Астма и ожирение Ведение пациента с коморбидной патологией

 

 

Из личного архива Глушковой Е. Ф., аллерголога-иммунолога ФГБУ «ГНЦ Институт
иммунологии» ФМБА России

 

 

Больная К. 1985 г. р. (32 года) в мае 2017 года обратилась к врачу с жалобами на приступы затруднённого дыхания при умеренной физической нагрузке, сухой приступообразный кашель, одышку, заложенность носа, ночные пробуждения в связи с чувством затруднения дыхания. В течение нескольких лет в весенний период времени отмечает явления аллергического риноконъюнктивита. Дома есть кошка.

В детском возрасте при контакте с пылью возникали приступы затруднённого дыхания. В 1980 г. педиатром по месту жительства выставлен диагноз БА легкая интермиттирующая. Рекомендован Сальбутамол через небулайзер по потребности. До 2008 года наблюдалась спонтанная ремиссия. С детского возраста, начиная с 1999 г. страдает ожирением. Наблюдается у эндокринолога по поводу снижения веса и контроля метаболического синдрома.

В 2008 году появились жалобы на кашель, одышку, заложенность носа, ночные пробуждения в связи с чувством затруднения дыхания. В течение 2-х лет по назначению терапевта пользовалась только короткодействующими бронхолитиками – Сальбутамол при возникновении симптомов. Потребность в КДБА была ежедневная (до 1-2 раз в сутки). В 2010 году обратилась в поликлинику по месту жительства. Пульмонолог подтвердил диагноз БА легкая персистирующая. Проба с бронхолитиком положительная. Результаты общего анализа крови в пределах нормы. Была назначена монотерапия ИГКС – Пульмикорт Турбухалер 200 мкг 1 инг 2 раза в день и Недокромил 5 мг 1 инг 4 раза в сутки на 3 месяца с последующим контролем у терапевта.

Пациентка была направлена для наблюдения к терапевту, где через 2 месяца терапия Недокромилом была отменена с сохранением базисной терапии ИГКС. Потребность в короткодействующих бронхолитиках сохранялась до 3-4 раз в неделю.

2010-2017 гг.

Волнообразный характер течения БА. Обострения в среднем 1 раз в год. В связи с чем проводилось стационарное лечение системными ГКС, антигистаминными препаратами, Аминофиллином. Потребность в короткодействующих бронхолитиках сохранялась до 3-4 раз в неделю, в связи с чем обратилась на приём к аллергологу в мае 2017 г. Поддерживающую терапию ИГКС пациентка самостоятельно не отменяла.

Объективное обследование

Носовое дыхание умеренно затруднено. Пальпация грудной клетки безболезненная, перкуссия – звук лёгочный, аускультация – дыхание везикулярное, проводится во все отделы, сухие свистящие хрипы в нижних отделах лёгких, больше на форсированном выдохе.

Сопутствующая патология: ожирение III степени. Рост 162 см, вес 124 кг, ИМТ = 47,7 кг/м². Терапия отсутствует. Показаны физические нагрузки и диета.

Обследования

В поликлинике по месту жительства в апреле 2017 г. проводилась ФВД, проба с бронхолитиком положительная (прирост ОФВ1 18%, 350 мл).

Пациентка направлена на аллергообследование, исследование функции внешнего дыхания, УЗД органов брюшной полости, ОАК, биохимический анализ крови.

Таблица 1.
Показатели функции внешнего дыхания

Показатель Должные значения Фактическая величина % должной величины
ЖЕЛ 3.53 2.60 73.7
ФЖЕЛ 3.48 2.42 69.6
ОФВ1/ФЖЕЛ% 71.69 71.69 71.69
ОФВ1 3.02 1.74 57.4
ПСВ 6.07 5.23 76.2
МОС75 6.04 3.17 52.4
МОС50 4.35 1.29 29.7
МОС25 2.04 0.26 12.8

По результатам ФВД заключение: умеренное снижение ЖЕЛ. Значительное снижение ФЖЕЛ. Бронхиальная обструкция средней степени тяжести. ФЖЕЛ 69,6%, ОФВ1 57,4%, ОФВ1/ФЖЕЛ 71,69% (таблица 1).

Аллергообследование (июнь 2017)

Таблица 2.
Скарификационные пробы

   

Скарификационные тесты
Прик-тесты

   
Тест-контроль
Гистамин ++
Бытовые аллергены
Дом. пыль №313 ++
Дом. пыль №310 +
Перо подушки +
Библиотечная пыль +
Эпидермальные
аллергены

Шерсть собаки +
Шерсть кошки +++
Шерсть овцы -
Шерсть кошки native ++
Derm. Farinae ++
Derm. Pteronussimus -
Пыльцевые аллергены
Микст деревьев ++
Микст луговых трав ++
Микст сорных трав и подсолнечника
Береза
Ольха
Лещина
Дуб
Клен
Ясень
Тимофеевка
Овсяница
Ежа
Подсолнечник
Одуванчик
Полынь
Лебеда
Пищевые аллергены
Молоко
Яйцо
Курица
Утка
Говядина
Свинина
Хек
Треска
Пшеничная мука
Ржаная мука
Рис
Гречка
Овсянка
Мандарин
Апельсин
Лимон

По результатам кожных проб выявлена сенсибилизация к пыльце деревьев, бытовым и эпидермальным аллергенам (таблица 2).

Таблица 3.
Определение суммарных иммуноглобулинов класса Е

Название/показатель Результат Референсные значения*
Суммарные иммуноглобулины класса Е в сыворотке (lgE) 551 МЕ/мл 0.00-130.00

 

*-Референсные значения приводятся с учетом возраста, пола, фазы менструального цикла, срока беременности.

 

По результатам аллергообследования общий IgE превышает нормальные значения - 551 МЕ/мл (таблица 3).

Таблица 4.
Значения показателей общего анализа крови (май 2017)

Показатель Значение
Эритроциты *1012л 3.93
Hb г/л 121
Средний объем клетки, фл 88,4
Среднее содержание HB (в одном эритроците) пг 30,7
Тромбоциты *109 л 119
Лейкоциты *109 л 5,6
Гематокрит % 34,8
Палочкоядерные % 2
Сегментоядерные % 48
Эозинофилы % 5
Моноциты % 13
Лимфоциты % 30
Базофилы % 2
СОЭ по Вестерогену мм/ч 19
*5% эозинофилов при данном уровне лейкоцитов составляет
280 клеток/мл
Все показатели общего анализа крови в пределах нормы (таблица 4).

Таблица 5.
Значения показателей биохимического анализа крови (май 2017)

Параметр Результат Референсные значения Единицы измерения
Аланинаминотрансфераза (АЛТ) 12.00 7.00-35.00 Ед/л
Аспартатаминотрансфераза (АСТ) 13.00 13.00-35.00 Ед/л
Билирубин общий 10.80 5.00-21.00 Мкмоль/л
Холестерин общий* 4.16 3.45-5.87 Ммоль/л
ЛПВП-холестерин** 1.18 0.94-2.00 Ммоль/л
ЛПНП-холестерин*** 2.46 1.81-4.04 Ммоль/л
Общий белок 67.15 64.00-83.00 г/л

*Значения для детей и подростков ≤19 лет: оптимальные <4,4; пограничные 4,4-5,15; высокие >5,15 ммоль/л. Значения для взрослых: оптимальные <5,2; пограничные 5,2-6,19; высокие >6,2 ммоль/л

**Оптимальные значения: >1,55 ммоль/л; низкие значения, повышенный риск ССЗ <1,04

***Значения для детей и подростков ≤19 лет: оптимальные <2,85; пограничные 2,85-3,37; высокие >3,37 ммоль/л. Значения для взрослых: оптимальные <2,58; пограничные 3,37-4,13; высокие 4,14-4,91; очень высокие >4,91 ммоль/л

По результатам биохимического анализа крови патологий не выявлено (таблица 5).

Таблица 6.
Значения показателей углеводного обмена (май 2017)

Параметр Результат Референсные значения Единицы измерения
Гликозилированный гемоглобин Hb 4.6 4.00-6.00 %
Глюкоза 4.78 3.89-5.83 ммоль/л
p>По результатам исследований углеводного обмена патологий не выявлено (таблица 6).

Таблица 7.
УЗД органов брюшной полости (июнь 2017)

Параметр Результат
Печень

Расположение и форма без особенностей

Размеры(мм): левая доля печени 80, правая 156 мм

Структура паренхимы эхонеоднородная с признаками умеренной жировой инфильтрации

Сосудистый рисунок сохранен

Воротная вена не расширена

Объемные образования не выявлены

Внутрипочеченые желчные протоки не расширены

Холедох не изменен

Желчный пузырь Расположение и форма: отсутствует(холецистэктомия). Ложе без особенностей
Поджелудочная железа

Расположение и форма: без особенностей

Размеры мм: 23*22*23

Контуры ровные, четкие

Эхогенность избыточной плотности

Вирсунгов проток не расширен

Объемные обраования не выявлены

Селезенка

Расположение и форма: без особенностей

Размеры мм: 46*112

Контуры ровные, четкие капсула дифференцируется хорошо

Структура перенхимы однородная, мелкозернистая

Эхогенность сопоставима с эхогенностью перенхимы печени

Объемные образования не выявлены

Сеолезеночная вена не расширена

Коллатерали не визуализируются

По результатам УЗД органов брюшной полости заключение: диффузные изменения печени и поджелудочной железы, что соответствует возрасту и наличию ожирения у больной (таблица 7).

Диагноз

Бронхиальная астма, атопическая форма, средней степени тяжести, стадия обострения. Аллергический риноконъюнктивит, персистирующее течение, стадия умеренных клинических проявлений. Сенсибилизация к бытовым, эпидермальным аллергенам, пыльце деревьев. Ожирение III степени.

Помимо элиминационных мероприятий, лечения аллергического риноконъюнктивита (Мометазона фуроат), в качестве базисной терапии был назначен Симбикорт Турбухалер 160/4,5 мкг по 2 инг 2 раза в сутки с последующим снижением дозировки до 1 инг 2 раза в сутки плюс по потребности (режим единого ингалятора) при достижении контроля БА.

Рисунок 2.
Исследование функции внешнего дыхания (сентябрь 2017)

Таблица 8.
Показатели функции внешнего дыхания

Показатель Должные значения Фактическая величина % должной величины
ЖЕЛ 3.50 3.01 86.1
ФЖЕЛ 3.45 2.90 84.0
ОФВ1/ФЖЕЛ% 78.11 78.11 78.11
ОФВ1 3.00 2.27 75.6
ПСВ 6.84 6.90 101
МОС75 6.02 4.62 76.7
МОС50 4.33 2.26 52.3
МОС25 2.01 0.70 34.6

Диагноз

Бронхиальная астма, атопическая форма, средней степени тяжести, стадия обострения. Аллергический риноконъюнктивит, персистирующее течение, стадия умеренных клинических проявлений. Сенсибилизация к бытовым, эпидермальным аллергенам, пыльце деревьев. Ожирение III степени.

Помимо элиминационных мероприятий, лечения аллергического риноконъюнктивита (Мометазона фуроат), в качестве базисной терапии был назначен Симбикорт Турбухалер 160/4,5 мкг по 2 инг 2 раза в сутки с последующим снижением дозировки до 1 инг 2 раза в сутки плюс по потребности (режим единого ингалятора) при достижении контроля БА.

На фоне проводимой терапии Симбикортом 160/4,5 мкг 2 инг 2 раза в сутки плюс по потребности пациентка через неделю перестала испытывать чувство затруднения дыхания ночью и во время физической нагрузки. Через 3 месяца доза Симбикорта была снижена до 160/4,5мкг 1 инг 2 раза в сутки. Дневные симптомы и потребность в дополнительных ингаляциях Симбикорта отсутствуют.

Пациентка наблюдалась у эндокринолога с ожирением III степени, на фоне противоастматической терапии смогла начать кардиотренировки, толерантность к физической и эмоциональной нагрузке возросла.

Диагноз на настоящее время - Бронхиальная астма, атопическая форма, средней степени тяжести, контролируемое течение. Стадия ремиссии. Продолжается наблюдение пациентки.

Действительно, важной особенностью стратегии единого ингалятора является способность Симбикорта (160/4,5 мкг) быть не только базисным препаратом для контроля воспалительного процесса, но и использовать его для немедленного облегчения симптомов астмы1. Быстрое и значительное увеличение объема противовоспалительной терапии при появлении первых симптомов – вот основное достоинство режима SMART, ведущая роль принадлежит именно ИГКС, что было убедительно показано в иcследовании SMILE2. Исследование SMILE было специально проведено для получения ответа именно на вопрос о роли будесонида в предотвращении обострений БА. Исследование SMILE свидетельствует, что и будесонид, и формотерол, применяемые по потребности, вносят свой вклад в улучшение контроля астмы, дополняя друг друга в сравнении с режимами фиксированных доз препарата. Средний прирост дозы Симбикорта в режиме единого ингалятора по сравнению с приемом препарата с фиксированными дозами составил только 160/4.5 мкг/день, то есть одну дополнительную дозу Симбикорта. При этом отмечалось уменьшение тяжелых обострений на 48%, а госпитализаций и обращений за неотложной помощью – на 39%. Именно это исследование продемонстрировало улучшение контроля БА при столь небольшом увеличении дозы ИГКС или ДДБА. Исследование COMPASS подтвердило, что данные, полученные в исследовании SMILE, не являются результатом простого повышения дозы3. В этом исследовании сравнение проводилось между Симбикортом 160/4.5 мкг 2 раза в день плюс по потребности, режимом удвоенных доз Симбикорта, 320/9 мкг 2 раза в день плюс КДБА по потребности, и Флутиказон/Салметерол 125/25 мкг по 2 инг 2 раза в день плюс КДБА. В группе пациентов, принимающих Симбикорт в режиме единого ингалятора, отмечалось уменьшение тяжелых обострений на 39% по сравнению с Флутиказоном/Салметеролом и также достижению контроля над ежедневными симптомами, несмотря на вдвое меньшую дозу поддерживающей терапии.

При этом стоит отметить, что режим единого ингалятора является не только наилучшим способом предотвращения обострений, но и доказанным в многочисленных рандомизированных исследованиях. Кроме того, показано, что такой режим назначения Симбикорта обладает доказанным мощным противовоспалительным эффектом. В Канадском исследовании SOLO, в котором пациенты с бронхиальной астмой (n=88) прошли 6-месячный период лечения в соответствии с рекомендациями Канадской наилучшей клинической практики (Canadian Best Practice - CBP) или методом терапии Симбикортом в режиме единого ингалятора, было показало, что, несмотря на более низкую среднюю дозу ИГКС, потребовавшуюся для контроля астмы при SMART-терапии Симбикортом, контроль воспаления был не хуже, чем при альтернативном лечении в соответствии с наилучшей клинической практикой4.

Таким образом, стратегия лечения единим ингалятором нашла отражение в рекомендациях GINA 2006: «использование комбинации быстро- и длительнодействующего β2-агониста и ингаляционного глюкокортикостероида в одном ингаляторе (препарат и для контроля заболевания, и для купирования симптомов), эффективно в отношении поддержания высокого уровня контроля астмы и уменьшает обострения, требующие терапии системными стероидами и госпитализации. Положительный эффект, выражающийся в предотвращении обострений, по-видимому, является следствием раннего вмешательства на очень ранней стадии угрожающего обострения»2.

Несколько слов о данном клиническом наблюдении.

«В 2008 году появились жалобы на кашель, одышку, заложенность носа, ночные пробуждения в связи с чувством затруднения дыхания. В течение 2-х лет по назначению терапевта пользовалась только короткодействующими бронхолитиками – Сальбутамол при возникновении симптомов. Потребность в КДБА была ежедневная (до 1-2 раз в сутки).

В 2010 году обратилась в поликлинику по месту жительства. Пульмонолог подтвердил диагноз БА легкая персистирующая. Проба с бронхолитиком положительная. Результаты ОАК в пределах нормы. Была назначена монотерапия ИГКС – Пульмикорт Турбухалер 200 мкг 1 инг 2 раза в день и Недокромил 5 мг 1 инг 4 раза в сутки на 3 месяца с последующим контролем у терапевта.»

Следует обратить внимание, что уже в 2008 году пациентка нуждалась в назначении комбинированной терапии, так как ежедневно она принимала препараты по потребности. При этом непонятно, почему выставляется легкое течение БА? Далее указано, что назначена монотерапия ИГКС – Пульмикорт Турбухалер 200 мкг 1 инг 2 раза в день и Недокромил 4 раза в сутки. Это уже не монотерапия. Совершенно не оправдано назначение Недокромила в 2010 году. Была бы более оправдана терапия или бета-2-агонистами длительного действия, или антагонистами лейкотриенов, тем более у пациентки ожирение III степени. Таким образом, следует обратить внимание, что с 2008 до 2017гг. пациентка принимала противоастматические препараты, но не достигала контролируемого течения БА, так как эта терапия была недостаточной. Следует также помнить, что у пациентки есть серьезное сопутствующее заболевание – ожирение, что снижает чувствительность рецепторов к ИГКС. В этом случае, безусловно, оправдано назначение комбинированных препаратов – ИГКС и длительнодействующих бета-2-агонистов.

И в заключение следует также обсудить формулировку диагноза.

«Диагноз на настоящее время - Бронхиальная астма, атопическая форма, средней степени тяжести, контролируемое течение. Стадия ремиссии.»

Уже в диагнозе указано, что течение заболевания контролируемое, тогда почему «ремиссия»? В диагнозе не указаны аллергены и сопутствующая патология.

Представленный случай весьма демонстративен, так как при правильно назначенной терапии удается достичь контролируемого течения даже у пациентов с коморбидными заболеваниями (ожирением III ст.).

Литература

  1. Kips JC, O/Connor BJ, Inman MD, Svensson K, Pauwels RA, O/Byrne PM. A long-termed study of the antiinflammatory effect of low-dosed budesonide plus formoterol versus high-dosed budesonide in asthma. Am Respir Crit Care Med 2000; 161: 996-1001
  2. Rabe K, Atienza T, Magyar P, Larsson P, Jorup C, Lalloo U. Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomised, controlled, double-blind study. Lancet 2006;368: 744-53.
  3. Kuna P, Peters MJ, Buhl R. Budesonide/formoterol as maintenance and reliever therapy reduces asthma exacerbations versus a higher maintenance dose of budesonide/formoterol or salmeterol/fluticasone. Abstract presented at the ERS Congress 2006.
  4. Sears MR, Ottosson A, Radner F, Suissa S. Long-acting b-agonists: A review of formoterol safety data from asthma clinical trials. ERJ Express. 10.1183/09031936.00145006

SYM_RU-4431. Дата одобрения 22.08.2018. Дата истечения 21.08.2020