Гиподиагностика бронхиальной астмы

 

 

 

Из личного архива Хелимской И. В., д. м. н., профессора кафедры госпитальной

терапии ФГБОУ ВО Дальневосточного государственного медицинского университета

 

 

 

 

Пациентка 23 лет обратилась в июле 2017 года с жалобами на одышку при умеренной физической нагрузке, редкий сухой кашель, ощущение удушья при смене температуры воздуха.

Вышеописанные жалобы появились около года назад (апрель 2016 года) после рождения первого ребенка. Беременность протекала с выраженными симптомами токсикоза. Роды через естественные родовые пути в марте 2016 года. Послеродовый период без осложнений. С конца апреля 2016 появился периодический малопродуктивный кашель преимущественно в ночное и раннее утреннее время, также стала отмечать чувство «перехватывания» дыхания при выходе из помещения на улицу, головокружения. Данные симптомы беспокоили до 3-4 раз в неделю. Пациентка расценивала данные симптомы как последствие родов, за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно не лечилась. Вышеуказанные симптомы сохранялись, стало беспокоить ощущение нехватки воздуха при нагрузке (одышка возникала при ходьбе на расстояние до 500 метров). В мае 2017 года обратилась за медицинской помощью к участковому врачу по месту жительства. По данным общего анализа крови: Hb-134г/л, L-6,1тыс, п/я-1%, с/я-65%, лимф-31%, мон-3%, эоз-0% СОЭ 11мм/ч. Рентгенография органов грудной клетки без патологии, общий анализ мочи: плотность 1011, белок-0,05, лейкоцитов 1-2 в поле зрения. ЭКГ – синусовый ритм с ЧСС 92 в мин, нормограмма. Консультирована врачом неврологом. С учетом анамнеза, жалоб и данных дополнительного обследования выставлен диагноз: «Вегетососудистая дистония. Гипервентиляционный синдром». Рекомендован прием растительных седативных препаратов, препаратов магния, витаминов группы В, достаточный сон. Несмотря на проводимое лечение, симптомы продолжали нарастать: сохранялся кашель в ночные и утренние часы, периодически возникали приступы нехватки воздуха, головокружение, одышка стала беспокоить при обычной прогулке по парку (пациентка вынуждена несколько раз останавливаться для отдыха до восстановления дыхания).

В июле 2017 года повторно обратилась на прием к терапевту и была направлена на консультацию к пульмонологу.

Анамнез жизни

Образование высшее. Временно не работает – находится в отпуске по уходу за ребенком. Вредные привычки и хроническую соматическую патологию отрицает. Наследственность по аллергопатологии не отягощена.

Объективное обследование

Сознание ясное. Нормального телосложения. Рост 170 см, вес 65 кг, ИМТ 22,5 кг/м2. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. ЧД 19 в мин. В легких дыхание везикулярное, на форсированном выдохе в нижних отделах выслушиваются рассеянные сухие хрипы с двух сторон. Тоны сердца ритмичные, ясные. Шумов нет. Пульс 90 в мин, ЧСС 90 в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.

Таблица 1.
Показатели общего анализа крови.

Показатель Значение
Эритроциты* 10¹² л 3,8
Нв г/л 132
ЦП 0,87
СОЭ мм/ч 13
Тромбоциты тыс. 220
Лейкоциты* 10⁹ л 6,3
п/я % 2
с/я % 60
Эозинофилы %* 7
Моноциты % 3
Лимфоциты % 28

Таблица 2.
Биохимический анализ крови.

Показатель Значение
Глюкоза ммоль/л 4,4
Общий белок г/л 66
Холестерин ммоль/л 4,0
Мочевина ммоль/л 4,7
Билирубин мкмоль/л 10,0-7,8-2,2
Фибриноген г/л 4,0
С-реактивный белок Отрицательный

Биохимический анализ крови без особенностей. ТТГ 2,2 мМЕ/л (норма 0,4-4,0 мМЕ/л). Иммуноглобулин Е общий 160 Ед/мл (норма 20-100). SaO2 98%. ЭКГ: Синусовая тахикардия 101 в мин. Рентгенография органов грудной клетки: усиление легочного рисунка. АСТ-тест – 17 баллов, ACQ – 0,8. УЗИ сердца: камеры сердца не расширены, клапаны интактны, дополнительных образований не выявлено. Сократительная способность миокарда левого желудочка сохранена (ФВ 68%).

* 7% эозинофилов при данном уровне лейкоцитов составляет 441 клеток/мл.

Признаки персистирующего аллергического ринита.

Таблица 3.

  Исходно После работы с бронхолитиком (сальбутамол 200 мкг) (%)
ЖЕЛ 96% 101%
ФЖЕЛ 78% 87%
ОФВ1/ФЖЕЛ 0,82 0,87
ОФВ1 80% 95%
МОС 25% 41% 55%
МОС 50% 38% 53%
МОС 75% 45% 67%

Выявлена сенсибилизация к клещу домашней пыли (++). Спирография с бронхолитической пробой: умеренные нарушения по обструктивному типу. Проба с сальбутамолом положительная (+15%, 260 мл).

На основании преходящих жалоб на одышку, периодический малопродуктивный кашель (частота симптомов реже 1 раза в день, но чаще 1 раза в неделю), наличие свистящих хрипов с двух сторон, повышенного иммуноглобулина Е, данных аллергологического обследования и показателей функции внешнего дыхания пациентке был выставлен диагноз: Бронхиальная астма, атопическая, легкой степени тяжести, персистирующая, впервые выявленная. ДН0 (SaO2 98%).

Рекомендован прием беклометазона 250 мкг по 1 дозе 2 раза в сутки, Сальбутамол для купирования приступов одышки (2 ступень согласно рекомендациям GINA), мометазона фуроат интраназально 50 мкг по 2 дозы 1 раз в сутки. Пациентка с большой тревогой восприняла диагноз и рекомендацию по лечению ИГКС. Получала назначенную терапию в течение 3 месяцев. Отметила уменьшение одышки, реже стал беспокоить кашель, однако симптомы сохранялись. Сальбутамол использует до 2-3 доз в 2-3 дня только при выраженном кашле или значительной одышке.

Сознание ясное. Кожный покров и видимые слизистые обычной окраски. ЧД 18 в мин. В легких дыхание везикулярное, на форсированном выдохе в нижних отделах единичные сухие хрипы с двух сторон. Тоны сердца ритмичные, ясные. Шумов нет. Пульс 88 в мин, ЧСС 88 в мин. АД 110/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.

АСТ 19 баллов, ACQ 0,9.

Диагноз

Бронхиальная астма, атопическая форма, частично контролируемое течение (АСТ 19, ACQ 0,9). ДН 0 (SaO2 98%). Аллергический персистирующий ринит, смешанная форма, средней степени тяжести. Бытовая сенсибилизация.

Учитывая степень тяжести астмы, частично контролируемое течение, молодой возраст, большую вероятность несоблюдения лечения ИГКС назначена терапия Симбикортом 160/4,5 мкг по 2 дозы утром и вечером и по потребности до 8 ингаляций при одышке (ступень 4 согласно GINA). В динамике через 1 месяц (ноябрь 2017, консультация по телефону) ограничений физической нагрузки нет, кашель не беспокоит. Потребность в дополнительных ингаляциях Симбикорта не чаще 2 ингаляций 1-2 дня в неделю. Возросла физическая активность, прекратились головокружения, улучшилось настроение, тревожность по поводу лечения ИГКС исчезла. Рекомендовано продолжить назначенную терапию Симбикортом 160/4,5 мкг по 2 дозы утром и вечером и по потребности до 8 ингаляций в течение 3 месяцев. Последующая консультация для решения вопроса о дальнейшей терапии.

Представленный клинический случай демонстрирует типичную ситуацию гиподиагностики БА участковым терапевтом. У пациентки молодого возраста (23 года) без отягощенного анамнеза и хронических заболеваний после родов возникают симптомы дыхательного дискомфорта: малопродуктивный кашель преимущественно в ночное и раннее утреннее время, чувство «перехватывания» дыхания при выходе из помещения на улицу, головокружения, в дальнейшем присоединяется ощущение нехватки воздуха при физической нагрузке. С этими жалобами пациентка обращается к участковому терапевту и после обследования, включавшего клинический анализ крови и мочи, рентгенографию грудной клетки и ЭКГ и не выявившего отклонений от нормы, ей устанавливается диагноз «вегетососудистая дистония с гипервентиляционным синдромом» и рекомендуется прием растительных седативных препаратов, препаратов магния, витаминов группы В, достаточный сон. Пациентка применяет назначенное лечение, но симптомы продолжают беспокоить и даже нарастать. Пациентка вновь обращается к участковому терапевту и получает направление к врачу пульмонологу.

Возникает закономерный вопрос: почему врач-терапевт не заподозрил дебют бронхиальной астмы у пациентки?

В настоящее время не существует простого и точного диагностического теста, который может подтвердить или исключить диагноз БА. БА является клиническим диагнозом, который устанавливает доктор на основании жалоб и анамнестических данных пациента, клинико-функционального обследования с оценкой обратимости бронхиальной обструкции, специфического аллергологического обследования и исключения других заболеваний. Типичные симптомы БА, отмечаемые большинством пациентов, включают: экспираторную одышку, свистящее дыхание, кашель и заложенность в груди. Наиболее часто симптомы БА проявляются ночью или сразу после пробуждения, а также после физической нагрузки. Наша пациентка отмечала большинство типичных астматических симптомов (кашель, приступы затрудненного дыхания, одышка при физической нагрузке), однако не отмечено наличия свистящего дыхания, являющегося характерным симптомом БА («…все, что сопровождается свистящими хрипами, следует считать бронхиальной астмой, пока не будет доказано обратное…»). Одновременно пациентка жаловалась на головокружения – симптом, не характерный для БА, наличие которого уменьшает вероятность диагноза БА. К сожалению, не представлены результаты физикального обследования пациентки участковым врачом при первом обращении, в частности, представляет интерес результат аускультации легких. Удлиненный выдох и сухие свистящие хрипы – наиболее типичные находки при аускультации пациента с персистирующей БА.

Таким образом, заподозрить БА у пациентки было возможно, хотя и непросто в силу отсутствия жалоб на хрипы и свистящее дыхание и присутствия нехарактерного симптома – головокружения, которое, вполне вероятно, обусловлено ВСД. Последующее обследование, проведенное врачом-пульмонологом и аллергологом-иммунологом, выявило типичную аускультативную картину в легких пациентки (сухие свистящие хрипы при форсированном выдохе), эозинофилию крови (7-11%), снижение функциональных показателей легких и положительный тест на обратимость обструкции бронхов (прирост ОФВ1 15% и 260 мл), повышенный IgE (160 Ед/мл, норма 20-100 Ед/мл), при проведении кожного тестирования с аллергенами выявлена сенсибилизация к клещу домашней пыли (++). Осмотр и консультация оториноларинголога выявили признаки персистирующего аллергического ринита. К последнему факту хотелось бы сделать отдельный комментарий.

Как известно, большинство пациентов с БА отмечают сопутствующий ринит, подтверждая концепцию «одни дыхательные пути – одна болезнь». По результатам исследований, более 80% больных астмой страдают от симптомов ринита и от 10 до 40% больных ринитом имеют БА (ARIA, 2008)1. Как показывают исследования, пациенты, страдающие аллергическим ринитом (АР), имеют, по крайней мере, в три раза больше шансов заболеть астмой по сравнению со здоровыми лицами, и, как правило, ринит предшествует формированию астмы (у 32-49% больных). Кроме этого, неконтролируемый АР влияет на течение БА, препятствуя достижению контроля. При осмотре ЛОР-врач обнаруживает у пациентки признаки персистирующего АР, однако жалобы пациентки на назальные симптомы не представлены. Вероятно, легкие симптомы АР у пациентки были, и возможно, на протяжении длительного времени, но она не обращала на них внимания или лечилась самостоятельно, и лишь когда возникли симптомы со стороны нижних дыхательных путей, обратилась к врачу.

На основании жалоб, отсутствия эффекта от седативной терапии, результатов проведенного клинико-функционального и специфического аллергологического обследования пациентке поставлен диагноз: «Бронхиальная астма, атопическая, легкой степени тяжести, персистирующая, впервые выявленная. Аллергический ринит. Аллергия к клещу домашней пыли». Назначена терапия низкими дозами ИГКС и КДБА «по потребности», по поводу АР – ИГКС. Назначенную терапию пациентка получала в течение 3-х месяцев и отметила улучшение состояния, хотя потребность в КДБА сохранялась (2-3 эпизода в неделю). Консультация пульмонолога через три месяца определила частичный контроль БА (АСТ 19 баллов, ACQ 0,9).

Почему пациентка не достигла контроля БА в результате монотерапии низкими дозами ИГКС?

Объяснений может быть несколько. Во-первых, учитывая тревогу пациентки в отношении диагноза и терапии топическими ГКС, можно вполне согласиться с предположением врача-пульмонолога относительно вероятной недостаточной приверженности пациентки к монотерапии ИГКС, и эта ситуация довольно типична для больных БА, тем более они не ощущают действия ИГКС сразу, в отличие от КДБА. Во-вторых, возможно, монотерапии ИГКС оказалось недостаточно для контроля воспаления и симптомов БА, т. е. заболевание оказалось не легким, а среднетяжелым по своему течению, требующим более высокой ступени терапии. Поэтому невозможно определить тяжесть течения БА сразу после постановки диагноза, требуется наблюдение за пациентом, по крайней мере, на протяжении 3-х месяцев. Наконец, постоянный контакт с этиологическим триггером – аллергеном клеща домашней пыли – также способствует поддержанию воспаления в дыхательных путях и препятствует достижению полного контроля.

В этой связи абсолютно верные действия врача-пульмонолога, который увеличил на ступень контролирующую терапию и назначил Симбикорт в режиме единого ингалятора (160/4,5 мкг по 2 ингаляции утром и вечером + «по потребности»). В результате уже через месяц применения состояние пациентки стало существенно лучше: возросла физическая активность, прекратились головокружения, улучшилось настроение, тревожность по поводу лечения ИГКС исчезла, потребность в дополнительных ингаляциях Симбикорта возникала не более 1-2 дней в неделю. Пациентке рекомендовано продолжить лечение Симбикортом в режиме единого ингалятора (SMART®).

В отношении дальнейшей тактики ведения данной пациентки следует рассмотреть возможность проведения аллерген-специфической иммунотерапии аллергеном клеща домашней пыли, что позволит снизить дозу ИГКС и достичь оптимального контроля БА2. Это особенно показано данной больной, учитывая наличие у нее не только БА, но и АР. Кроме этого, необходимо рекомендовать проведение элиминационных мероприятий по сокращению контакта с клещом домашней пыли.

Литература

  • Allergy. 2008 Apr;63 Suppl 86: 8-160
  • J. Christian Virchow, Vibeke Backer, Piotr Kuna et al. JAMA 2016;315:1715-25
  •  

    SYM_RU-4434. Дата одобрения 22.08.2018. Дата истечения 21.08.2020