SMART-терапия бронхиальной астмы как
альтернативный терапевтический подход:
возможности и преимущества

 

 

 

Из личного архива Молчановой О. В., д. м. н., профессора, зав. кафедрой внутренних

болезней КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» (г. Хабаровск).

 

 

Пациент М., 24 года, мужчина, работает электриком. Предъявляет жалобы на периодически возникающие эпизоды одышки, удушья (в дневное время до 3 раз в неделю, ночью до 2 раз в месяц), редкий сухой кашель.

С раннего детства отмечались частые ОРВИ с осложнениями в виде рецидивирующих синуситов, бронхитов. Отмечает постоянную заложенность носа. При обследовании у аллерголога-иммунолога диагностированы селективная недостаточность иммуноглобулина А и персистирующий аллергический ринит. При проведении аллергологического обследования (прик-тестирования) выявлена сенсибилизация к домашней пыли. При обострении ринита получал лечение антигистаминными препаратами (Дезлоратадин). В возрасте 6 лет прооперирован по поводу нагноительного процесса в нижней доле правого легкого на фоне врожденного порока развития легких (кистозной гипоплазии). В последующем иммунотерапию не получал.

С 10 лет стал отмечать приступы удушья в дневное время до 3-4 раз в неделю, периодический сухой малопродуктивный кашель при резкой смене температуры. Обследован амбулаторно по месту жительства педиатром, пульмонологом. Диагноз астмы средней степени тяжести подтвержден данными спирометрии (данных не представлено) и пикфлоуметрии. Учитывая сопутствующую патологию и риск развития инфекционных осложнений, назначена базисная терапия средними дозами Пульмикорта (будесонида) 1000 мкг 1 раз в сутки ежедневно в качестве базисного лечения (хорошая приверженность пациента к небулайзерной терапии, нежелание использовать порошковые ингаляторы), сальбутамол ситуационно. Несмотря на базисную терапию ИГКС, отмечалось достижение лишь частичного контроля над заболеванием (купируемые применением сальбутамола приступы удушья в дневное время до 1-2 раз в неделю, эпизоды кашля при резкой смене температуры), также отмечалось учащение приступов удушья до 2-3 в неделю после перенесенных ОРВИ. Коррекция лечения не проводилась, дозы ИГКС не менялись. Пациент наблюдался педиатром, узкими специалистами не осматривался.

В возрасте 17 лет осмотрен взрослым пульмонологом, аллергологом.

Диагноз

В возрасте 17 лет осмотрен взрослым пульмонологом, аллергологом. Астма средней степени тяжести (частично контролируемое течение), аллергический ринит, а также сенсибилизация к домашней пыли. Проведена коррекция терапии – назначен Симбикорт 160/4,5 мкг по 1 дозе 2 раза в сутки. В динамике через 3 месяца – сохраняется частичный контроль над заболеванием (ACT 16, ACQ-5 1,4). Принято решение об увеличении дозировки до 160/4,5 мкг по 2 дозы 2 раза в сутки, что позволило достичь контроля над заболеванием (ACT 20, ACQ-5 0,70). Попытки через 6 месяцев снизить суммарную дозу ИГКС заканчивались потерей контроля (учащение эпизодов кашля, приступы удушья до 2 раз в неделю, в том числе ночные). Данные проявления купировались при восстановлении суточной дозировки в 640 мкг будесонида. Учитывая объем терапии, необходимый для сохранения контроля над БА, установлен диагноз тяжелой астмы. На фоне лечения периодически, до 2-3 раз в год, отмечались обострения, ассоциированные с инфекцией верхних дыхательных путей. Проведена вакцинация от гриппа, пневмококковой инфекции с положительным ответом в виде снижения количества эпизодов инфекций ВДП, однако до 2 раз в год сохранялись обострения бронхиальной астмы. С 2014 года (пациенту 21 год) переведен на терапию Симбикортом в режиме единого ингалятора 160/4,5 мкг по 1 дозе 2 раза в сутки + по требованию. На протяжении 2015-2016 годов астма контролируемая, средней тяжести (ступень 3, суточная доза будесонида – 320 мкг). На контрольные осмотры в 2017 году не являлся (со слов пациента, чувствовал себя хорошо, показатели ПФМ в «зеленой» зоне, потребность в дополнительных ингаляциях Симбикорта не чаще 1-2 раз в месяц не более 2 дней подряд по 1-2 дополнительной дозе). В октябре 2017 года (на фоне задымленности из-за лесных пожаров) больной продолжает получать базисную терапию астмы в виде терапии Симбикортом 160/4,5 мкг по 1 дозе 2 раза в сутки + по требованию. На фоне выраженной задымленности потребность в дополнительных ингаляциях увеличилась до 3-4 доз в сутки в течение последних 2 дней.

Анамнез жизни

Наследственность по аллергопатологии не отягощена.

Объективно

Объективно: рост 175 см, вес 70 кг. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, ослаблено в проекции нижней доли правого легкого. Хрипов нет. SaО2 – 99 %. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД = 120/80 мм рт. ст., ЧСС 70 в мин., дефицита пульса нет. Язык незначительно обложен у корня белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. АСQ-5 0,7 балла, ACT 18.

В клиническом и биохимическом анализах крови, общем анализе мочи отклонений не выявлено. Общий IgE 145 Ед/мл (норма 20-100). По данным ЭКГ, ритм сердца синусовый с ЧСС 72 в минуту. Электрическая ось не отклонена.

Таблица 1.
Показатели общего анализа крови.

Показатель Значение
Эритроциты *10¹² л 4,2
Нв г/л 135
ЦП 0,9
СОЭ мм/ч 5
Тромбоциты тыс. 260
Лейкоциты *10⁹ л 7,6
п/я % 1
с/я % 70
Эозинофилы % 2
Моноциты % 9
Лимфоциты % 18
Таблица 2.
Биохимический анализ крови.

Показатель Значение
Глюкоза ммоль/л 4,6
Общий белок г/л 64,0
Холестерин ммоль/л 4,2
Мочевина ммоль/л 3,8
Белирубин мкмоль/л 13,8-11,4-2,4
Фибриноген г/л 2,8
Таблица 3.
Показатели функции внешнего дыхания.

Показатель

До пробы 

с бронхолитиком (%)

После пробы

с бронхолитиком (сальбутамол 400 мкг) (%)

ЖЕЛ 93 99
ФЖЕЛ 91 97
ОФВ1 81 94
ОФВ1/ФЖЕЛ 0,89 0,96
МОС 25 76 78
МОС 50 58 69
МОС 75 54 59
ПОС 89 95

По результатам спирографии показатели в пределах нормы. Проба с сальбутамолом положительная (+13 %, +220 мл).

При рентгенографии органов грудной полости легочные поля повышенной прозрачности, легочный рисунок диффузно усилен. Р-графия придаточных пазух носа не проводилась.

Диагноз

Бронхиальная астма, аллергическая, средней степени тяжести, частично медикаментозно контролируемая (АСQ-5 0,70 балла, ACT 18 балов). ДН 0.
Фоновая патология: аллергический риноконъюнктивит, круглогодичный, средней степени тяжести. Бытовая сенсибилизация (домашняя пыль). Селективная недостаточность иммуноглобулина А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь без эзофагита. Хронический гастродуоденит, НР негативный. Состояние после резекции н/доли справа по поводу врожденного порока легких: кистозная гипоплазия.

Рекомендовано

Продолжить ингаляции Симбикорта 160/4,5 мкг *2 раза в сутки + по требованию (до 8 дополнительных ингаляций), интраназально будесонид 50 мкг по 2 дозы в каждый носовой ход 2 раза в сутки. Рекомендована вакцинация от гриппа. Прием антацидов курсами 2-3 недели 3 раза в день до еды, Домперидон курсами 2-3 недели по 1 таблетке 3 раза в день за 15-20 минут до еды.

Данный случай демонстрирует развитие у больного с детства бронхиальной астмы аллергического генеза. Свидетельство аллергического генеза – развитие БА с детства, наличие аллергического риноконъюнктивита, круглогодичного, средней тяжести, и бытовой сенсибилизации (домашняя пыль). Течение БА приобрело неконтролируемый характер на фоне монотерапии средними суточными дозами небулизированного Пульмикорта (будесонида) 1000 мкг. Вероятно, пациентом нарушался предписанный режим приема препаратов.

Назначение базисной терапии Симбикортом в режиме единого ингалятора, при постоянной суточной дозе 640 мкг будесонида, свидетельствовало о тяжелой неконтролируемой БА. В результате лечения в режиме единого ингалятора достигнут (+) результат. Тяжесть БА регрессировала от тяжелой до средней тяжести, заболевание приобрело контролируемый характер на фоне низкой суточной дозы будесонида (320 мкг). В октябре 2017 года (на фоне задымленности из-за лесных пожаров) участились приступы БА и, как следствие, увеличилась потребность в дополнительных ингаляциях Симбикорта до 3-4 доз в сутки в течение последних 2 дней. Т. е. у больного возникла угроза развития обострения БА. Терапия, назначенная пациенту в режиме единого ингалятора Симбикортом, в данном случае является обоснованным и единственно правильным решением лечащего врача, призванным предупредить развитие у больного обострения. Подтверждением данного выбора терапии являются анамнестические сведения о достижении контроля и регресса тяжести БА в 17-летнем возрасте, а также многочисленные РКИ (STEP, 2004; STAY, 2005; COSMOS, 2005; STEAM, 2006; SMILE, 2006; COMPASS, 2007 – всего более 14 тысяч больных, а также рекомендации в документах GINA и клинических рекомендациях РРО 2016)1-6.

Актуальным остается вопрос о дальнейшем течении БА. Удалось ли предотвратить обострения БА? Как изменились показатели суточной ПФМ? Какова оценка симптомов по АСТ и ACQ-5 или 6, 7, каков анализ периферической крови (число эозинофилов)? Изменилось ли течение ринита?

Литература

  1. Scicchitano R et al. Curr Med Res Opin 2004; 20: 1403–18;
  2. O’Byrne PM et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 129–36;
  3. Rabe KF et al. Lancet 2006; 368: 744–53;
  4. Rabe KF et al. Chest 2006; 129: 245–56;
  5. Kuna P et al. Int J Clin Pract 2007; 61: 725–36;
  6. Bousquet J et al. Respir Med 2007; 101: 2437–46

SYM_RU-4244. Дата одобрения: 11.07.2018. Дата истечения: 10.07.2020.