Системные стероиды в лечении астмы
SMART - альтернативная терапия

 

 

 

Из личного архива Гамовой И.В., к.м.н., доцента кафедры клинической иммунологии

и аллергологии ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им.В.И. Разумовского» МЗ РФ.

 

 

Визит 1. Июль 2015 г. Больная П., 1962 г рождения, обратилась на прием к аллергологу с жалобами на частые приступы затрудненного дыхания, в том числе ночью, частые обострения бронхиальной астмы несмотря на регулярную терапию астмы препаратами в высоких дозах (Флутиказон/Салметерол 500/50 мкг два раза в сутки постоянно и преднизолон 10 мг в сутки постоянно с периодическим увеличением до 15 мг в сутки).

Бронхиальная астма, персистирующая, тяжелое неконтролируемое течение. Поливалентная лекарственная аллергия. Осложненный стероидный и постменопаузальный остеопороз в стадии переломов (компрессионные переломы T5-T6, T12-L1), стероидный васкулит, вторичная артериальная гипертензия, хронический эрозивный гастрит, начинающаяся катаракта обоих глаз.

Анамнез заболевания

В раннем детском возрасте у пациентки отмечалась пищевая непереносимость в виде аллергической реакции на арахис. В возрасте 10 лет установлен диагноз «аллергический ринит». Дебют бронхиальной астмы произошел в 5-летнем возрасте на фоне респираторной вирусной инфекции. В возрасте 28 лет впервые наблюдалась лекарственная гиперчувствительность - признаки бронхиальной обструкции при применении пенициллина, эуфиллина, местных анестетиков. С 32-летнего возраста отмечалось ухудшение течения астмы, начата регулярная базисная терапия иГКС и КДБА по потребности. С 38 лет корректировка базисной терапии - рекомендованы фиксированные комбинации иГКС и ДДБА в средних дозах с длительным подбором оптимального для пациентки препарата; отмечалось развитие орального кандидоза при использовании флутиказона пропионата. С 42 лет пациентка получала средние и высокие дозы иГКС/ДДБА в режиме базисной терапии и частые курсы системных ГКС (2-3 раза в год) в связи с обострениями БА. Пациентка не курит, анамнез курения отсутствует. Проживает в многоэтажном доме, домашних животных не содержит. Профессиональных вредностей нет (домохозяйка). Сопутствующая терапия: ранитидин 150 мг на ночь, периодически (в связи с хроническим гастритом), нифедипин 10 мг - при повышении артериального давления. Наследственность: у отца и у дочери – пыльцевая аллергия, у матери постменопаузальный остеопороз.

Объективный осмотр

При осмотре кожа сухая, признаки васкулита на конечностях, кифоз в грудном отделе позвоночника. Носовое дыхание свободное, дыхание везикулярное, единичные сухие свистящие хрипы на выдохе, ЧД – 17 в минуту. Тоны сердца звучные, ритм правильный.АД – 140/85 мм рт. ст, ЧСС – 83 в мин.

 

Подтверждение диагноза

На основании данных анамнеза, характерной клинической картины (приступы удушья, в том числе ночью), данных спирометрии от 22.07.2015 года: ОФВ1-1,47л (50 % от должн.), ФЖЕЛ - 2,07л (56,12% от должн.), постбронхолиатационный ОФВ1-1,91 л (65% от должн.), постбронходилатационная ФЖЕЛ - 2,68 л (75,37% от должн.), ОФВ1/ ФЖЕЛ – 0,71, бронходилатационная проба положительная +441 мл (30%); пульсоксиметрия – 96%; результаты дополнительного обследования (Общий анализ крови: эозинофилия – 5% (абс. 264 х 103 / μL); общий IgE – 140 МЕ/ml; спец. IgE кошка - 38 МЕ/ml, собака – 47 МЕ/ml; АСТ- тест – 18 баллов) установлен клинический диагноз: бронхиальная астма, смешанный фенотип (преимущественно аллергический), тяжелое неконтролируемое течение, вне обострения. Интермиттирующий аллергический ринит, легкое течение. Сенсибилизация к эпидермальным аллергенам. Поливалентная лекарственная аллергия. Осложненный стероидный и постменопаузальный остеопороз в стадии переломов (компрессионные переломы T5-T6, T12- L1), стероидный васкулит, вторичная артериальная гипертензия, хронический эрозивный гастрит, начинающаяся катаракта обоих глаз.

Рекомендованная терапия

Симбикорт® Турбухалер® 160/4,5 мкг, по 2 ингаляции два раза в день в режиме поддерживающей терапи и дополнительные ингаляции по потребности (до 8 раз в сутки). Рекомендовано также ежегодное проведение противогриппозной вакцинации, антипневмококковая вакцинация. Регулярные контакты со специалистом (в том числе телефонные), обучение в АСТМА-школе, ведение дневника пикфлоуметрии.

Состояние стабильное, использует Симбикорт® в режиме SMART®. В первые дни после назначения пациентка использовала Симбикорт® в режиме SMART® максимально до 12 ингаляций в сутки, затем – к дополнительным ингаляциям прибегала реже, через 4 месяца терапии дополнительные ингаляции использует в среднем 1-2 раза в сутки. АСТ – тест: 22 балла.

 

Спирометрия от 19.11.2015: ОФВ1 - 1,53 л (54% от должн.), ФЖЕЛ - 2,38 л (66% от должн.), постбронходилатационный ОФВ1 - 1,86 л (65% от должн.), постбронходилатаци-онный ФЖЕЛ - 2,89 л (81% от должн.), проба с бронхолитиком положительная + 330 мл (21,6%).

Применение системных стероидов: в июле 2015 года - медленное снижение дозы преднизолона с 10 мг до полной отмены к 18.08.2015 по 1/2 таблетки каждые 4 дня, в сентябре 2015 года в связи с ухудшением состояния пациентка получала 10 мг преднизолона в течение 5 дней с последующей полной отменой в течение 2 дней, позже системные стероиды не использовала.

Дальнейшее наблюдение:

За 2 года пациентка перенесла 2 обострения бронхиальной астмы с неуточненным генезом (возможно, вирус-индуцированные).

  1. 2016 год – с 14.03.2016 г. по 23.03.2016 г. – стационарное лечение (антибактериальная терапия, короткий курс системных глюкокортикостероидов с быстрой полной отменой),
  2. 2017 год – с 17.02.2017 по 25.02.2017 г. – дневной стационар (антибактериальная терапия, небулайзерная терапия Будесонидом в дозе 2 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней, системные ГКС не получала).

 

В период ОРВИ пациентка увеличивает дозировку – Симбикорт® Турбухалер® 160/4,5 мкг по 2 ингаляции 2 раза в день и дополнительные ингаляции по потребности (до 8 раз в сутки).

Со слов пациентки, состояние улучшилось, ночные симптомы отсутствуют, дневные симптомы редкие (не чаще 1-2 раза в неделю). АСТ – тест: 25 баллов. Отмечается стабилизация нормального уровня глюкозы крови - 5,1 ммоль/л. Проводится терапия остеопороза (альфакальцидол по 0,5 мкг 1 раз в день). Отмечается уменьшение симптомов васкулита (снижение выраженности кожных высыпаний в области конечностей). Пациентка получает Симбикорт® Турбухалер®: 160/4,5 мкг – по 2 дозы 2 раза в сутки в режиме поддерживающей терапии и в качестве дополнительных ингаляций (не чаще 2 раз в неделю).

По данным спирометрии: ОФВ1 - 1,99 л (70% от должн.), ФЖЕЛ - 2,97 л (83 % от должн.), постбронходилатационный ОФВ1- 2,17 л (76 % от должн.), постбронходилатационная ФЖЕЛ - 3,07 л (86% от должн.), отрицательная бронходилатационная проба: +180 мл (9%).

Клинический диагноз

Бронхиальная астма смешанный эозинофильный фенотип (преимущественно аллергический), тяжелое течение, контролируемая бронхиальная астма, вне обострения. Интермиттирующий аллергический ринит, легкое течение. Сенсибилизация к эпидермальным аллергенам. Осложненный стероидный и постменопаузальный остеопороз в стадии переломов (компрессионные переломы T5-T6, T12- L1), стероидный васкулит, вторичная артериальная гипертензия, хронический эрозивный гастрит, начинающаяся катаракта обоих глаз.

Выводы

У данной пациентки, страдающей тяжелой бронхиальной астмой, не контролируемой высокими дозами иГКС/ДДБА и постоянным приемом преднизолона per os в дозе 10 мг сутки, перевод на Симбикорт® Турбухалер® в режим SMART® (160/4,5 мкг – по 2 дозы 2 раза в сутки и дополнительно по потребности при возникновении симптомов) позволил достичь контролируемого течения заболевания при полной отмене системных стероидов.

Международные согласительные документы и отечественные клинические рекомендации в качестве основной цели лечения пациентов с бронхиальной астмой (БА) выдвигают достижение контроля над заболеванием. Настоящий клинический случай посвящен необходимым действиям врача в реальной клинической практике для достижения контроля БА. Это тем более актуально, что, не смотря на обширные возможности по фармакотерапии БА, ситуация с контролем над этим заболеванием оставляет желать лучшего. Три крупных эпидемиологических исследования, проведенные в разных странах мира (в США, Европе, Австралии), показали, что примерно у 50% пациентов отсутствует контроль над БА1. Изучение состояния проблемы в России выявило аналогичную ситуацию: бронхиальная астма не контролируется у 55 % пациентов2.

В национальных клинических рекомендациях приведены инструменты, которыми должен пользоваться врач при определении степени контроля над заболеванием. Это прежде всего критерии GINA, где наличие контроля оценивается по числу дневных, ночных симптомов, потребности в средствах неотложной помощи и ограничению активности пациента.

Уровни контроля астмы

Характеристика Контролируемая Часто контролируемая Неконтролируемая
Дневные симптомы более 2 раз в неделю  нет 1-2 признака 3-4 признака
Ночные симптомы / пробуждения из-за астмы нет
Потребность в препаратах, купирующих приступ более 2 раз в неделю* нет
Ограничение активности из-за астмы нет

* Исключая препараты, применяемые профилактически перед физичесой нагрузкой

 

Исключена функция легких, перенесена в оценку факторов риска

В клинических рекомендациях также рекомендовано определять степень достижения контроля над заболеванием с помощью одного из 2-х валидизированных вопросников АСТ-теста или ACQ-теста.

С учетом того факта, что у представленной в данном клиническом случае пациентки при первичном обращении имелись жалобы на частые приступы затрудненного дыхания, в том числе ночью, частые обострения бронхиальной астмы (до 2-3 раз в год с необходимостью назначения курсов системных стероидов) и по данным АСТ теста количество баллов составляло 18, можно констатировать, что согласно критериям GINA и данным АСТ- теста контроль над заболеванием полностью отсутствовал.

При отсутствии контроля БА, врач должен оценить несколько важных параметров: какие факторы могли затруднить достижение контроля, есть ли коморбидная патология и сопутствующие состояния, выполнены ли в полном объеме элиминационные мероприятия, соответствует ли базисная терапия клиническим рекомендациям, или необходимо перейти на следующую ступень, комплаентен ли больной, нет ли необходимости перейти на другой режим ингаляционной базисной терапии или использовать дополнительные стратегии.

В связи с изложенным выше представляется особенно интересным анализ тех факторов, которые затрудняли достижение контроля у данной пациентки. Среди факторов, которые могли затруднить достижение контроля у данной пациентки, необходимо отметить аллергический ринит, гормональную перестройку (менопаузу в течение 5 лет), а также терапию обострений с использованием антибактериальных препаратов.

  1. Аллергический ринит, так же как и атопический дерматит и бронхиальная астма, относятся к болезням атопического марша, имеющих общие факторы риска, общность патогенеза и общие подходы к диагностике и лечению.

    Аллергический ринит может вносить вклад в сложность достижения контроля бронхиальной астмы. Так по данным апостериорного анализа в рамках исследования IMPACT (было включено 1490 пациентов, страдавших БА), основной конечной точкой которого являлся процент пациентов минимум с одним обострением, требовавшим внепланового обращения к врачу, было показано, что в течение периода наблюдения длительностью 1 год, частота посещений отделений неотложной помощи у больных бронхиальной астмой в комбинации с аллергическим ринитом была в более чем 2 раза выше (3,6 %), нежели у больных только бронхиальной астмой (1,7 %)3. Имеющийся у нашей пациентки аллергический ринит, безусловно, мог затруднять достижение контроля над заболеванием и требовал обязательной коррекции.
  2. Менопауза в течение 5 лет, возможно утяжеление течения астмы на фоне гормональной перестройки.

    Роль изменений спектра и активности половых стероидов в патогенезе БА хорошо известна. Прогестерон и эстрогены конкурентно связываются с рецепторами кортизола. Прогестерон увеличивает минутную вентиляцию, повышает резистентность сосудов, но снижает чувствительность β2-адренорецепторов и способствует повышению активности воспаления. Поэтому наличие менопаузы у нашей пациентки могло быть дополнительным фактором, затруднявшим достижение контроля над заболеванием4.
  3. В аллергологическом анамнезе пациентки обращает на себя внимание непереносимость антибактериальных препаратов (без уточнения, каких), однако, в 2016 году каждый раз при обострении БА, требовавшем госпитализации, больной назначалась АБ терапия.

    С учетом отягощенного аллергологического анамнеза по лекарственной непереносимости, необходимо было уточнить показания к назначению антибактериальной терапии, назначать ее только при наличии доказанной активной инфекции и согласовать с аллергологами предпочтительные группы антибактериальных препаратов.

Действительно ли у нашей пациентки имела место гормонозависимая астма?

Врачу следует поставить перед собой вопрос, действительно ли у данной пациентки имела место стероидозависимая БА (с учетом того факта, что к стероидозависимым мы относим пациентов, у которых контроль над заболеванием возможен только на постоянной терапии системными глюкокортикостероидами). У представленной в клиническом случае больной несомненно наблюдалось злоупотребление таблетированными стероидами, что особенно опасно при наличии уже проявляющихся осложнений системной стероидной терапии (остеопороза, стероидного васкулита, вторичной артериальной гипертензии). Несомненным также является факт наличия в соответствии с критериями ATS/ERS у данной больной терапевтически резистентной бронхиальной астмы.

 

Критерии терапевтически резистентной бронхиальной астмы

Большие критерии:
1. Потребность в применении СКС > 50% времени
2. Необходимость использования высоких доз ИГКС (≥ 1,260 мг/сутки белкометазона или эквивалентные дозы других ИГКС)
Малые критерии:
1. Ежедневная потребность в длительно действующих β₂ - агонистах, теофиллине, антилейкотриевых препаратах
2. Ежедневные симптомы астмы, требующие примернения коротко действующих β₂ - агонистов
3. Сохраняющая бронхообструкция (ОФВ₁ <80%, дневная вариабельность ПСВ >20%)
4. ≥ 1 вызова скорой помощи за последний год
5. ≥ 3 курсов СКС за последний год
6. Быстрое обострение астмы при уменьшении на ≤ 25% дозы ИГКС или СКС
7. Жизнеугрожающие события, связанные с астмой в прошлом

Данный клинический случай продемонстрировал эффективность перевода у пациентки с тяжелым течением БА на базисной терапии в объеме 4 ступени лечения на терапию в режиме единого ингалятора для достижения контроля. Достижение котроля подтверждается изменением баллов АСТ-теста, отсутствием обострений, которые требовали госпитализации и назначения системных стероидов. Так, если до начала применения режима SMART®, АСТ- тест был оценен в 18 баллов, то к 2017 году показатель АСТ – теста составил 25 баллов. Если до начала наблюдения обострения БА, требовавшие назначения системных стероидов, были практически постоянно, при применении режима SMART® последнее обострение, требовавшее госпитализации, наблюдалось в 2016 году, в 2017 обострение лечили амбулаторно и без назначения системных стероидов.

У пациентки улучшились показатели функции внешнего дыхания. Если до начала применения режима SMART® ОФВ1 составлял 1,53 л (54% должной величины), а прирост в пробе с бронхолитиком был равен + 330 мл (21,6%), то к 2017 году по данным спирометрии: ОФВ1 составил - 1,99 л (70% должной величины), а проба с бронхолитиком стала отрицательной, прирост составил +180 мл (9%) от исходного показателя.

Несомненным успехом следует считать тот факт, что перевод на Симбикорт® Турбухалер® в режиме SMART® (160/4,5 мкг – по 2 дозы 2 раза в сутки и дополнительно по потребности при возникновении симптомов) позволил достичь контролируемого течения заболевания при полной отмене системных стероидов, что является особенно важным для пациентки с осложнениями стероидной терапии в анамнезе.

У нашей пациентки в начале наблюдения отмечался стероидный и постменопаузальный остеопороз, стероидный васкулит, вторичная артериальная гипертензия. После стабилизации состояния и полной отмены системных стероидов у больной отмечается стабилизация нормального уровня глюкозы крови - 5,1 ммоль/л, уменьшение симптомов васкулита (снижение выраженности кожных высыпаний в области конечностей), также проводится терапия остеопороза (альфакальцидол по 0,5 мкг 1 раз в день).

Литература

  1. Fuhlbrigge A et al. Allergy Asthma Proc. 2009 Sep-Oct;30(5):529-33; P. Demoly et al. Eur Respir Rev. 2012 Mar 1;21(123):66-74.; H Reddel et al. Med J Aust. 2015 May 18;202(9):492-7.
  2. Емельянов А.В. и соавт., РАЖ 2012; 1:29-36.
  3. Bousquet J et al. Clin Exp Allergy. 2005;35:723–727.
  4. Микаелян С.Т. Успехи Современного Естествознания. 2007. №6. С.76-78.
  5. Глобальная стратегия профилактики и лечения Бронхиальной астмы GINA. Global strategy for asthma management and prevention, 2017. Available at: http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Report_2014.pdf.

SYM_RU-4430. Дата одобрения 22.08.2018. Дата истечения 21.08.2020