas (2015). doi:2-930229-80-2
  2. International Diabetes Federation (IDF). IDF Diabetes Atlas Sixth edition, 2014 Update. idf.org 1–2 (2014). doi:2-930229-80-2
  3. WHO. Obesity and overweight: World Health Organization global strategy on diet, physical activity and health. Geneva: WHO (2008).
  4. Dedov, I. et al. Prevalence of Type 2 diabetes mellitus (T2DM) in the adult Russian population (NATION study). Diabetes Res. Clin. Pract. (2016). doi:10.1016/j.diabres.2016.02.010
  5. Sjöholm, K. et al. Incidence and remission of type 2 diabetes in relation to degree of obesity at baseline and 2 year weight change: the Swedish Obese Subjects (SOS) study. Diabetologia 58, 1448–1453 (2015).
  6. Lean, M. E. J., Powrie, J. K., Anderson, A. S. & Garthwaite, P. H. Obesity, Weight Loss and Prognosis in Type 2 Diabetes. Diabet. Med. 7, 228–233 (1990).
  7. Дедов, И. И. et al. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией ИИ Дедова, МВ Шестаковой (7-й выпуск). Сахарный диабет 18, (2015).
  8. Inzucchi, S. E. et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach: Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 38, 140–149 (2015).
  9. Klonoff, D. C. et al. Exenatide effects on diabetes, obesity, cardiovascular risk factors and hepatic biomarkers in patients with type 2 diabetes treated for at least 3 years. Curr. Med. Res. Opin. 24, 275–286 (2008).
  10. Strojek, K. et al. Effect of dapagliflozin in patients with type 2 diabetes who have inadequate glycaemic control with glimepiride: a randomized, 24-week, double-blind, placebo-controlled trial. Diabetes, Obes. Metab. 13, 928–938 (2011).
  11. Bolinder, J. et al. Effects of dapagliflozin on body weight, total fat mass, and regional adipose tissue distribution in patients with type 2 diabetes mellitus with inadequate glycemic control on metformin. J. Clin. Endocrinol. Metab. 97, 1020–1031 (2011).
  12. Sjöström, C. D., Hashemi, M., Sugg, J., Ptaszynska, A. & Johnsson, E. Dapagliflozin-induced weight loss affects 24-week glycated haemoglobin and blood pressure levels. Diabetes, Obes. Metab. 17, 809–812 (2015).
  13. Sjöström, C. D., Johansson, P., Ptaszynska, A., List, J. & Johnsson, E. Dapagliflozin lowers blood pressure in hypertensive and non-hypertensive patients with type 2 diabetes. Diabetes Vasc. Dis. Res. 1479164115585298 (2015).