Режим единого ингалятора у пациентов с бронхиальной астмой с фиксированной обструкцией.

 

 

 

Из личного архива д.м.н., профессора Галимовой Е.С.

(кафедра пропедевтики внутренних болезней БГМУ)

 

 

Пациент А., 1951 г.р., находится под наблюдением с июня 2014 года, когда обратился за консультациейк аллергологу ГКБ №21.

Ежегодно испытывает не менее 3-х обострений бронхиальной астмы с госпитализацией и приемом пероральных ГКС. Пациент не удовлетворен своим состоянием и качеством жизни, испытывает значительный дискомфорт и настроен на лечение.

Жалобы

На выраженную одышку экспираторного характера при физической нагрузке, при контакте с домашними животными, пылью, приступы удушья практически ежедневно, как и ночные пробуждения, обусловленные затруднением дыхания в 4-5 часов утра. Приступы одышки и удушья сопровождаются сухим кашлем. При массивном контакте с аллергенами отмечает заложенность носа.

Анамнез заболевания

Признаки бронхоспазма в виде эпизодов заложенности и тяжести в груди, приступообразного кашля и ночные пробуждения со свистящим дыханием на фоне ОРВИ отмечает с 1993-95 гг. Диагноз бронхиальная астма выставлен пациенту в 2000 году. При расспросе удается выявить наличие признаков аллергического ринита с молодости. К факторам вызывающим симптомы относит резкие запахи, домапребывание в запыленном помещении, контакт сшними животными. Со слов больного, однократно обращался к аллергологу, было проведено кожное тестирование, выявлена бытовая, эпидермальная сенсибилизация. Специфической иммунотерапии не получал. Отмечал аллергическую реакцию на бисептол в виде кожных высыпаний, зуда (крапивница). За годы терапии в качестве базисных препаратов получал различные препараты (фиксированную комбинацию флутиказон/салметерол, свободную комбинацию будесонида и формотерола, беклометазон в ДАИ, также Симбикорт®). Тем не менее, лечение проводил не регулярно, варьировал дозы и кратность приема самостоятельно, часто менял ингаляторы, мотивируя это «борьбой с привыканием». На момент обращения симптомы купировал ингаляциями комбинированного бронхолитиков ипратропия бромид/фенотерол через ДАИ ежедневно от 6 до 9 раз в сутки по 1-2 вдоха. Участковым терапевтом была назначена базисная терапия свободной комбинацией будесонида 200 мкг и формотерола 12 мкг по 1 дозе 2 раза в день, которую пациент принимал до момента обращения к аллергологу.

Анамнез обострений

Ежегодно испытывает не менее 3-х обострений бронхиальной астмы с госпитализацией и приемом пероральных ГКС. До 2-3-х раз в год принимает преднизолон перорально по 1-3 таблетки в сутки самостоятельно без назначения врача при ухудшении состояния. Пациент не удовлетворен своим состоянием и качеством жизни, испытывает значительный дискомфорт и настроен на лечение.

Анамнез жизни

Родился в Оренбургской области в деревне, служил в армии, работал до поступления в ВУЗ слесарем. После окончания ВУЗа и по настоящее время находится на преподавательской работе.

Вредные привычки

Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Наследственность

По аллергическим заболеваниям не отягощена.

Перенесенные заболевания

Хронический холецистит, инфаркт миокарда в 2010 г. Туберкулез, кожно-венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Гемотрансфузии отрицает.

Объективное обследование

Правильного телосложения, удовлетворительного питания. ИМТ = 21 кг/м2. Тоны сердца слегка приглушены, ритм правильный, ЧСС = 88 уд. мин., АД 100/60 мм рт. ст., ЧД = 18 в мин. Дыхание везикулярное, сухие свистящие хрипы по всем легочным полям. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Стул, диурез не нарушены.

Общий анализ крови

Общий IgE

ЭКГ

Рентгенография органов грудной клетки

SpO2

Эр. - 4,7×1012 / л;
НВ – 138 г/л;
Л - 8,9×109 / л;
СОЭ - 13 мм/ч,
лейкоцитарная формулабез отклонений.
122,42 Ритм синусовый.ЭОС вертикальная. Неполная блокада правой ножки п. Гиса. Легочный рисунок усилен, умеренно деформирован за счет бронхо-сосудистого компонента по нижним полям. 91%

Функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ = 88,82% (3,46 л)
ОФВ1 = 43,7% (1,37 л)
ОФВ1/ФЖЕЛ = 39,71
Бронходилатационный тест с фенотеролом 400 мкг:
прирост ОФВ1 – 16% от исходного.


Анализ функции внешнего
дыхания выявил значительную
обструкцию дыхательных путей.

 

Диагноз

Бронхиальная астма, аллергическая форма, сенсибилизация к бытовым, эпидермальным аллергенам, тяжелое персистирующее течение, неконтролируемая. ДН 2 степени. Пневмосклероз.

Рекомендации

С пациентом А. проведена беседа о преимуществах и возможностях терапии фиксированной комбинацией (ФК) Симбикорт® Турбухалер® 160/4,5 мкг в режиме единого ингалятора. Стартовый режим базисной терапии назначен по 2 дозы 2 раза в сутки и плюс дополнительная ингаляция по потребности. Рекомендовано ведение дневника пациента и контрольные посещения врача не реже 1 раза в три месяца.

Зафиксирована положительная динамика. Улучшилась переносимость физической нагрузки, пациент не отмечает ночных пробуждений и приступов удушья в дневные часы. Потребность в дополнительном использовании Симбикорт® Турбухалер® при симптомах не более 1 ингаляции в сутки 1-2 раза в неделю. Перенес 1 обострение, потребовавшее приема перорального ГКС коротким курсом без госпитализации.

Объективное обследование

Состояние удовлетворительное. Тоны сердца слегка приглушены, ритм правильный, ЧСС = 82 уд. мин., АД 100/60 мм рт. ст., ЧД = 18 в мин. Дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются. Живот при пальпации безболезненный.


Показатели ФВД в динамике демонстрировали
сохранение признаков значительной
бронхиальной обструкции. SpO2 – 95%
 

 

Функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ = 99,69% (3,86 л)
ОФВ1 = 50,82% (1,58 л)
ОФВ1/ФЖЕЛ = 41,07

Анализ данных анамнеза, клинической картины заболевания и результатов обследования в динамике позволили предположить у пациента фенотип бронхиальной астмы с необратимой обструкцией. Оценена техника ингаляции из Турбухалера®. Базисная терапия Симбикортом® была снижена до 1 дозы 160/4,5 мкг 2 раза в сутки.

Кратность дополнительных ингаляций Симбикорт® Турбухалер® для купирования симптомов на момент осмотра составляла 1-2 ингаляции, крайне редко доходила до 3-х ингаляций в дневное время. Ночные симптомы не беспокоили. Объем физической активности увеличился. Базисная терапия Симбикорт® Турбухалер® последний месяц была увеличена до 2-х доз 160/4,5 мкг 2 раза в сутки. Одновременно с Симбикортом® в последние 6 месяцев ингалирует тиотропия бромид.

Анамнез обострений

За 2015 год отмечено 2 обострения, одно из которых было связано с массивным контактом с причинно-значимым аллергеном: выехал в район к родственникам, где вынужден был находиться в частном деревянном доме с присутствием кошки. Был госпитализирован в ЦРБ, получал лечение пероральными ГКС. Второе обострение было связано с ОРВИ, вследствие которого больной был госпитализирован в аллергологическое отделение городской больницы, где проводилась небулайзерная терапия Пульмикортом® и раствором комбинированного бронхолитика ипратропия бромид/фенотерол 2 раза в сутки. В 2016 году перенес только 1 обострение на фоне ОРВИ, терапия которого также проводилась без пероральных ГКС.

Объективное обследование

Состояние удовлетворительное. Тоны сердца слегка приглушены, ритм правильный, ЧСС = 82 уд. мин., АД 110/70 мм рт. ст., ЧД = 17 в мин. Дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются. Живот при пальпации мягкий безболезненный.

Общий анализ крови

Общий IgE

ЭКГ

Рентгенография органов грудной клетки

SpO2

Эр. - 4,37×1012 / л;
НВ – 133 г/л;
Л - 8,7×109 / л;
СОЭ - 6 мм/ч,
лейкоцитарная формула без отклонений.
138,76 Ритм синусовый.ЭОС вертикальная. Неполная блокада правой ножки п. Гиса. Легочный рисунок усилен умеренно, деформирован за счет бронхо-сосудистого компонента по нижним полям. Корни малоструктурны, не изменены. Синусы свободны. 98%

Функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ = 102,64% (3,97 л)
ОФВ1 = 60,96% (1,90 л)
ОФВ1/ФЖЕЛ = 47,86


По ФВД сохраняются 
значительные нарушения 
проходимости дыхательных путей.
 

Диагноз

Бронхиальная астма, аллергическая форма, сенсибилизация к бытовым, эпидермальным аллергенам, тяжелое персистирующее течение, 4 ступень, частично контролируемая. ДН 1 степени. Пневмосклероз.

Рекомендации

Продолжать терапию Симбикортом® 160/4,5 мкг в режиме единого ингалятора, ежедневно по 2 ингаляции 2 раза в день и дополнительно по потребности не более 8 ингаляций. Тиотропия бромид 2,5 мкг 2 ингаляции 1 раз в день утром ежедневно. Контрольный осмотр аллерголога через 6 месяцев с оценкой ФВД.

Подводя итог двухгодичному наблюдению пациента, следует отметить, что предложенный режим терапии единым ингалятором оказался для пациента комфортным и эффективным. В осенне-зимний период доза Симбикорта® в базисной терапии на 3 месяца увеличивалась до 2 ингаляций 2 раза в сутки, в остальное время поддерживалась в объеме 1 ингаляция 2 раза в сутки. Потребность в дополнительных ингаляциях Симбикортом® большую часть времени осенне-зимнего периода не превышала 1-2 раз в сутки, весной и летом симптомы возникали лишь несколько раз в неделю. Самым значимым для врача и пациента итогом данного режима терапии стало снижение числа обострений заболевания и сокращение дней нетрудоспособности.

Пациент – мужчина пожилого возраста с неотягощенной по бронхиальной астме и другой аллергологической патологии наследственностью, с отягощенным аллергологическим анамнезом (признаками бытовой, эпидермальной сенсибилизации, лекарственной непереносимостью антибактериальных препаратов с реакциями немедленного типа (крапивница при приеме бисептола) с внелегочными проявлениями аллергии в виде аллергического ринита, фоновой патологией сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.

С учетом приступов экспираторного удушья с 42 летнего возраста, усиления симптоматики в ранние утренние часы (5 часов утра – излюбленное время астматиков), данных аускультации при осмотрах больного и показателей ФВД (при анализе ФВД в 2014 году прирост ОФВ1 в тесте с бронхолитиком составил 16%, при снижении ОФВ1 менее 50% от должной и нормального уровня ЖЕЛ) у пациента может быть диагностирована бронхиальная астма аллергическая (бытовая, эпидермальная сенсибилизация), неконтролируемая на момент обращения к аллергологу в 2014 году. Выраженность симптоматики и уровень контролируемости бронхиальной астмы целесообразно формализовать по данным рекомендованных вопросников (АСТ или ACQ).

С учетом анамнестических указаний на перенесенный инфаркт миокарда, необходимо обследование для уточнения характера коморбидной кардиальной патологии, и особенно наличия или отсутствия у пациента ХСН ишемического генеза. При сборе анамнеза и объективном осмотре следует уделить особое внимание соответствующей симптоматике, в плане до обследования необходимо выполнить ЭХО-КГ с определением фракции выброса (ФВ), тем более, что на рентгенограмме описано усиление легочного рисунка в нижних отделах легких за счет сосудистого компонента, возможно застой. С учетом возможного вклада отека стенки бронхов в генез бронхообструктивного синдрома у пациента с коморбидной кардиальной патологией, трактовка результатов спирограммы может быть неоднозначна и такому пациенту необходимо выполнение бодиплетизмографии, чтобы сформировать окончательное мнение о характере изменений функции внешнего дыхания.


Представленные данные говорят
в пользу стойкой обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ
составило в различный период исследований
39,71, 41,07 и 47,86 соответственно), частично обратимой
обструкции (прирост в тесте с бронхолитиком по ОФВ1 – 16%)
 

В любом случае связать пневмосклероз и хроническую ДН II с бронхиальной астмой затруднительно, возможно показатели сатурации кислорода определялись во время приступа удушья, или отражают коморбидную ХСН?

В диагноз следует обязательно внести коморбидную сердечно-сосудистую патологию и определиться с ее терапией. Имеющийся аллергический ринит требует верификации ЛОР-статуса и также должен быть включен в диагноз.

Утяжеление течения бронхиальной астмы у данного пациента могло быть обусловлено неадекватной базисной терапией на протяжении длительного времени течения заболевания. Назначенная терапевтом доза будесонида в свободной комбинации (400 мкг в сутки) также отчетливо недостаточна и не соответствует рекомендованным базисным дозам ИГКС у пациентов с данной выраженностью симптоматики.

Высокая частота обострений за предыдущий период, выраженность симптоматики и данные ФВД указывают на необходимость 4 ступени терапии. Назначение Симбикорта® Турбухалер® в режиме терапии единым ингалятором (SMART) (160/4,5 по 2 вдоха 2 раза в день и по требованию) является оправданным, так как доказано, что для пациентов с более, чем 1 обострением в предшествовавшие 12 месяцев, стратегия применения в качестве поддерживающей терапии и препарата неотложной помощи ИГКС/формотерола является более эффективной, чем применение ИГКС/ДДБА в качестве поддерживающей терапии и КДБА по потребности1,2, кардиобезопасность терапии Симбикортом® у пациентов с бронхообструктивной патологией легких и коморбидной сердечно-сосудистой патологией доказана по результатам многочисленных метаанализов3. Дополнительная терапия – тиотропия бромид (5 мкг в сутки)1 также может быть оправданным на 4 ступени терапии для снижения частоты обострений.

Глоссарий ХОБЛ

ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор
ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды
ДДБА - длительнодействующие бета 2 агонисты
КДБА - короткодействующие бета 2 агонисты
ФВД – функция внешнего дыхания
ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1–ю секунду
ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких
ФК – фиксированная комбинация
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция
ЖЕЛ – жизненная емкость легких
ИМТ – индекс массы тела
ЧСС – частота сердечных сокращений

 

Литература

     

  1. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2016. Available from: http://www.ginasthma.org/, 
  2. Авдеев С.Н. и соавт. Практическая пульмонология 2016, №1, с.2-15.
  3. Sears MR, Radner F. Respir Med 2009; 103: 1960-1968
  4.