Аспириновая бронхиальная астма Возможности достижения контроля

 

 

Из личного архива Луизо Т. И., аллерголога-иммунолога, окружного специалиста
северного округа г.Москвы консультативно-диагностического Центра №6 ДЗМ

 

 

Больная Ш., 19 лет, в марте 2016 года была направлена к пульмонологу с жалобами на заложенность носа и приступы затрудненного дыхания, сопровождающиеся кашлем, свистящими хрипами, одышкой, паникой и страхом смерти.

В августе 2015 г. на фоне ремонта в квартире впервые в жизни возникла заложенность носа, появились водянисто-слизистые выделения из носа. Консультирована отоларингологом, назначен флутиказона фуроат 27,5 мкг/доза спрей назальный дозированный 2 раза в день на месяц – с временным эффектом. В сентябре 2015 г. после приема метамизола натрия – приступ удушья, сопровождающийся свистящими хрипами, отеком носа. Для купирования приступа вызывала скорую помощь, ингалировала фенотерол, вводился преднизолон в/в. Через месяц те же симптомы возникли после приема ацетилсалициловой кислоты/парацетамола/кофеина. В дальнейшем приступы удушья возникали чаще ночью, в местах скопления людей, в душных помещениях, сопровождались паникой, страхом смерти, холодным потом, периодически кашлем. Частота приступов составляла до 2-х раз в неделю, для купирования пациентка использовала ингаляции ипратропия/фенотерола по рекомендации терапевта.

Назначены аминофиллин, ипратропия бромид/фенотерола гидробромид, хлоропирамин – с умеренным эффектом.

Во время очередного приступа удушья – вызов СМП, на основании симптомов и осмотра заподозрена двусторонняя пневмония, назначен курс терапии амоксициллина/клавулановой кислоты – без выраженного эффекта (обследования не проводились).

«Проблемный лист» пациента на момент обращения (март 2016)

  • Дифференциальная диагностика респираторного заболевания и психоневрологической патологии
  • Ночные пробуждения более 3-х раз в неделю
  • Дневные симптомы более 3-х раз в неделю
  • Ограничения активности
  • Вызов бригады СМП в связи с приступами удушья (2 раза в течение 8 месяцев)
  • Потребность в КДБА (до 3-х раз в день)

После консультации пульмонолога 10.03.2016, т.е. через 8 месяцев после первых симптомов, обозначен предварительный диагноз: Бронхиальная астма? Аллергический ринит? Панические атаки?

Объективно

В легких дыхание жесткое, хрипов нет.
Рекомендованы консультации невролога, аллерголога-иммунолога, отоларинголога.

Таблица 1.
Значения показателей общего анализа крови (март 2016)

Показатель Значение
Эритроциты *1012л 4,98
Hb г/л 153
Лейкоциты *109 л 6,9
Палочкоядерные % 1
Сегментоядерные % 62
Эозинофилы % 11
Моноциты % 8
Лимфоциты % 17
Базофилы % 1

При обследовании в клиническом анализе крови выявлен повышенный уровень эозинофилов 11% (таблица 1).
11% эозинофилов при данном уровне лейкоцитов составляет 759 клеток/мл.

Рисунок 1.
Исследование функции легких (март 2016)

 

Таблица 2.
Показатели функции внешнего дыхания

Показатель Должные значения До бронходилататора После бронходилататора Изменение в %
Фактическая величина % должной величины Фактическая величина %должной величины
Жел 3.71 4.03 108.5 4.19 112.9 4.1
ЕВ 2.49          
РОвыд 1.42          
ФЖЕЛ 3.73 4.03 108.1 4.19 112.5 4.1
ОФВ1 3.25 3.77 115.8 4.05 124.5 7.5
ОФВ1/ФЖЕЛ% 84.35 93.58 110.9 96.61 114.5 3.2
ПСВ 7.16 7.35 102.7 7.63 106.5 3.7
МОС75 6.26 6.85 109.5 7.16 114.5 4.5
МОС50 4.55 4.90 107.7 5.44 119.4 10.9
МОС25 2.21 2.98 134.9 3.40 154.1 14.2

По результатам ФВД показатели легочной вентиляции в пределах нормы. ФЖЕЛ – 108,1%; ОФВ1/ФЖЕЛ – 110,9 %. Проба с 200 мкг сальбутамола положительная (∆ОФВ1-280 мл) (таблица 2).

Рентгенография ППН (12 марта 2016)

Лобный синус прозрачен, дно основной пазухи с пристеночным утолщением слизистой. Обе гайморовы пазухи тотально, однородно затемнены. Заключение: двусторонний гайморит.

ЭГДС (март 2016)

Недостаточность кардии и привратника. Заключение: Реактивный рефлюкс-гастрит.

 

Соматоформная дисфункция нервной системы с вегетативно-сосудистыми пароксизмами, на тревожно-фобическом фоне. Назначена терапия гидроксизином 25 мг по 1 таблетке в сутки на месяц.

Консультация отоларинголога (март 2016)

Хронический верхнечелюстной синусит. Назначен мометазона фуроат спрей назальный по 2 дозы в день на 30 дней.

Осмотр аллерголога (март 2016)

Предварительный диагноз: Аспириновая триада? Непереносимость НПВП? Бронхиальная астма? Полипоз носа?
Объективно: носовое дыхание резко затруднено, в легких дыхание жесткое, хрипов нет.
Лечение: назначен Монтелукаст 10 мг/сутки на 28 дней.

Таблица 3.
Скарификационные пробы

   

Скарификационные тесты
Прик-тесты

   
Тест-контроль -
Гистамин +++
Бытовые аллергены
Дом. пыль №308 -
Дом. пыль №309 -
Перо подушки -
Библиотечная пыль -
Эпидермальные
аллергены

Шерсть собаки -
Шерсть кошки -
Derm. Farinae
Derm. Pteronussimus -
Пыльцевые аллергены
Смесь деревьев -
Смесь луговых трав
Смесь сорных трав -
Береза
Ольха, орешник
Дуб
Клен
Ясень
Тимофеевка
Овсяница
Ежа
Мятлик
Райграс
Лисохвост
Костер
Пищевые аллергены
Молоко
Яйцо
Курица
Утка
Говядина
Свинина
Хек
Треска
Пшеничная мука
Ржаная мука
Рис
Гречка
Овсянка
Мандарин
Апельсин
Лимон

По результатам кожных проб сенсибилизации к ингаляционным аллергенам не выявлено (таблица 3).

 

Таблица 4.
Исследование микрофлоры верхних дыхательных путей (нос).

Микрофлора Норма(КОЕ/мл) Пациент(КОЕ/мл) Чувствительность
К антибиотикам* К бактериофагам
Амоксициллин Клиндамицин Гентамицин Доксициклин Кларитромицин Азитромицин Цефалексин Ципрофлоксацин Стафилококковый Стрептококковый Интестинальный Поливалентный Комплексный Колипротейный Клебсиелезный
Стрептококк spp:     1 2 3 4 5 6 7 8              
α-гемолитический 105-106 -                              
β-гемолитический - -                              
γ-гемолитический 104-106 -                              
Neisseria spp 104-106 -                              
Стафилококк:                                  
Золотистый - 105 # # # # # # # # #   # # #    
Коагулазо-отрицательный 103-104 -                              
Энтеробактерии:                                  
Энтеробактер - -                              
Клебсиелла - -                              
Кишечная палочка - -                              
Прочие микроорганизмы - -                              
Дрожжеподобные грибы рода Candida 101-103 -                              

 

 

*- Устойчив, + Слабо чувствителен, ++ Умеренно чувствителен, +++ Чувствителен, # Высоко чувствителен

По результатам исследования микрофлоры верхних дыхательных путей в посеве из носоглотки выявлен рост золотистого стафилококка 105 (таблица 4).

Таблица 5.
Определение суммарных и специфических иммуноглобулинов класса Е

 

Наименование/показатель Результат Референсные значения*

Суммарные иммуноглобины класса E в сыворотке (lgE)

Метод и оборудование: электрохемилюминесцентный иммуноанализ (Сщифы 8000, Roche Diagnostics)

Концентрация 86,51 МЕ/мл 0.00-100.00

Панель бытовых аллергенов hx2, lgE: домашняя пыль, клещ домашней пыли D.petronyssinus, клещ домашней пыли D.farinae, таракан рыжий

Метод и оборудование: иммунофлюресценция на трехмерной пористой твердой фазе (ImmunoCAP)(Phadia 250, Phadia)

Концентрация lgE
0.00 кЕдА/л 0.00-0.35
Класс
0  
Уровень lgE Отсутствует  

Панель аллергенов плесени mx1, lgE: Penicillium chrysogenum, Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus, Alterrnaria alternata

Метод и оборудование: иммунофлюросценция на трехмерной пористой фазе (ImmunoCAP) (Phadia 250, Phadia)

Концентрация lgE
0.03 кЕдА/л 0.00-0.35
Класс 0  
Уровень lgE Отсутствует  

* Референсные значения приводятся с учетом возраста, пола, фазы менструального цикла, срока беременности.

По результатам аллергообследования общий IgE в пределах нормы – 86,51 МЕ/мл. Специфических IgE к бытовым и грибковым аллергенам не выявлено (таблица 5).

КТ ППН (31 марта 2016)

В правой верхнечелюстной пазухе субтотальное утолщение слизистой толщиной до 20 мм, с наличием высокоплотных линейных включений. В левой верхнечелюстной пазухе субтотальное неравномерное пристеночное утолщение слизистой, максимальной толщиной до 26 мм, с линейными высокоплотными включениями. Правая половина основной пазухи тотально выполнена мягкотканным содержимым. В левой половине основной пазухи минимальное пристеночное утолщение слизистой до 2-3 мм. Правая лобная пазуха тотально выполнена мягкотканным содержимым. Левая лобная пазуха пневматизирована. Клетки решетчатого лабиринта тотально выполнены мягкотканным содержимым, визуализируются единичные воздушные клетки. Полиповидное утолщение слизистой носа, пролабирующее из правой и левой верхнечелюстных пазух, суживающее носовые ходы. Носовая перегородка искривлена вправо в заднем отделе. Нижние носовые раковины утолщены.

Заключение: КТ-признаки хронического полипозного полисинусита (гайморита, этмоидита, сфеноидита, фронтита)

Жалобы на сохраняющиеся приступы удушья, потребность в скоропомощных препаратах до 3-4-х раз в неделю (ингаляции Ипратропия бромид/Фенотерола гидробромид).

Пациентке выставлен диагноз (через 9 месяцев после первых симптомов): Аспириновая триада. Бронхиальная астма, аспириновая, легкое течение, неконтролируемая. Полипоз носа. Непереносимость НПВП. ГЭРБ. Панические атаки.

Объективно: носовое дыхание резко затруднено, аускультативно в легких дыхание жесткое, сухие разнотональные хрипы на форсированном выдохе.

Назначено лечение: Азитромицин 500 мкг/сут на 6 дней, Омепразол 20 мг/сут на 1 мес, Монтелукаст 10 мг/сут на 6 месяцев, Мометазона фуроат назальный спрей на 6 месяцев. При возникновении симптомов – Ипратропия бромид/Фенотерола гидробромид.

Выдана памятка пациента с аспириновой триадой.

Пациентка закончила курс Азитромицина 500 мкг/сутки.

На приеме снова предъявляет жалобы на периодические приступы затрудненного дыхания. На фоне приема Мометазона назального спрея и Монтелукаста носовое дыхание восстановлено, заложенности носа нет, приступы удушья сохраняются. Потребность в Ипратропия бромид/Фенотерола гидробромид 3 раза в неделю.

По результатам ФВД показатели в пределах нормы.

Объективно: носовое дыхание не затруднено, в легких дыхание с жестким оттенком, хрипы на выдохе.

Рекомендовано продолжать терапию АЛТП, добавлен Пульмикорт Турбухалер 100 мкг 2 инг 2 раза в день. Явка через 3 месяца. Пациентка не появлялась.

В октябре 2016 г. на фоне ОРВИ перенесла обострение, была назначена антибактериальная терапия (Левофлоксацин 500 мг), Пульмикорт суспензия для ингаляций дозированная 0,5 мкг/мл 2 раза в день, Ипратропия бромид/Фенотерола гидробромид 2 раза в день через небулайзер.

При осмотре: жалобы на кашель, приступы удушья, потребность в КДБА более 3-х раз в неделю, объективно жесткое дыхание, единичные сухие хрипы на выдохе.

Пересмотрена терапия – назначен Симбикорт 160/4,5 мкг 2 инг 2 раза в день, явка через месяц.

Рисунок 2.
Исследование функции легких (декабрь 2016)

 

Таблица 6.
Показатели функции внешнего дыхания

Показатель Должностные значения До бронходилататора После бронходилататора Изменение в %
Фактическая величина % должной величины Фактическая величина % должной величины
ЖЕЛ 3.71 4.03 108.5 4.19 112.9 4.1
ЕВ 2.49          
РОвыд 1.42          
ФЖЕЛ 3.73 4.03 108.1 4.19 112.5 4.1
ОФВ1 3.25 3.77 115.8 4.05 124.5 7.5
ОФВ1/ФЖЕЛ% 84.35 93.58 110.9 96.61 114.5 3.2
ПСВ 7.16 7.35 102.7 7.63 106.5 3.7
МОС75 6.26 6.85 109.5 7.16 114.5 4.5
МОС50 4.55 4.90 107.7 5.44 119.4 10.9
МОС25 2.21 2.98 134.9 3.40 154.1 14.2

Параметры легочной ветиляции в пределах нормы. Проба с Сальбутамолом 400 мг отрицательная (∆ОФВ1 - 110 мл) (таблица 6).

 

На фоне терапии Симбикортом 160/4,5 мкг 2 инг 2 раза в сутки пациентка приступов удушья не отмечает, потребность в КДБА отсутствует, ограничений активности и ночных пробуждений нет, что свидетельствует о контролируемом течении БА.

Учитывая объем терапии, необходимый для достижения контроля над симптомами и обострениями, у данной пациентки следующий диагноз: среднетяжелая БА смешанного генеза, контролируемая. Полипоз носа. Непереносимость НПВП. ГЭРБ.

Врач Т. И. Луизо представила довольно сложный клинический случай. У пациентки аспириновая бронхиальная астма и панические атаки, проявляющиеся также приступами удушья.

Следует отметить, что термин аспириновая астма (АА) используется для обозначения клинической ситуации, когда одним из бронхоконстрикторных факторов у больного являются нестероидные противоастматические препараты (НПВП), в том числе и ацетилсалициловая кислота. АА, как правило, складывается из триады симптомов: полипозный риносинусит, приступы затрудненного дыхания и непереносимость НПВП. Нередко АА сочетается с атопической, однако может наблюдаться и как изолированная форма заболевания. Для многих пациентов с АА характерно тяжелое течение. Больные АА довольно часто попадают в реанимационные отделения – по данным ряда авторов, чаще, чем больные с другими клинико-патологическими вариантами бронхиальной астмы. Больные АА не переносят НПВП, и эта непереносимость проявляется приступами удушья, покраснением лица, потерей сознания, кашлем, ринитом и конъюнктивитом, уртикарными высыпаниями, отеком Квинке, подъемом температуры, диареей, болью в животе, сопровождающейся тошнотой и рвотой. Наиболее тяжелыми проявлениями реакции на аспирин являются астматический статус, остановка дыхания и шок1,2. АА принято называть «аспириновой или астматической триадой», так как у большинства пациентов помимо симптомов БА и непереносимости НПВП течение заболевания осложняет полипозный риносинусит. Именно с длительного ринита, который у 20-25% больных постепенно переходит в полипозную риносинусопатию, наиболее часто дебютирует аспириновая астма. Первому приступу удушья предшествуют годы непрерывно рецидивирующего хронического ринита, при котором не удается обнаружить экзоаллергены. Иммунопатологические исследования показали, что полипы, слизистая оболочка носа и придаточных пазух, а также слизистая оболочка бронхов у больных БА с непереносимостью НПВП содержат значительное число эозинофилов и тучных клеток. Кроме эозинофилии крови и тканей, в бронхоальвеолярной жидкости и смывах носовой полости этих пациентов содержатся высокие уровни эозинофильного катионного протеина (ЕСР), высвобождаемого активированными эозинофилами. Итак, в эозинофильное воспаление вовлекается не только слизистая оболочка бронхиального дерева, но и верхних дыхательных путей. Следует отметить, что неконтролируемый синусит осложняет течение БА, и напротив, при адекватном лечении риносинусита улучшается контроль БА3,4. Поэтому лечение пациентов с данным фенотипом заболевания представляется довольно сложной задачей.

Следует отметить, что пациентка была очень хорошо обследована, осмотрена лор-врачом, пульмонологом и невропатологом. Безусловно, панические атаки усложняют течение бронхиальной астмы у данной пациентки. Поэтому задачей врача – научить ее различать эти два состояния.

Терапия Симбикортом значительно изменила течение болезни: у нее нет потребности в бета-2-агонистах короткого действия. Поэтому следует задуматься, почему это произошло и почему нет панических атак? Они исчезли потому, что улучшилось течение БА или она получает адекватную терапию по поводу панических атак? Я бы посоветовала при возможности оценить объемные показатели, проведя бодиплетизмографию.

В качестве замечаний. У пациентки нормальные показатели функции дыхания (поток-объем), поэтому доза Симбикорта может быть уменьшена или за счет режима SMART, или в обычном режиме (тогда надо учитывать потребность в бета-2-агонистах короткого действия). Однако режим единого ингалятора (SMART) представляется наиболее рациональным. Думаю, что режим SMART не назначался из-за панических атак. Но учитывая, что назначение Симбикорта практически исключило прием по потребности, режим единого ингалятора с более низкой дозой базисных препаратов представляется оправданным. Кроме того, у данной пациентки следует учитывать коморбидные состояния: ГЭБР и полипозный риносинусит. Поэтому она также должна наблюдаться гастроэнтерологом и лор-врачом.

Литература

  1. Szczeklik A, Stevenson DD: Aspirin-induced asthma: advances in pathogenesis and management. J Clin Immunol 1999; 104: 5-13.
  2. Szczeklik A: The cyclooxygenase theory of aspirin-induced asthma. Eur Respir J 1990; 3: 588-593.
  3. Княжеская Н. П. Аспириновая бронхиальная астма и антагонисты лейкотриенов // РМЖ. — 2000 — Т. 8. — № 12. - С. 505-509.
  4. Global Initiative for Asthma. Workshop Report, 2017. http://www.ginasthma.com/download.asp?intId=217

SYM_RU-4432. Дата одобрения 22.08.2018. Дата истечения 21.08.2020