Противовоспалительное лечение бронхиальной астмы у детей: возможности монотерапии ингаляционными глюкокортикостероидами

 

 

Камаев Андрей Вячеславович – к.м.н., доцент. Кафедра «Аллергология
и клиническая фармакология» ФП и ДПО СПбГПМУ Минздрава РФ.

Трусова Ольга Валерьевна – к.м.н., доцент. Кафедра «Аллергология 
и клиническая фармакология» ФП и ДПО СПбГПМУ Минздрава РФ.


 

Бронхиальная астма (БА) – распространенное хроническое заболевание дыхательной системы в педиатрической практике1,2. В течение последних двадцати лет значительно изменились подходы к диагностике БА у детей, что привело к значительному увеличению показателей заболеваемости; однако данные эпидемиологических исследований частоты симптомов БА позволяют предположить, что часть пациентов еще не охвачена медицинской помощью. В то же время, даже количество зарегистрированных пациентов с БА настолько велико, что делает невозможным их постоянное наблюдение и коррекцию терапии исключительно силами врачей пульмонологов и аллергологов-иммунологов. Опыт большинства стран Европы и Северной Америки показывает, что необходимо активное вовлечение врачей общей практики, педиатров широкого профиля в ежедневный мониторинг пациентов с БА и ведение нетяжелых обострений1,3. Участие специалиста в некоторых случаях может ограничиваться только подтверждением диагноза БА в дебюте заболевания и повторной оценкой эффективности лечения не чаще 1 раза в 6-12 месяцев.

Целью долгосрочного ежедневного лечения (базисной терапии) при БА в настоящее время является подавление активности аллергического воспаления в бронхиальной стенке, а клинически – достижение контроля над симптомами астмы. Согласно актуальным руководствам, под контролируемым течением БА понимают состояние, когда на протяжении ближайших к моменту оценки 4 недель у пациента отсутствовали ночные симптомы, любые ограничения физической нагрузки, вызванные БА; дневные проявления болезни (кашель, одышка) должны отмечаться не чаще 2 раз в неделю, и также потребность в препаратах экстренной помощи (бета2-адреномиметиках) должна наблюдаться 2 дня в неделю и реже1,2. Отсутствие сложных инструментальных методик, доступная пониманию и адекватной оценке родителями форма вопросов позволяет использовать этот инструмент наблюдения за пациентами с разной степенью тяжести БА в ежедневной клинической практике педиатра любой специальности, в том числе участкового, широкого профиля. Эта оценка контроля над течением астмы не требует временных затрат и позволяет рано распознать риски будущих обострений и потребность конкретного ребенка в коррекции  базисной терапии БА.

Как и при других хронических заболеваниях человека, подавляющую часть составляют пациенты с легким (60-65%) и среднетяжелым (25-30%) течением БА4,5. В этом случае наиболее назначаемым классом противовоспалительных препаратов являются ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС). Перед педиатром встает вопрос выбора конкретной молекулы иГКС и способа доставки лекарства в дыхательные пути ребенка. В настоящее время в Российской Федерации зарегистрированы шесть молекул иГКС (беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, циклесонид, мометазона фуроат и флутиказона фуроат), которые различаются, преимущественно, лабораторными характеристиками2,6. Клинически значимая биодоступность, определяющая риск системных нежелательных явлений, у большинства современных молекул (за исключением беклометазона), существенно не различается. При этом решающим, с точки зрения клинической эффективности, может оказаться выбор устройства

ингаляционной доставки и способность ребенка качественно воспроизводить дыхательный маневр для правильного извлечения лекарства из ингалятора. Результаты многочисленных клинических испытаний и опросов реальных пациентов показывают, что наиболее уязвимым в плане респирабильной фракции и требовательным к качеству маневра типом ингаляторов являются дозированные аэрозольные ингаляторы1,2,8. Добавление к этим устройствам клапанного спейсера снижает риски потерь препарата при ингаляции, но при этом негативно влияет на подготовку ингалятора к работе и повышает вероятность нарушения герметичности системы в месте прилегания маски к коже лица; показано, что даже зазор в 1,5мм снижает легочную депозицию более, чем в 3 раза. Наиболее эффективным решением проблемы потери препарата при ингаляции является разработка дозированных порошковых ингаляторов, некоторые модели которых способны обеспечивать до 35% легочной депозиции препарата. Одним из хорошо изученных порошковых ингаляторов является устройство Турбухалер®, в котором за счет высокого внутреннего сопротивления обеспечивается качественная диссоциация порошковых частиц, а специально ориентированные воздушные каналы создают турбулентный воздушный поток на входе в дыхательные пути пациента, что позволяет доставить частицы лекарственного препарата именно в средние и мелкие бронхи, в стенках которых, преимущественно, и накапливаются воспалительные иммунокомпетентные клетки при БА. Важно, что уровень внутреннего сопротивления Турбухалера® подобран таким образом, чтобы гарантировать одинаковую легочную депозицию при разных потоковых скоростях вдоха, превышающих 40 л/мин; такая скорость вдоха легко достижима детьми старше 6 лет даже в период обострения БА10.

Использование иГКС возможно как в виде монотерапии, так и в комбинации с длительно действующими бета-адреномиметиками (ДДБА). Появление комбинированных препаратов иГКС+ДДБА произвело революцию в лечении тяжелой БА; однако, несмотря на активное использование этой комбинации также и в терапии среднетяжелой астмы у взрослых, в педиатрической практике при нетяжелом контролируемом течении БА предпочтительно применение монопрепаратов иГКС1. Особенностью бронхообструктивного синдрома у детей – в первую очередь в возрасте до 5 лет, но также и в более старшем возрасте, вплоть до 12 лет – является значительный вклад гиперсекреции слизи и, особенно, острого отека стенки бронха, в сравнении с патогенезом обструкции у взрослых2. В этом случае применение ДДБА менее эффективно, чем адекватная доза иГКС, например, будесонида (Пульмикорт® Турбухалер®). Эту глюкококортикостероидную молекулу отличают быстрое и выраженное противоотечное и

противосекреторное воздействие на воспаленную бронхиальную стенку, обусловленное внегеномными эффектами будесонида. Такие фармакологические свойства очень важны, например, в период эпидемического подъема вирусной заболеваемости, когда риск обострения БА повышается, в том числе, в результате увеличения проницаемости бронхиальной стенки для ингаляционных аллергенов. Регулярное использование будесонида предотвращает индуцированный аллергенами бронхоспазм и, в свою очередь, снижает риск вирусной инфекции у ребенка с астмой7.

Применение монотерапии иГКС в качестве базисного препарата также позволяет нам сохранить дополнительную терапевтическую ступень при снижении контроля над симптомами БА: вместо увеличения дозы иГКС врач назначает комбинацию иГКС+ДДБА с той же дозой глюкокортикостероидов (например, переведя ребенка с Пульмикорта® на соответствующую дозу Симбикорта® Турбухалера®). Эта схема очень удобна как с точки зрения семьи и пациента (нет необходимости осваивать новое устройство доставки), так и с точки зрения наблюдающего специалиста (достижение большего контроля над симптомами без увеличения дозы иГКС). Отдельно отметим, что по достижении контролируемого течения БА как национальные, так и международные документы рекомендуют по возможности оперативный перевод ребенка на монотерапию иГКС и отмену ДДБА1,2.

В период обострения БА у ребенка применение иГКС (микронизированного будесонида – Пульмикорта® суспензии) через небулайзер позволяет снизить риск госпитализации, сократить потребность в короткодействующих бета2-адреномиметиках и существенно уменьшает выраженность симптомов астматического приступа7. Возможность использования одного действующего вещества как в экстренной терапии приступа, так и на этапе долгосрочной профилактики обострений в качестве средства базисной терапии, может быть очень привлекательной для практикующего врача в связи с уже определенной индивидуальной эффективностью этого стероида. Поэтому перевод ребенка, перенесшего приступ БА, с экстренной терапии микронизированным будесонидом (Пульмикортом® суспензии) через небулайзер на Пульмикорт® Турбухалер® эффективен как фармакологически, так и клинически.

Проиллюстрируем изложенные выше положения клиническим примером, с описанием гипотетического пациента.

 

 



Пациент Олег М., 7 лет 4 месяца, осмотрен амбулаторно в октябре 2016 года. Родители предъявляли жалобы на кашель сухой, серийный, иногда со слышными на расстоянии свистящими звуками из грудной клетки; ограничение физической нагрузки и усиление кашля, одышке при активности ребенка.

 

 

Из анамнеза известно, что у матери диагностирован аллергический риноконъюнктивит с сенсибилизацией к пыльце трав, а дедушка по отцовской линии страдает бронхиальной астмой. Сам ребенок родился в срок, от нормально протекавшей беременности, физиологическими родами без осложнений. Мать сохраняла грудное вскармливание до 1,5 лет. Однако, уже с трех месяцев жизни ребенок испытывал проявления атопического дерматита, которые требовали не только ограничений в диете матери, но и активной наружной терапии с применением топических глюкококортикостероидов. Несмотря на выраженную дерматологическую симптоматику (мокнутия, расчесы, корки) до 12-18 месяцев, после 2 лет родители отмечали только сухость кожи и редкие  управляемые эпизоды зуда. В терапии атопического дерматита достаточно использования лечебной косметики.

Ребенок проживает в сухой, отремонтированной квартире; ковры и ковровые покрытия отсутствуют, постельные принадлежности из искусственного волокна. Дома животных нет, однако у бабушки более 10 лет живет кот (ребенок ночует там 1 раз в 1-2 недели). Курящих в окружении ребенка нет.

Впервые обструктивный бронхит ребенок перенес в возрасте 14 месяцев (на фоне ОРВИ). Для оказания неотложной специализированной помощи была вызвана бригада скорой медицинской помощи, в дальнейшем семья быстро приобрела небулайзер; последующие ОРВИ у ребенка всегда требовали ингаляционной поддержки (от физиологического раствора до ингаляций ипратропия бромида/фенотерола). Обструкции в амбулаторной карте фиксировались 1-2 раза в год, однако каждый эпизод ОРВИ сопровождался непродуктивным кашлем и потребностью в ингаляционных бронхолитиках. 

В 5,5 лет, после одного из эпизодов вирусной инфекции с обструктивным синдромом, ребенок был обследован в дневном стационаре. При выполнении функционального исследования (классическая спирометрия), несмотря на исходно хорошие показатели объемных и скоростных показателей (ФЖЕЛ 91% от должных значений, ОФВ1 85% от должных значений, ПСВ 88% от должных значений) получен значимый прирост ОФВ1 после ингаляции 200 мкг сальбутамола (+15,6%, +185мл). По результатам лабораторного обследования выявлены высокий уровень общего IgE (271 МЕ/мл, норма до 75 МЕ/мл) и выраженная (III класс) сенсибилизация к бытовым (клещи домашней пыли) и эпидермальным (шерсть кошки) аллергенам. Кожные пробы не выполнялись в силу постприступного периода заболевания. Был установлен диагноз бронхиальной астмы, начата базисная терапия Пульмикортом® суспензией 250 мкг х 2 раза в день на протяжении 3 месяцев с хорошим эффектом. Данная терапия была прекращена 1,5 года назад.

Учитывая изменения в инфекционной нагрузке (переход в школу, контакт с новыми детьми),

учебную и эмоциональную нагрузку, вызванную поступлением в первый класс, потеря контроля над симптомами БА ожидаема. В связи с осмотром в периоде обострения астмы, рекомендована стартовая терапия Пульмикортом® суспензией через небулайзер в дозе 250 мкг  2 раза в день на протяжении 2 недель, с последующим переводом ребенка на лечение Пульмикортом® Турбухалером® 100 мкг 1 доза 2 раза в день сроком до окончания учебного года, то есть около 7 месяцев. 

Ребенок приглашен на осмотр через 1 месяц (для проверки техники владения новым ингаляционным устройством, Турбухалером®) и далее через 3 месяца. В динамике отмечены заметно выросшая толерантность к физической нагрузке (с удовольствием посещает уроки физкультуры, успевает; в течение зимы лыжные прогулки, активные игры на воздухе в мороз без симптомов) и отсутствие ежедневных проявлений астмы (кашель, шумное дыхание ночью) уже с первого месяца лечения. Показатели спирометрии значительно улучшились (до 100-115% возрастной нормы), прирост ОФВ1 после сальбутамола в марте 2017 г. составил 5,4%. Такие результаты позволяют говорить об уверенно контролируемом среднетяжелом течении БА.

Таким образом, в педиатрической практике значительная часть наблюдаемых пациентов с БА могут достигать контролируемого течения астмы на монотерапии иГКС. Использование Пульмикорта® Турбухалера® позволяет сохранять контроль астмы, достигнутый на небулайзерной терапии Пульмикортом® суспензии (микронизированным будесонидом), а также сохраняет возможность для применения дополнительной ступени усиления терапии БА без эскалации дозы иГКС (перевод на комбинацию будесонида с ДДБА, формотеролом, т.е. Симбикорт® Турбухалер®).

 

Литература

 

  1. Бронхиальная астма у детей: стратегия лечения и профилактики. Национальная программа. М., Оригинал-макет, 2017. 160 с.
  2. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention, 2017. Available from: http://www.ginasthma.com  
  3. 2012 CTS Guideline Update: Diagnosis and management of asthma in preschoolers, children and adults. [Электронный ресурс], 20 декабря 2017.
    URL: http://www.respiratoryguidelines.ca/2012-cts-guideline-asthma-update
  4. International consensus on (icon) pediatric asthma. Allergy 2012; 67: 976–997.
  5. Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, et al.; ISAAC Phase Three Study Group. The Lancet, 2006, Vol. 368, P. 733–43
  6. Zhang L., Axelsson I., Chung M. et al. Dose response of inhaled corticosteroids in children with persistent asthma: A systematic review. Pediatrics. 2011; 127 (1): 129–138.
  7. Зайцева О.В. Современные аспекты базисной терапии бронхиальной астмы у детей в возрасте до 6 лет. Пульмонология. 2014. №5, С. 94-100.
  8. Khassawneh B et al Respiratory Care 2008; 53; 324-328.
  9. Esposito-Festen JE et al. J Aerosol Med. 2004 ;17(1):1-6.