Впервые диагностированная бронхиальная астма

 

 

Из личного архива врача-пульмонолога Подгорной А. И.,
НУЗ «Отделенческая клиническая больница на ст. Краснодар ОАО «РЖД»

 

 

Пациентка О., 32 года. 18.02.2016 госпитализация в отделение терапии. Больная госпитализирована с жалобами на непродуктивный кашель, одышку экспираторного характера при разговоре и физической нагрузке, колющую боль в области грудной клетки, усиливающуюся при глубоком дыхании, кашле. Температура тела 38° с начала заболевания. Причиной болезни считает значительное переохлаждение.

Считает себя больной с 14.02.2016, связывает начало заболевания с переохлаждением. Ухудшение состояния началось с подъема температуры тела до 38°С, озноба, затем присоединился непродуктивный кашель, боль в грудной клетке, одышка при физической нагрузке. 17.02.2016 вызвала участкового терапевта на дом, после осмотра получено направление на госпитализацию с подозрением на двустороннюю пневмонию.

При этом в течение последних 3-х лет периодически испытывает эпизоды приступообразного кашля, одышки с затруднением выдоха при физической нагрузке, иногда в покое 2-3 раза в неделю, несколько раз в месяц отмечает ночные пробуждения из-за затрудненного дыхания. Замечала, что ухудшение самочувствия совпадало с моментом цветения сорных трав (амброзия) в августе каждого года. За медицинской помощью не обращалась, состояние купировала сальбутамолом по совету соседки. Облегчение наступало в течение 3-5 минут. Считала свое состояние нормальным, ухудшение почувствовала только в настоящее время.

Анамнез жизни

В детстве ежегодно переносила острый бронхит. После 12 лет подобные бронхиты не повторялись, простудными заболеваниями болела редко, обычно без повышения температуры. Наследственность отягощена. У матери выявлена аллергия к домашней пыли, проявляющаяся ринореей, сухим кашлем при контакте с пылью во время уборки помещения. Аллергологические пробы не проводились. Не курит. Профессиональные вредности отрицает. Проживает в благоустроенном доме в частном секторе.

Объективный осмотр

Состояние средней степени тяжести. Телосложение нормостеническое, ИМТ 22 кг/м2. Кожный покров сухой, чистый, видимые слизистые обычной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание свободное, ЧДД 20-22 в мин. Выслушиваются свистящие хрипы по всем отделам. SPO2 94%. АД 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 92 в 1 мин.

Результаты компьютерной томографии

Инфильтративные изменения в средней доле правого легкого и язычковых сегментах слева.

Спирометрия с бронхолитическим тестом (сальбутамол 400 мкг)

Показатель Исходные данные После КДБА
 ФЖЕЛ(% от д.в.) 76 82.6
 ОФВ1(% от д.в.) 58,3 71,2

Заключение: Нарушение легочной вентиляции по обструктивному типу. Обструкция средней степени тяжести. Генерализованное снижение скорости форсированного выдоха.

Общий анализ крови

Дата Эритроциты Лейкоциты Hb г/л MCH Эозинофилы* Нейтрофилы Гранулоциты Лимфоциты Моноциты СОЭ мм/час
18.02.2016 4.69х1012/ л 12,5х109 / л 130 27,7 8% 6% 63% 17% 6% 10

* 8% эозинофилов при данном уровне лейкоцитов составляет 1000 клеток/мл.

Биохимический анализ крови

Дата АЛТ АСТ Мочевина Креатинин Билирубин C реактивный белок Иммуноглобулин E общ.
19.02.2016 17 Ед/л 16 Ед/л 4,5 ммоль/л 101 мкмоль/л 10,9 мкмоль/л 3,7 мг/л 122 МЕ/мл

Диагноз

Внебольничная двусторонняя пневмония с локализацией в средней доле правого легкого и язычковых сегментах левого легкого, средней степени тяжести. Бронхиальная астма, средней степени тяжести, неконтролируемое течение. Обострение средней степени тяжести. ДН1.

Терапия

  1. Амоксициллин/ клавулановая кислота 1 таблетка 500 + 125 мг каждые 8 ч 7 дней
  2. Кларитромицин 250 мг 2 раза в день 7 дней
  3. Преднизолон per os 40 мг в сутки 7 дней
  4. Ипратропия бромид/фенотерол 2,0 мл через небулайзер 2 раза в день в течение 7 дней
  5. Лактобактерии ацидофильные + Грибки кефирные 1 капсула 3 раза в день

Рентгенологическое исследование

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции: легочные поля – без очаговых и инфильтративных теней; корни легких не расширены, структура их снижена; легочный рисунок слегка тяжист в прикорневых отделах. Подчеркнута междолевая плевра справа. Диафрагма обычно расположена. Тень сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.
Заключение: R-признаков пневмонии не выявлено.

Находилась в терапевтическом отделении с 18.02. по 24.02.2016 с диагнозом: внебольничная двусторонняя пневмония с локализацией в средней доле правого легкого и язычковых сегментах левого легкого, средней степени тяжести. Бронхиальная астма, средней степени тяжести, неконтролируемое течение. Обострение средней степени тяжести. ДН 1. Выписана с улучшением.

Рекомендации при выписке

  1. Наблюдение терапевта, пульмонолога, аллерголога по месту жительства.
  2. Диагностика на выявление аллергенов.
  3. Избегать переохлаждения, контакта с больными ОРИ.
  4. Диета, богатая витаминами, белками, в рамках щадящей.
  5. Контроль R-графии ОГК через 14 дней.
  6. Симбикорт Турбухалер 160/4,5 мкг по 1 дозе х 2 р/день + по потребности в режиме единого ингалятора (проведен инструктаж по технике ингаляции).
  7. Визит для оценки эффекта терапии через 1 месяц.

На фоне приема Симбикорта Турбухалер 160/4,5 мкг по 1 дозе х 2 р/день + по потребности в режиме единого ингалятора пациентка чувствует себя лучше, отсутствуют ночные симптомы, повысилась толерантность к физической нагрузке, отсутствуют приступы кашля. Потребность в дополнительных ингаляциях в первые 2 недели терапии составляла 2-3 раза в день, в последующие дни потребность снизилась до одной, в некоторые дни отсутствовала совсем.

Данные спирометрии

Показатель Исходные данные После КДБА
ФЖЕЛ (% от д.в) 83,1 92,5
ОФВ1( % от д.в.) 73,4 81,5


Заключение: умеренные нарушения бронхиальной проходимости, проба с бронходилататором отрицательная. Аллергологические пробы выявили сенсибилизацию к бытовой пыли и пыльце амброзии.

Диагноз

Бронхиальная астма атопическая (сенсибилизация к бытовым, пыльцевым аллергенам, пыльце амброзии), средней степени тяжести, 3 ступень, частично контролируемое течение. ДН 0. Персистирующий аллергический ринит, средней степени тяжести. Внебольничная двусторонняя пневмония с локализацией в средней доле правого легкого и язычковых сегментах левого легкого, средней степени тяжести, реконвалесценция.

Рекомендации

  • Гипоаллергенный быт.
  • Продолжить прием Симбикорт Турбухалер 160/4,5 мкг по 1 дозе х 2 р/день + по потребности в режиме единого ингалятора.
  • Спирометрия и осмотр через 2 мес.

На фоне регулярного приема препарата Симбикорт Турбухалер 160/4,5 мкг по 1 дозе х 2 р/день + по потребности в режиме единого ингалятора на протяжении второго месяца у пациентки практически отсутствуют симптомы, ночных пробуждений нет, потребность в дополнительных ингаляциях 1 раз в неделю, затруднение дыхания почувствовала только при высокой физической нагрузке, когда ходила в поход с семьей в горы.

Клиническая картина позволяет рассмотреть терапию step-down (ступень вниз) и снизить дозу ИГКС.

Рекомендации

  • Симбикорт Турбухалер 80/4,5 мкг по 1 дозе х 2 р/день + по потребности в режиме единого ингалятора.
  • Придерживаться гипоаллергенного быта.
  • Плановый осмотр через 3-6 месяцев.

Пациентка обратилась на прием внепланово, т.к. почувствовала ухудшение состояния. Появились эпизоды ночного пробуждения из-за затрудненного дыхания, симптомы в виде приступообразного кашля стали носить ежедневный характер, что потребовало увеличения количества дополнительных ингаляций препарата Симбикорт Турбухалер 80/4,5 мкг до 2-3 раз в сутки.

При дополнительном расспросе пациентка призналась, что в течение месяца до наступления ухудшения лечилась нерегулярно, забывала применять назначенную базисную ингаляционную терапию. На фоне начала цветения амброзии состояние пациентки ухудшилось. Нерегулярная терапия привела к потере контроля над заболеванием, спровоцированной контактом с аллергеном.

Диагноз

Бронхиальная астма атопическая (сенсибилизация к бытовым, пыльцевым аллергенам, пыльце амброзии), средней степени тяжести, 3 ступень, неконтролируемое течение. ДН 0.

Рекомендации

  • Симбикорт Турбухалер 160/4,5 мкг по 1 дозе х 2 р/день + по потребности в режиме единого ингалятора (не более 8 дополнительных ингаляций).
  • Консультация аллерголога для рассмотрения АСИТ вне периода обострения.

 

  • Для данной пациентки Симбикорт Турбухалер в качестве базисной терапии и терапии по требованию (SMART) позволил достичь контроля над атопической бронхиальной астмой средней тяжести, впервые диагностированной на фоне пневмонии.
  • Терапия не сопровождалась никакими нежелательными и побочными эффектами.
  • Пациентка после 3-х лет бесконтрольного использования короткодействующих симпатомиметиков смогла, с ее слов, «вдохнуть полной грудью».
  • Улучшение состояния существенно повысило качество ее жизни.
  • Недостаточный комплаенс со стороны пациентки не исключает прогрессирования аллергопатологии при наличии провоцирующих факторов.
  •  

    Молодая женщина поступает в отделение терапии с жалобами на непродуктивный кашель, одышку в покое и при физической нагрузке, усилившиеся в течение последних нескольких дней на фоне переохлаждения, и сопровождающиеся лихорадкой. Причем жалобы на одышку и приступы затрудненного дыхания, в том числе и в ранние утренние часы, усугублявшиеся последние три года в августе, больная отмечала и ранее, однако ограничивалась купированием их приемом сальбутамола и к врачам не обращалась.

    Рентгенологическое обследование подтвердило наличие пневмонии. При исследовании ФВД выявлены выраженные обструктивные нарушения (ОФВ1 58%), что сопровождалось и снижением сатурации – SaO2 94%.

    Исходя из диагноза, больной назначена терапия:

    1. Амоксициллин/ клавулановая кислота 1 таблетка 500 + 125 мг каждые 8 ч 7 дней
    2. Кларитромицин 250 мг 2 раза в день 7 дней
    3. Преднизолон per os 40 мг в сутки 7 дней
    4. Ипратропия бромид/фенотерол 2,0 мл через небулайзер 2 раза в день в течение 7 дней
    5. Лактобактерии ацидофильные + Грибки кефирные 1 капсула 3 раза в день

    Терапия среднетяжелого обострения бронхиальной астмы, согласно Национальным клиническим рекомендациям должна, включать в себя назначение кислорода (особенно в конкретном случае с учетом сатурации 94%), а также назначение системных ГКС. Кроме этого, при ОФВ1 58% назначение короткодействующего бронхолитика (ипратропия бромид/фенотерол) один раз в сутки явно недостаточно – при необходимости КДБА могут назначаться до 4-6 раз в день.

    Через неделю состояние больной нормализовалось, и она была выписана со следующими рекомендациями:

    1. Наблюдение терапевта, пульмонолога, аллерголога по месту жительства
    2. Диагностика на выявление аллергенов.
    3. Избегать переохлаждения, контакта с больными ОРИ.
    4. Диета, богатая витаминами, белками, в рамках щадящей.
    5. Контроль R-графии ОГК через 14 дней.
    6. Симбикорт Турбухалер 160/4,5 мкг по 1 дозе х 2 р/день + по потребности в режиме единого ингалятора (проведен инструктаж по технике ингаляции).
    7. Визит для оценки эффекта терапии через 1 месяц.

    С учетом того, что больная неделю назад поступила с обострением, вызванным пневмонией, более подходящая дозировка Симбикорта Турбухалера в данном случае была бы 2 дозы 2 раза в день. На необходимость такой дозировки указывают и результаты исследования Eurosmart: при ПСВ меньше 80% начало терапии по 2 ингаляции 2 раза в день способствовало лучшему достижению контроля БА (Aubier et al. 2010). Об этом говорят и результаты обследования больной через месяц после выписки – ОФВ1 лишь 74,3%. Кроме этого, причиной последующего ухудшения заболевания скорее всего был неустановленный диагноз аллергического ринита. При атопической форме бронхиальной астмы, вызванной пыльцой к сорным травам (амброзии), равно как и домашней пылью, практически в 100% случаев сопутствует аллергический ринит, и адекватная фармакотерапия ринита (оптимально-топические назальные ГКС или монтелукаст, согласно GINA) в данном случае является важнейшим в достижении поддержания контроля бронхиальной астмы (GINA, 2017).

    К сожалению, приходится отметить, что и снижение дозы проводилось с нарушениями. Во-первых, прошло всего чуть более 2 месяцев с обострения бронхиальной астмы, после которого больная начала получать регулярную базисную терапию, и снижать дозу было просто рано – требуется не менее 3 месяцев контролируемого течения. Опасения больной по поводу ИГКС не являются основанием для снижения дозы или отмены терапии.

    Во-вторых, начальное снижение дозы не должно быть более чем на 25%: в данном случае это означает в пересчете на будесонид 160 мкг утром (80 мкг 2 раза) и 80 мкг вечером, и лишь через месяц-полтора при сохранении контроля можно было рассмотреть последующее снижение дозы.

    В-третьих, больную с подтвержденной аллергией на амброзию необходимо было проинструктировать о необходимости повышения базисной терапии астмы как минимум на неделю до начала сезона цветения с продолжением терапии не менее 4 недель после окончания сезона цветения (GINA 2017).

    Именно эти три обстоятельства и привели к обострению бронхиальной астмы в августе, с которым она внепланово обратилась за врачебной помощью. Кроме этого, для больной с клинически подтвержденной сенсибилизацией к амброзии, обратившейся с обострением в сезон цветения, оптимальной явилась бы дозировка Симбикорта Турбухалера 160/4,5 мкг по 2 вдоха два раза в день.

    Современные руководства, включая Российские национальные клинические рекомендации, содержат исчерпывающую информацию по диагностике и лечению больных бронхиальной астмой, в том числе атопической формы, и сочетающейся с аллергическим ринитом. Следование национальным рекомендациям – залог избегания ошибок в ведении таких больных.

    Литература

    1. Aubier M, et al. Eur Respir J 2010; 36:524–530.
    2. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2017. Электронный ресурс 10.12.2017г. Available from: http://www.ginasthma.org/
    3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению Бронхиальной астмы 2017. Российское респираторное общество. Электронный ресурс 10.12.2017 http://spulmo.ru/obrazovatelnye-resursy/federalnye-klinicheskie-rekomendatsii/

    SYM_RU-4432. Дата одобрения 22.08.2018. Дата истечения 21.08.2020