Комплаенс пациента: как добиться контроля астмы? Возможности SMART-терапии

 

 

 

Из личного архива Петуховой А. Ю.,

МБУ «Центральная городская клиническая больница № 6», Екатеринбург.

 

 

 

 

Пациент М., 35 лет, бизнесмен. Обратился на консультацию к пульмонологу 1 января 2017 в Центральную городскую клиническую больницу № 6», г. Екатеринбург, по настоянию родственников. Жалобы на приступы удушья, сопровождаемые свистящим дыханием, 3-4 раза в неделю, ежедневно сухой приступообразный кашель, одышка при интенсивной физической нагрузке (бег, тренажерный зал); ежедневно – заложенность носа, преимущественно утром.

Диагноз бронхиальная астма и аллергический ринит установлены детским аллергологом в 14 лет. Ранее проводимая терапия: данные, полученные от пациента. Детство: кромоглициевая кислота (режим приема не помнит), фенотерол при удушье, хлоропирамин по 1 таблетке 3 раза в сутки – ситуационно. 2000-е годы: беклометазон 1000-1500 мкг/сутки, фенотерол – при удушье, хлоропирамин по
1 таблетке утром и лоратадин по 1 таблетке вечером – весной, нафазолин, ксилометазолин – интраназально, периодически. 2010-2017 гг.: салметерол/флутиказон 50/250 мкг 1-2 ингаляции в сутки, периодически, ксилометазолин – интраназально, периодически (иногда ежедневно), дезлоратадин 1 таблетка в сутки – весной.

Считает, что:

  • получает лечение по астме,
  • бронхиальная астма не доставляет ему особых проблем, по сравнению с детским и юношеским возрастом, когда приступы удушья возникали несколько раз в день.

При дополнительном расспросе было выяснено, что кромоглициевая кислота и беклометазон 1000-1500 мкг/сутки применялись только в периоды ухудшения (обострения) заболевания курсами по 5-7 дней, т.к. мать пациента опасалась «привыкания к балончикам». В течение последних 7 лет принимает салметерол/флутиказон 50/250 мкг по 1-2 ингаляции при удушье. При этом ксилометазолин интраназально использовался ежедневно.

Аллергоанамнез

Приступы удушья, симптомы риноконъюнктивита при контакте с животными (кошка, собака), уборке помещений, в запыленных помещениях. Ежегодно весной (апрель-май) усиление симптомов риноконъюнктивита, учащение приступов удушья до ежедневных. На прием препаратов группы пенициллина в детстве – крапивница (по воспоминаниям матери). Пищевую аллергию отрицает. Аллергопробы в детстве: сенсибилизация к домашней пыли, эпителию кошки, лошади, пыльце березы (со слов больного).

Не курит. Консультирован несколькими врачами г. Екатеринбурга (пульмонологи, аллергологи). Врачебные рекомендации не выполняет, т.к. считает их необоснованными и неприемлемыми для его ситуации.

Ожидания пациента:

  • «Я привык рассчитывать только на себя. Я не хочу зависеть от того, есть ли аллерген в помещении (животные, пыль) или нет!»
  • «Я не хочу быть зависим от ингалятора. Я не должен думать, в каком кармане у меня находится баллончик, во время деловых переговоров!»
  • «Я хочу посещать спортзал с коллегами и партнерами по бизнесу».
  • «Я хочу, чтобы я контролировал астму, а не она меня!»
  • «Я деловой человек. Мне некогда болеть. Болезнь – это слабость и профессиональная несостоятельность».

Объективное обследование

Общее состояние – удовлетворительное. Носовое дыхание – затруднено (тест «Дыхание закрытым ртом»). Кожный покров и видимые слизистые – физиологической окраски, чистые. При аускультации – дыхание везикулярное, рассеянные сухие хрипы на выдохе, ЧДД = 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС=78 уд. в минуту. АД = 130/80 мм рт. ст. Живот – мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. SaO2=98%. АСТ = 16 баллов.

Спирометрия

Спирометрия

Бронхолитический тест

Общий анализ крови

ФЖЕЛ = 101%
ОФВ1/ФЖЕЛ = 0,75
ОФВ1 = 62%
+16% (+380 мл) Эозинофилы – 6%
Иммуноглобулин E общий = 127 МЕ/мл

Диагноз

Бронхиальная астма атопическая, средней степени тяжести, неконтролируемая (АСТ = 16 баллов), ДН 0 степени. Персистирующий аллергический ринит, средней степени тяжести, неконтролируемый. Поллиноз. Сенсибилизация к бытовым, эпидермальным, пыльцевым аллергенам.

При выборе фармакотерапии учитывались жалобы пациента, особенности анамнеза, в т.ч. приверженность предыдущим схемам лечения, данные объективного осмотра и результаты лабораторно-инструментальных методов обследования.

«За» SMART®-режим у данного пациента были следующие доводы:

  • возможность самостоятельного принятия решений (свобода действий, необходимая больному),
  • минимальная стероидная нагрузка,
  • высокоэффективная профилактика обострений.

«Против» вышеуказанного режима терапии:

  • низкий комплаенс.

С пациентом была проведена беседа с акцентированием внимания на то, что бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание с возможностью полного контроля симптомов заболевания при регулярной и достаточной базисной терапии. В ходе беседы с врачом больному также было разъяснено, что обострения бронхиальной астмы могут быть опасны и требуют быстрого реагирования, а первым признаком надвигающегося обострения является учащение приступов удушья. Пациенту были подробно разъяснены преимущества использования ингалятора в режиме SMART®-терапии: уменьшение/отсутствие симптомов бронхиальной астмы, сокращение потребности в дополнительных ингаляциях, значительное сокращение/отсутствие обострений, возможность сохранения повседневной физической активности и высокого качества жизни.

Лечение

  • Выполнение элиминационных мероприятий.
  • Симбикорт® Турбухалер® 160/4,5 мкг по 1 ингаляции х 2 раза в сутки.
  • Симбикорт® Турбухалер® 160/4,5 мкг – ситуационно (при удушье), не более 6-8 ингаляций в сутки.
  • Мометазона фуроат – 2 инсуффляции в каждый носовой ход утром – 1 месяц, затем по 1 инсуффляции в каждый носовой ход утром – 3 месяца.

Выдана письменная памятка с указанием числа ингаляций и кратности приема препарата в течение суток, правил применения
SMART®-терапии. Продемонстрирована техника ингаляции с устройством Турбухалер и назальным спреем.

Жалобы: в течение последних 2-х недель приступов удушья, кашля не было, дополнительная потребность в Симбикорт® Турбухалер® 160/4,5 мкг отсутствует; одышки нет; заложенность носа меньше. Ранее, в течение первых 2-х недель терапии, дополнительная потребность Симбикорт® Турбухалер® 160/4,5 мкг – 2-3 раза в неделю.

Объективное обследование

Общее состояние – удовлетворительное. Носовое дыхание – свободно (тест «Дыхание закрытым ртом»). Кожные покровы и видимые слизистые – физиологической окраски, чистые. При аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД = 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС = 68 уд. в мин. АД = 130/80 мм рт. ст. Живот – мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. SaO2 = 98%. АСТ = 21 балл.

Спирометрия

Бронхолитический тест

Общий анализ крови

ФЖЕЛ = 100%
ОФВ1/ФЖЕЛ = 0,79
ОФВ1 = 84%
+13% (+260 мл) Эозинофилы – 4%

Диагноз

Бронхиальная астма атопическая, III ступень, частично контролируемая (АСТ = 21 балл), ДН 0 степени. Персистирующий аллергический ринит, средней степени тяжести, частично контролируемый. Поллиноз. Сенсибилизация к бытовым, эпидермальным, пыльцевым аллергенам.

Лечение

  • Элиминационные мероприятия, направленные на уменьшение воздействия пыльцевых аллергенов, профилактика обострения бронхиальной астмы и аллергического ринита весной.
  • Симбикорт® Турбухалер® 160/4,5 мкг по 1 ингаляции х 2 раза в сутки.
  • Симбикорт® Турбухалер® 160/4,5 мкг – ситуационно (при удушье), не более 6-8 ингаляций в сутки.
  • Мометазона фуроат 50 мкг – по 1 инсуффляции в каждый носовой ход утром, до 3 месяцев.
  • Дополнительно на сезон поллинации (при неполной эффективности вышеуказанной терапии) – целлюлоза растительная микронизированная 2 инсуффляции 4-6 раз в сутки, дезлоратадин 5 мг 1 таблетка в сутки.

Жалобы: в течение 4-х недель приступов удушья не было, дополнительная потребность в Симбикорт® Турбухалер® 160/4,5 мкг отсутствует; одышки нет; заложенность носа отсутствует. В период пыления деревьев необходимость в дополнительной терапии – дезлоратадин 5 мг по 1 таблетке в сутки, 7 дней (в конце апреля). Потребность в дополнительных ингаляциях Симбикорт® Турбухалер® 160/4,5 мкг отсутствовала.

Объективное обследование

Общее состояние – удовлетворительное. Носовое дыхание – свободно (тест «Дыхание закрытым ртом»). Кожный покров и видимые слизистые – физиологической окраски, чистые. При аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС = 72 уд. в мин. АД = 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, периферических отеков нет. SaO2 = 97%. АСТ = 25 баллов.

Спирометрия

Бронхолитический тест

Общий анализ крови

ФЖЕЛ =108%
ОФВ1/ФЖЕЛ = 101%
ОФВ1 = 105%
+4% (+56 мл) Эозинофилы – 3%

Фадиотоп Immuno CAP

Показатель Значение
Ингаляционная панель ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ 7,45 кЕдА/л, класс 3 (высокий)
Клещи класс 3 (высокий)
Кошка класс 2 (умеренный)
Береза класс 4 (очень высокий)
Ольха класс 3 (высокий)
Лещина класс 3 (высокий)
Злаковые 0,00
Сорные класс 1 (низкий)

Диагноз

Бронхиальная астма атопическая, III ступень, контролируемая (АСТ = 25 баллов), ДН 0 степени. Персистирующий аллергический ринит, средней степени тяжести, контролируемый. Поллиноз. Сенсибилизация к бытовым, эпидермальным, пыльцевым аллергенам.

Дальнейшая тактика ведения пациента

  • Снижение поддерживающей дозы Симбикорт® Турбухалер® 160/4,5 мкг до 80/4,5 мкг по 1 ингаляции х 2 раза в сутки.
  • Ситуационно – Симбикорт® Турбухалер® 80/4,5 мкг не более 6-8 доз в сутки.
  • Сублингвальная АСИТ аллергеном клеща домашней пыли, пыльцой березы.

Выводы

У данного пациента SMART-терапия Симбикортом® Турбухалером® позволила:

  • достигнуть и сохранить полный контроль над бронхиальной астмой,
  • сократить в процессе лечения дозы ИГКС в 2 раза,
  • предупредить развитие обострений заболевания,
  • сохранить повседневную физическую активность и высокое качество жизни,
  • обеспечить приверженность терапии на высоком уровне.

Пациент – молодой мужчина 35 лет, с атопической бронхиальной астмой (БА), подтвержденной аллергологическими тестами, высокими уровнями общего (127 МЕ/мл) и специфических IgE (Фадиотоп Immuno CAP): сенсибилизация к клещам домашней пыли, эпителию кошки, лошади, пыльце березы, ольхи. В анамнезе у больного аллергия на антибиотики пенициллинового ряда (крапивница). Диагноз БА установлен в 14 лет. Обращает внимание, что при первичной постановке диагноза БА не была назначена адекватная базисная терапия, а именно: не назначены ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), а в лечении применялись только стабилизаторы мембран тучных клеток, Н1-гистаминоблокаторы, короткодействующие бета-2-агонисты (КДБА) по потребности.

В 2000-е годы (18-20 лет) пациенту назначена базисная терапия БА (беклометазон 1000-1500 мкг/сут), которая принималась пациентом не постоянно. Объем базисной терапии соответствовал средней тяжести БА (средняя суточная доза ИГКС в качестве монотерапии), частота симптомов БА и потребность в КДБА не указана. Низкая приверженность к базисной терапии могла свидетельствовать об отсутствии адекватных знаний у пациента о своем заболевании, а также о необходимости регулярной базисной терапии и, возможно, стероидофобии. Отсутствуют сведения о проведении занятий (бесед) о целесообразности ежедневного применения ИГКС в качестве базисной терапии, необходимости индивидуального контроля симптомов БА, оценке их тяжести и эффекте от применения КДБА, что повлияло на течение заболевания в дальнейшем.

В качестве комментариев по поводу объема базисной терапии назначенной больному в 2000-е годы, следует отметить, что наиболее целесообразным выбором препаратов являлись либо комбинация ИГКС/длительно действующий бета-2-агонист (ДДБА), либо сочетание ИГКС и антилейкотриенового препарата (учитывая молодой возраст и поливалентную аллергию).

Оптимальным выбором базисной терапии БА в данном случае, уже в те годы являлась терапия в постоянном режиме и «по требованию» (SMART®). Трудно рассчитывать, что пациент выполнял бы аккуратно и тщательно рекомендации врача о регулярном применении 2 раза в день будесонид/формотерола 160 мкг/4,5 мкг «Турбухалер», однако использование только «по требованию», т.е. при симптомах БА, данной фиксированной комбинации ИГКС/ДДБА вместо КДБА, которыми пациент уже пользовался, оказало бы положительное влияние на течение заболевания.

В 2010-2017 гг. больному назначается ингаляционная терапия флутиказон/салметерол 250 мкг/50 мкг дважды в день. Препаратом пациент пользуется только при симптомах БА, что не привело к контролю заболевания. Данный факт подтверждает целесообразность назначения больному будесонид/формотерола 160 мкг/4,5 мкг «Турбухалер» в режиме SMART®.

При исследовании функции внешнего дыхания у пациента ожидаемо выявлен значимый прирост постбронходилатационного ОФВ1 (380 мл, 16 %), контроль БА по шкале АСТ составлял 16 баллов, что свидетельствовало о неконтролируемом течении болезни. Назначенная терапия по типу SMART является, безусловно, оправданной, хотя и запоздалой. Примечательно, что после проведения с пациентом беседы о целесообразности регулярного (ежедневного) лечения БА, обсуждения возможности достижения полного контроля над заболеванием комплаенс значительно повысился. При дальнейшем наблюдении пациента продемонстрированы преимущества данной схемы лечения: по данным ФВД ограничение бронхиальной проходимости регрессировало, достигнут полный контроль над заболеванием, что подтверждается АСТ, который составил 25 баллов.

SYM_RU-4433. Дата одобрения 22.08.2018. Дата истечения 21.08.2020