Особенности диагностики и терапии бронхиальной астмы у детей

 

 

 

Зайцева С.В. к.м.н., врач аллерголог-иммунолог, врач-пульмонолог 
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический 
университет им А.И. Евдокимова» Минздрава России

 

Бронхиальная астма (БА) в практике врача педиатра является непростой диагностической и терапевтической проблемой, так как клинические проявления данного заболевания многообразны, обусловлены анатомо-физиологическими особенностями в разные периоды детства, а выбор терапии ограничен возрастными аспектами.  Наибольшие трудности в диагностике возникает у детей первых пяти лет жизни. Это связано с тем, что анатомо-физиологические особенности детей предрасполагают к развитию обструкции, которая встречается практически у половины детей этого возраста. Вместе с этим своевременная диагностика БА очень важна, так как определяет раннее начало терапии и во многом прогноз заболевания. 

В нашей статье мы рассмотрим алгоритмы диагностики БА у детей первых лет жизни на клиническом примере гипотетического пациента - мальчика 3,5 лет, который был госпитализирован в стационар с жалобами на непродуктивный кашель, затрудненное дыхание, «дистантные» хрипы. В ходе сбора анамнеза пациента было установлено, что ребенок из семьи молодых родителей. Наследственность отягощена по аллергическим заболеваниям – у матери бронхиальная астма. 

 

Ребенок от 1 беременности, протекавшей на фоне ОРЗ в первом триместре

Роды на 38 неделе, самостоятельные.
 

 

Вес при рождении 3550 г
 

 

Рост при рождении 51 см.

Ребенок закричал сразу, оценен по шкале Апгар 8/9 бфллов.


 

В родильном зале приложен к груди.  На грудном вскармливании до 3 месяцев. Раннее развитие протекало без особенностей. Вакцинация мальчика проведена в соответствии с возрастом и планом. Реакции Манту отрицательные. С 3 месяцев у ребенка были диагностированы кожные высыпания по типу атопического дерматита - экссудативные элементы на лице, в области сгибов на конечностях. В ходе проведенного обследования выявлены специфические иммуноглобулины Е к белкам коровьего молока (b- лактоглобулину). С учетом установленной пищевой аллергии ребенок был переведен на безмолочную диету (смесь высокого гидролиза белков коровьего молока). На фоне элиминационной диеты проявления атопического дерматита и пищевой аллергии были купированы. В раннем возрасте ребенок практически не болел. С 2-х лет посещает детское учреждение. С этого времени родители стали отмечать частые острые респираторные заболевания (ОРЗ), протекающие с температурой, длительным кашлем, свистящими хрипами.  В 2,5 года (весной) у ребенка впервые на фоне температуры, катаральных явлений возник выраженный приступ затрудненного дыхания, непродуктивного кашля, дистантные хрипы. Рецидивы бронхообструкции отмечались в последующем в сентябре и декабре. В неотложной терапии ситуационно применялись ингаляционные бронхолитики, с положительным клиническим эффектом. Ребенок наблюдался педиатром с диагнозом «Обструктивный бронхит, рецидивирующее течение».

Первые симптомы настоящего заболевания появились в апреле, когда у ребенка на фоне повышения температуры до 38,5, катаральных явлений, ринита появился сухой кашель. Проводилась симптоматическая терапия (жаропонижающие, деконгестанты) с положительной клинической динамикой ОРЗ - купирована температура, уменьшилась ринорея. Однако через год появились жалобы на затрудненное дыхание, навязчивый кашель, свистящие хрипы, усилились явления ринита. Несмотря на проводимую терапию (ситуационно бронхолитики, муколитики) состояние ухудшилось – усилилась одышка, кашель, в связи с чем ребенок был госпитализирован врачом «скорой помощи». При объективном осмотре врачом стационара было установлено, что состояние пациента соответствовало средней тяжести. Ребенок эмоционален, реагирует на осмотр плачем, отказывается от еды. Температура – 36,70С. Физическое развитие соответствует возрасту: вес – 15 кг, рост – 96 см. Были диагностированы проявления атопического дерматита: кожные покровы с элементами гиперемии, шелушения в области локтевых и подколенных сгибов. В ротоглотке выявлены катаральные явления: гиперемия дужек, задней стенки глотки. Небные миндалины 2 степени, рыхлые, чистые.  Носовое дыхание затруднено, обильное слизистое отделяемое. Периферические лимфоузлы 2 степени, подвижные, безболезненные. Со стороны органов дыхания выявлены признаки дыхательной недостаточности и

бронхообструктивного синдрома: вздутая грудная клетка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение межреберных промежутков. Частота дыхания (ЧД) = 48 в минуту. Частота сердечных сокращений (ЧСС) = 122 в минуту (соотношение ЧСС и ЧД 2,5, при норме более 3,5), SatО2 – 92%. Перкуторно: Над всей поверхностью легких коробочный звук. Аускультативно: Дыхание проводится над всеми легочными полями жесткое, усилен выдох, на выдохе множество сухих и влажных хрипов.  Сердечные тоны отчетливые ритмичные. Артериальное давление (АД) = 80/50. Не выявлено патологических изменений со стороны органов пищеварения и мочеполовой системы. Таким образом данные клинического осмотра указывали на наличие синдрома обструкции нижних дыхательных путей у ребенка, этиология которого требовала дальнейшего уточнения. 

Согласно рекомендациям Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» 2017г.2 у детей до 5-летнего возраста основными дифференциально-диагностическими признаками БА являются: наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями (особенно по материнской линии); личный аллергический анамнез обусловленный высокой частотой аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки; выраженные кожные аллергические проявления с раннего возраста; рецидивирующее течение бронхообструктивного синдрома с ранним началом во время ОРЗ; отчетливый положительный эффект от бронхолитической терапии.

С учетом дифференциально-диагностических критериев БА был проведен анализ клинико - анамнестических данных у нашего пациента.  Так на основании клинического осмотра было установлено, что у ребенка имеется обструкция нижних дыхательных путей и признаки дыхательной недостаточности 2 степени. Данные анамнеза свидетельствовали о высокой вероятности аллергического генеза обструкции дыхательных путей: отягощенный по аллергии семейный анамнез (у матери бронхиальная астма), отягощенный по аллергии личный анамнез (атопический дерматит на фоне иммуноглобулин Е зависимой аллергии к белкам коровьего молока). В то же время рецидивирующая с 2-х лет бронхообструкция в весенний период вероятнее всего была обусловлена высокой чувствительность к аллергенам пыльцы деревьев. Важным критерием в диагностике БА у данного пациента являются данные об эффективности бронхолитической терапии, что свидетельствует об обратимой обструкции дыхательных путей. Таким образом, на основании клинико- анамнестических данных был установлен диагноз бронхиальной астмы средней степени тяжести. В настоящее время, в соответствии с рекомендательными документами, диагноз БА у детей первых лет жизни является во многом именно клиническим. Независимо от того, удалось выявить причинно-значимый аллерген или нет, у детей дошкольного возраста главным ключевым критерием дифференциальной диагностики фенотипа БА является персистенция на протяжении последнего года и отчетливый положительный эффект от применения бронходилататоров и ингаляционных глюкокортикостероидов, а также возврат симптомов после отмены этой терапии. 

Сложность диагностики состоит в том, что не существует практически ни одного метода обследования (в том числе уровень IgE), являющегося достаточно достоверным дифференциально-диагностическим критерием обструктивного бронхита и БА. Именно поэтому диагноз БА в большинстве случает является клиническим, а дополнительные методы обследования лишь подтверждают его2,3. Среди дополнительных методов обследования наиболее значимым в диагностике является выявление специфически значимого аллергена. Исследование аллергологического статуса пациента методом кожного тестирования с аллергенами или определение специфических IgE-антител, позволяют подтвердить аллергическую природу заболевания.  Однако следует помнить, что кожное тестирование проводится в период ремиссии основного заболевания и при отсутствии активного воздействия на пациента предполагаемого аллергена (например, пыльцы растений в период цветения). 

В нашем случае определение специфически значимых иммуноглобулинов Е в стационаре выявило высокую чувствительность (4 класс) к аллергенам пыльцы деревьев и умеренную (2класс) к бытовым аллергенам. Значимость пыльцевых аллергенов в генезе бронхообструкции подтверждало и исследование риноцитограммы. Высокая эозинофилия (более 65%) в риноцитограмме свидетельствовала об обострении аллергического процесса в дыхательных путях на момент осмотра. В работе педиатра могут помочь функциональные методы исследования - определение функции внешнего дыхания (после 6 летнего возраста), бронхофонография, определение оксида азота в выдыхаемом воздухе. Однако данные методы имеют возрастные ограничения и лишь подтверждают диагноз, не являясь определяющими в диагностике БА2,3. Таким образом, на основании клинико-анамнестических данных и данных обследования (высокая чувствительность к аллергенам коррелирующая с клиническими данными) ребенку был установлен диагноз: Бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжелое течение, обострение. Дыхательная недостаточность 2 степени. Аллергический ринит интермиттирующее течение, обострение. 

В соответствии с тяжестью состояния ребенку была начата неотложная терапия. Лечение среднетяжелой и тяжелой бронхообструкции рекомендуется начинать с ингаляции бронхолитика через небулайзер. При недостаточном эффекте первой ингаляции можно провести до трех ингаляций бронхолитика в течении первого часа с интервалом в 20 минут. Согласно рекомендациям, для купирования приступа БА предпочтительно использовать короткодействующие бета-2-адреномиметики. Ингаляционные бета-2-адреномиметики быстрого действия - самые эффективные из существующих бронхолитиков, их считают препаратами выбора для лечения острого бронхоспазма. Антихолинергические препараты имеют ог¬раниченную роль в лечении БА у детей. Комби¬нация ингаляционного бета-2-адреномиметика быстрого действия и антихолинергического препарата обеспечивает более выражен¬ный бронхорасширяющий эффект, однако используются при отсутствии сальбутамола3. Использование небулайзера как способа доставки препаратов в период приступа наиболее оптимально в связи с легкостью использования данного метода и возможностью доставки большей дозы бронхолитика. 

Другим направлением в купировании приступа является противовоспалительная терапия. С этой целью рекомендуется применение ингаляционных глюкокортикостероидов. Предпочтение в период обострения отдается суспензии будесонида (Пульмикорт® суспензия), которая доставляется в дыхательные пути посредством небулайзера. Необходимо отметить, что в период обострения для купирования приступа требуется применение достаточно высоких доз препарата.


 

Таким образом, в соответствии с рекомендациями
ребенку была проведена следующая терапия:
ингаляция через компрессионный небулайзер
раствора содержащего


 

На фоне терапии отмечалось уменьшение явлений бронхообструкции. Ребенок был переведен на плановое введение короткодействующих бронхолитиков через 6 часов с ингаляцией Пульмикорта® суспензии 0,5 мг 2 раза в сутки. На вторые сутки терапии купированы явления дыхательной недостаточности, на 4 сутки купированы явления бронхообструкции.

Принимая во внимание тяжесть приступа и то, что обострение БА связано с периодом цветения деревьев, мальчику была рекомендована противовоспалительная терапия сроком на 3 месяца. Согласно рекомендательным документом у пациентов данного возраста, при среднетяжелой астме препаратами выбора являются ИГКС, например суспензия будесонида (Пульмикорт® суспензия) в дозе 500мкг/сутки1,2,3. Данная доза может делится на 2 приема (утро и вечер) или вводится однократно. При этом важной особенностью Пульмикорта® суспензии является то, что в случае разделения 1 небулы на 2 приема по 1 мл утром и вечером, возможно хранить открытую небулу в течение 12 часов. Препарат разводится физиологическим раствором и ингалируется с помощью компрессионного небулайзера. Родители ребенка были информированы, что после ингаляции Пульмикорта® суспензии необходимо полоскать рот водой.  Родители ребенка были предупреждены о том, что мальчик должен находится под динамическим наблюдением специалистов, которые будут проводить коррекцию терапии в зависимости от контроля симптомов БА.  Так, объем базисной терапии (доза препарата) может быть изменен в сторону увеличения при рецидивах заболевания или уменьшения в случае достижения ремиссии.

Пациенту так же были даны рекомендации, направленные на уменьшение антигенной нагрузки. Учитывая высокую чувствительность к аллергенам деревьев и перекрёстной сенсибилизации, пациенту рекомендована диета с исключением косточковых фруктов, растущих на деревьях и кустарниках, яблок, сельдерея, моркови, орехи, меда. Даны рекомендации по уменьшению воздействия бытовых аллергенов. С целью профилактики частых ОРЗ ребенку рекомендовано закаливание, занятия плаванием в период ремиссии заболевания. Таким образом, диагностика бронхиальной астмы у детей первых лет жизни является сложной задачей, так как нередко обострения провоцируются неспецифическими факторами (ОРЗ, физической нагрузкой), которые нередко маскируют истинную причину бронхообструкции и роль специфически значимых аллергенов. Задача постановки диагноза БА усложняется возрастными ограничениями использования дополнительных методов диагностики (например, ФВД) у детей первых лет жизни. Поэтому в этом возрасте ключевым критерием диагностики БА являются клинические данные о рецидивах обструкции нижних дыхательных путей на протяжении последнего года и отчетливый положительный эффект от применения бронходилататоров и ингаляционных глюкокортикостероидов, а также возврат симптомов после  их отмены. 

Литература

 

 

 

  • Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Пульмикорт® (суспензия для ингаляций дозированная, 0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл) с учетом изменений №1,2,3. Регистрационное удостоверение П N013826/01 от 14.09.2007, дата переоформления 24.11.2016 
  • Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» Российское респираторное общество. Педиатрическое респираторное общество. Федерация педиатров стран СНГ. 5 издание 2017г. [Электронный ресурс], 20 декабря 2017. 
    URL: http://nphcd.ru/wp-content/uploads/2017/05/103640_old.pdf
  • Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с бронхиальной астмой. Под редакцией А.А. Баранова, Л.С. Намазовой -Барановой. 2016. [Электронный ресурс], 20 декабря 2017. URL : http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_bronhast.pdf
  •