Современные подходы в лечении бронхиальной астмы:
на что обратить внимание? Уровень контроля
и обострения – мишени для SMART-терапии

 

 

 

Из личного архива Наумовой И. В., к.м.н., доц. институт госпитальной терапии

и инструментальной диагностики ФГБОУ ВО Тихоокеанского государственного

медицинского университета.

 

 

Пациентка М., 37 лет, обратилась 14.02.2017 с жалобами на приступы удушья с дистанционными хрипами до 4-6 раз в день, однократно приступ в ночное время, плохо купируемые ингаляциями сальбутамола, одышку при умеренной физической нагрузке, кашель.

В возрасте 30 лет в 2010 году впервые стала отмечать ощущение затрудненного дыхания на резкие запахи, цветение растений, смену температурного режима окружающего воздуха, активную физическую нагрузку. Обследовалась у терапевта по месту жительства, где, со слов больной, диагностирована среднетяжелая бронхиальная астма (результаты спирометрии не предоставлены), была осмотрена ЛОР-врачом, аллергологом. Выставлен диагноз «аллергический круглогодичный ринит, сенсибилизация к пылевым, пыльцевым, пищевым аллергенам». Назначены топические ГКС интраназально (Мометазона фуроат 50 мкг по 2 дозы 2 раза в сутки), Монтелукаст 10 мг 1 раз в сутки, антигистаминные препараты, сальбутамол ситуационно. Отметила улучшение состояния (уменьшение приступов удушья, кашля), но периодически (1 раз в 7-14 дней) развивались приступы заложенности в грудной клетке, которые больная снимала ингаляцией сальбутамола. Базисной ингаляционной терапии ИГКС не получала. Ухудшение самочувствия с февраля 2016 года, когда после перенесенной ОРВИ отметила учащение приступов удушья до 5-6 раз в день и приступы в ночное время, которые купировала ингаляциями сальбутамола с кратковременным эффектом. Обратилась за медицинской помощью к пульмонологу. Выполнена спирометрия.

Показатель До пробы (л) До пробы (%) После пробы с бронхолитиком (сальбутамол 200 мкг) (л) После пробы с бронхолитиком (сальбутамол 200 мкг) (%)
ФЖЕЛ 3,01 94 3,35 105
ОФВ1 2,16 78 2,61 94
ОФВ1/ФЖЕЛ 71,8 87 77,9 94
МОС 25 4,75 82 5,92 102
МОС 50 1,73 42 2,72 65
МОС 75 0,51 27 0,9 48
ПОС 7,41 113 7,34 112
ELA годы 35/58   35/58  

Заключение: легкая средне-дистальная обструкция. Проба с сальбутамолом положительная (прирост ОФВ1 21% и 450 мл).

Бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелая, неконтролируемое течение (АСТ 15). ДН 0 (SaO2 98%). Аллергический персистирующий ринит средней степени тяжести. Пыльцевая (сорные травы, деревья), перекрестная пищевая (орехи, подсолнечник), бытовая сенсибилизация.

Больной был назначен беклометазон 250 мкг х 2р/д, перорально коротким курсом до 14 дней ГКС (15 мг преднизолона в сутки с последующей отменой), ч/з небулайзер ингаляции: Пульмикорт 1000мг, Ипратропия бромид/Фенотерол 1 мл с положительным эффектом: приступы удушья купированы, показатели ФВД по данным спирометрии в пределах нормы, суточный разброс по данным пикфлоуметрии в пределах 8-12%.

Амбулаторно после купирования обострения продолжала принимать ингаляционные ГКС препараты (беклометазон 250 мкг х 2р/д, сальбутамол ситуационно). Периодически беспокоили приступы удушья днем до 1-2 р /неделю, которые купировала ингаляциями сальбутамола. В течение года (до февраля 2017 г.) после перенесенной ОРВИ на фоне базисной терапии отметила три обострения бронхиальной астмы в виде учащения приступов удушья днем до 3-5 раз в сутки и периодически ночью до 12 раз в неделю. Для купирования обострений назначались: дважды раствор дексаметазона 24 мг внутривенно, один раз короткий курс до 2 недель преднизолона внутрь (20 мг в сутки) с эффектом, увеличение дозы ингаляционного беклометазона до 1000 мкг в сутки до 1,5 месяцев, учащение ингаляций сальбутамола по требованию до 4-5 раз в сутки. Последнее ухудшение в начале февраля 2017 г. на фоне ОРВИ: приступы удушья с дистанционными хрипами до 4-6 р/д, 1 приступ в ночное время, плохо купируемые ингаляциями сальбутамола. На спирографии так же, как и год назад (08.02.2016), оставались явления легкой средне-дистальной обструкции с положительной пробой на сальбутамол, что свидетельствовало о недостаточном противовоспалительном эффекте монотерапии ингаляционным ГКС: беклометазон ДАИ 500 мкг в сутки (высокие дозы согласно GINA 2017).

Наследственность по аллергопатологии отягощена по материнской линии (у бабушки – бронхиальная астма). В детстве имелись аллергические проявления в виде крапивницы на пищевые продукты (цитрусовые, шоколад).

Объективно состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. Рост 165 см, вес 60 кг. Периферические лимфоузлы не увеличены. Перкуторно легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧДД 18 в минуту. Сатурация кислорода в покое 99%. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 125/85 мм рт. ст., пульс 90 в мин, ЧСС 90 в мин. Язык обложен у корня белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. АСТ 19, АCQ 0,8. В клиническом и биохимическом анализах крови, общем анализе мочи отклонений не выявлено. По данным ЭКГ ритм сердца синусовый с ЧСС 76 в минуту. Электрическая ось сердца не отклонена. SaO2 99%.

Бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелая, частично контролируемое течение (АСТ 19, ACQ 0,8). ДН 0 (SaO2 99%). Аллергический персистирующий ринит, смешанная форма, средней степени тяжести. Пыльцевая (сорные травы, деревья), перекрестная пищевая (орехи, подсолнечник), бытовая сенсибилизация.

Решено скорректировать базисную терапию: назначен Симбикорт 4,5/160 мкг по 1 дозе х 2 раза в сутки + дополнительные ингаляции для купирования приступов удушья в режиме SMART® (не более 8 дополнительных ингаляций в сутки), Мометазона фуроат интраназально 50 мкг по 2 дозы 2 раза в сутки.

В динамике у больной после назначенной SMART®-терапии приступы удушья полностью прекратились в течение 2 недель. В этот период приступы купировались дополнительными ингаляциями Симбикорта (до 1 – 3 в сутки максимально до 3-4 дополнительных ингаляций в сутки) в дальнейшем спустя 2 недели в дополнительных ингаляциях не нуждалась. В апреле 2017 г. ухудшение на фоне ОРВИ в виде учащения приступов удушья до 3-4 раз в сутки, купируемые дополнительными ингаляциями 2-3 доз Симбикорта. На протяжении 5-6 дней симптомы бронхиальной астмы исчезли на фоне терапии дополнительными ингаляциями по требованию, к врачу не обращалась.

В динамике в настоящее время (сентябрь 2017 г.) у больной жалоб нет. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, в т.ч. на форсированном выдохе. Показатели пикфлоуметрии в «зеленой» зоне. Показатели спирометрии в пределах нормы. ACT 21, ACQ 0,7.

Показатель До пробы (л) До пробы (%)

После пробы с бронхолитиком

(сальбутамол 200 мкг) (л)

После пробы с бронхолитиком

(сальбутамол 200 мкг) (%)

ФЖЕЛ 3,33 106 3,43 109
ОФВ1 2,9 107 2,99 110
ОФВ1/ФЖЕЛ 87,1 106 87,2 106
МОС 25 7,51 130 7,53 131
МОС 50  ,78 116 4,98 121
МОС 75 1,53 83 1,61 87
ПОС 8,76 135 9,05 140
ELA годы 37/37   37/37  

Заключение: ФВД в пределах нормы. Проба с сальбутамолом отрицательная.

 

Использование комбинированного препарата Симбикорт Турбухалер в режиме единого ингалятора как для базисной терапии так и для купирования симптомов (SMART®-терапия) позволило как контролировать симптомы, так и эффективно предотвращать обострения среднетяжелой бронхиальной астмы на фоне ОРВИ.

Как известно, Симбикорт в режиме единого ингалятора был зарегистрирован для лечения бронхиальной астмы (БА) в России и странах Европейского Союза в 2007 году. Приведенный клинический пример свидетельствует об эффективности использования этого режима дозирования комбинации будесонид/формотерол (Симбикорт Турбухалер) у молодой пациентки с атопической БА средней тяжести течения, контроль которой не был достигнут при монотерапии ингаляционными глюкокортикодами (беклометазон дипропионат 500 мкг/сутки).

Респираторно-вирусные инфекции и контакт с этиологически значимым аллергеном (клещ домашней пыли, пыльца растений) являются частыми триггерами обострения у таких больных. Дополнительным фактором, часто снижающим эффективность терапии ИГКС, является недостаточная приверженность к лечению. В приведенном клиническом примере при назначении Симбикорта для поддерживающей терапии и “по потребности” контроль БА и профилактика тяжелых вирус-индуцированных обострений были достигнуты при использовании невысокой дозы ИГКС, что является важным при длительном лечении этими препаратами.

В случае положительных результатов аллергологического обследования, подтверждающих спектр сенсибилизации у пациентки с БА, сочетающейся с аллергическим ринитом, при дальнейшем сохранении контроля в качестве одного из вариантов следующей ступени лечения можно рекомендовать назначение сублингвальной или подкожной аллерген-специфической иммунотерапии (в течение не менее 3 лет), которая проводится врачом аллергологом. Использование этого метода терапии регламентируется в нашей стране национальными и международными (GINA 2018) рекомендациями. Его можно сочетать с назначенной ранее терапией единым ингалятором, которая необходима для поддержания длительного контроля заболевания у пациентки с БА средней тяжести течения.

SYM_RU-4243. Дата одобрения: 11.07.2018. Дата истечения: 10.07.2020.