Бронхиальная астма в практике врача педиатра

 

 

 

Зайцева С.В. к.м.н., врач аллерголог-иммунолог, врач-пульмонолог
ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический
университет им А.И. Евдокимова» Минздрава России

Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных хронических заболеваний органов дыхания у детей, часто приводит к снижению качества жизни пациентов и всех членов семьи, нередко является причиной инвалидности и неблагоприятных исходов1,3,4

Принимая во внимание возрастающую значимость проблемы в 1995 году в мире опубликован основной документ GINA - "Бронхиальная астма. Глобальная стратегия", в котором обобщены данные по вопросам этиологии, патогенеза и диагностики БА. Этот документ регулярно обновляется и последнее обновление опубликовано в 2016 году. В данном издании впервые выделена глава, посвящённая диагностике и лечению БА у детей до 5 летнего возраста1. На основании GINA в 1997 году сформулирована Национальная программа по БА у детей, последнее изменение которой опубликовано в 2017 году. Целью данного документа является формирование единой позиции в борьбе с БА у детей в России3. Практическому врачу необходимо обратить внимание на опубликованные в 2017 году федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы у детей4. Появление данных документов позволило достичь больших успехов в выработке единых подходов к диагностике и терапии БА у детей, снизить летальность и инвалидизацию больных.

 

 

 

 

Чаще обострения бронхиальной астмы провоцируют воздействия аллергенов и вирусной инфекции. К наиболее распространенным ингаляционным аллергенам относят бытовые, эпидермальные и пыльцевые аллергены1,3.

БА является воспалительным заболеванием дыхательных путей, которое развивается вследствие взаимодействия различных клеток и медиаторов воспаления, действующих на определенном генетическом фоне и в результате взаимодействия с различными факторами внешней среды. Выделяют три основных аспекта патофизиологии БА.

 

 

 

 

Диагностика БА основана на клинико-анамнестических данных, позволяющих выявить рецидивирующий синдром бронхиальной обструкции, функциональных критериях, указывающих на обратимую обструкцию дыхательных путей и оценке аллергологического статуса ребенка.

Клиническая оценка симптомов и наблюдение за больным в настоящее время занимает главное место в диагностике БА. Она основана на наличии приступов затрудненного дыхания, кашля, свистящих хрипов в легких, возникающих или ухудшающихся при контакте со специфически значимым аллергеном (с животными, домашней пылью, пыльцой растений). Клинические проявления БА у детей зависят от возраста. Наибольшие трудности в диагностике возникают у детей первых пяти лет жизни. Это связано с тем, что анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста предрасполагают к развитию обструкции, которая может быть транзиторной. В детском возрасте приходится встречаться с приступами затрудненного дыхания, кашля, которые возникают при воздействии неспецифических раздражителей. Так, например, приступы бронхообструкции нередко возникают при физической и эмоциональной нагрузке, контакте с резкими запахами, холодным воздухом, табачным дымом, при респираторных вирусных инфекциях. В этой ситуации для постановки диагноза БА необходимо определение аллергологического статуса ребенка. У больного целенаправленно собирают анамнез заболевания. В результате у детей с БА часто наблюдается отягощение семейного и личного анамнеза по атопическим заболеваниям (сенная лихорадка, аллергический ринит)3,4

Для идентификации аллергенов используют методы кожного тестирования. Они достаточно специфичны и высокочувствительны. Помогают в определении специфически значимого аллергена и лабораторные методы. Например, определение специфических IgE в крови.  Показателем аллергического воспаления является обнаружение эозинофилов в риноцитограмме и бронхиальных смывах.

Функциональные критерии диагностики бронхиальной астмы включают выявление обратимой обструкции бронхов и их гиперреактивности методом оценки функции внешнего дыхания (ФВД). Существуют следующие способы оценки ФВД у детей: метод спирографии и пикфлоуметрии. С помощью этих методов оценивают показатели форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), пиковой скорости выдоха (ПСВ) и максимальные объемные скорости выдоха (МОС25, МОС 50, МОС 75). Основным показателем ФВД, свидетельствующим о бронхиальной обструкции является ОФВ1. В период приступа бронхообструкции данный показатель снижается <80% от должных величин и увеличивается на 12% после ингаляции бронхолитика (проба с бронхолитиком свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции). При БА у детей старше 6 лет в период ремиссии заболевания проводится проба, выявляющая бронхиальную гиперреактивность - это проба с неспецифическими факторами, такими как дозированная физическая нагрузка, проба с метахолином. Исследование функции легких не только определяет обструкцию бронхиального дерева, ее вариабельность и обратимость, а также помогает мониторировать течение заболевания. Однако следует учитывать, что функциональные методы диагностики имеют возрастные ограничения, так ФВД возможно только у детей старше 5-6лет.

Программа ведения детей с БА предусматривает комплексный подход с широким кругом мероприятий для достижения контроля и высокого качества жизни у всех пациентов вне зависимости от тяжести заболевания. Фармакологическая терапия направлена на устранение аллергического воспаления слизистой оболочки бронхов, уменьшение гиперреактивности бронхов, восстановление бронхиальной проходимости и предупреждение структурной перестройки стенки бронхов. 

Основное место в терапии БА уделяется противовоспалительной (базисной, контролирующей) терапии. Целью ее является контроль воспаления в дыхательных путях и предупреждение развития обострений БА при применении наименьшего количества лекарственных препаратов. В последнем пересмотре программы по БА показанием для назначения базисной терапии являются состояния, когда диагноз БА установлен или находится под сомнением, однако ингаляции бронхолитиков требуют частого повторения, например, более чем каждые 6-8 недель. В данном случае для подтверждения диагноза бронхиальной астмы рекомендуется  пробная базисная терапия1,3.

 

 

 

 

Объем базисной терапии определяется тяжестью и уровнем контроля БА, возрастом больных детей, характером сопутствующей патологии и подбирается путем ступенчатого подхода в соответствии с уровнем контроля. В том случае, если, несмотря на правильную технику ингаляции, соблюдение элиминационных мероприятий, купирование симптоматики сопутствующих заболеваний контроль не достигнут через 1—3 месяца, следует рассмотреть возможность перехода на следующую ступень лечения с увеличением объема базисной терапии. Когда же контроль достигнут и сохраняется в течение как минимум трех месяцев, можно рассмотреть возможность перехода на предыдущий этап лечения. Выделяют пять ступеней базисной терапии. Номер каждой ступени соответствует количеству препаратов или уровню рекомендуемой дозы ИГКС1,3,4

Согласно современным рекомендациям в качестве эффективной противовоспалительной терапии рекомендуют широкое использование ИГКС. Механизм их лечебного действия связан с мощным противовоспалительным эффектом. Противовоспалительный эффект ИГКС связан с ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, включая продукцию цитокинов (интерлейкинов), провоспалительных медиаторов и их взаимодействия с клетками-мишенями. ИГКС оказывают влияние на все фазы воспаления, независимо от его природы, при этом ключевой клеточной мишенью могут являться эпителиальные клетки дыхательных путей. ИГКС прямо или косвенно регулируют транскрипцию генов клеток - мишеней. Они увеличивают синтез противовоспалительных белков (липокортина-1) или снижают синтез провоспалительных цитокинов - интерлейкинов, фактора некроза опухолей и др. При длительной терапии ИГКС у больных с бронхиальной астмой значительно снижается количество тучных клеток и эозинофилов на слизистых респираторного тракта, происходит стабилизация клеточных мембран, мембран лизосом и уменьшается проницаемость сосудов. Помимо уменьшения воспалительного отека слизистой и гиперреактивности бронхов ИГКС улучшают функцию β2-адренорецепторов как путем синтеза новых рецепторов, так и повышая их чувствительность. Поэтому ИГКС потенциируют эффекты β2-агонистов1,2,3,4.

В России с учетом возрастных ограничений в практической деятельности врача могут быть использованы следующие ИГКС: 

 

 

 

 

Будесонид, ингаляционный глюкокортикостероид, оказывает противовоспалительное действие в бронхах, снижая выраженность симптомов и частоту обострений БА с меньшей частотой побочных эффектов, чем при использовании системных глюкокортикостероидов. Уменьшает выраженность отека слизистой бронхов, продукцию слизи, образование мокроты и гиперреактивность дыхательных путей. Хорошо переносится при длительном лечении. Время начала терапевтического эффекта после ингаляции одной дозы препарата составляет несколько часов. Максимальный терапевтический эффект достигается через 1-2 недели после лечения. Будесонид оказывает профилактическое действие на течение бронхиальной астмы. Наряду с высокой эффективностью, проведенные клинические исследования указывают на высокий профиль безопасности данного препарата в педиатрической практике. В систему кровообращения у детей попадает около 6% от назначенной дозы будесонида, что примерно в два раза меньше, чем у взрослых. От 85 до 90% будесонида в крови связывается с белками плазмы. Будесонид подвергается интенсивному метаболизму в печени, причем у детей этот процесс на 40% быстрее, чем у взрослых; при этом образуются неактивные метаболиты, выводящиеся из организма в основном с мочой. Низкий уровень будесонида, определяемый в кровотоке, в сочетании  с высоким клиренсом на 1 кг массы и коротким периодом полувыведения позволяет использовать одинаковые дозы будесонида через небулайзер у детей дошкольного возраста и взрослых без повышения риска развития нежелательных побочных реакций. Будесонид проникает в грудное молоко, однако при применении Пульмикорта в терапевтических дозах воздействия на ребенка не отмечено. Пульмикорт может применяться во время грудного кормления.2,3 

В качестве базисной терапии Пульмикорт® в виде микронизированной суспензии применяют для ингаляции с 6 месяцев с помощью небулайзера с мундштуком или маской в дозе 250–500 мкг 1–2 раз/сут. При необходимости в случае недостаточного контроля симптомов БА, доза может быть увеличена до 1 мг/сут.4 По достижению контроля симптомов возможен переход на поддерживающую дозу, которая составляет 0.25-2 мг/сут. Учитывая высокую липофильность будесонида, эффективно назначение поддерживающей дозы суспензии 1 раз в день.

В ходе терапии важно помнить практические аспекты ингаляционного применения Пульмикорт® суспензии. Педиатр должен помнить, что Пульмикорт® суспензия выпускается в контейнерах по 2 мл раствора суспензии будесонида. Однако существует две дозировки препарата: по 0,5мг в миллилитре и по 0,25 мг в миллилитре, что необходимо учитывать при расчете рекомендованной дозы. Суспензию можно смешивать с 0.9% раствором натрия хлорида или с растворами тербуталина, сальбутамола, фенотерола, ацетилцистеина, натрия кромогликата и ипратропия бромида. Разбавленную Пульмикорт® суспензию следует использовать в течение 30 мин. Врач должен напомнить пациенту, что для применения Пульмикорт® суспензии не подходят ультразвуковые небулайзеры.  Необходимо напоминать пациенту, что после ингаляции следует прополоскать рот водой для снижения риска развития кандидоза ротоглотки и для предотвращения раздражения кожи после использования маски следует промыть кожу лица водой.2

В качестве базисной терапии у детей старше 6 лет можно использовать порошковый ингалятор - Пульмикорт® Турбухалер®.  Будесонид, содержащийся в Турбухалере®, попадает в дыхательные пути пациента вместе с потоками воздуха при выполнении активного вдоха через мундштук Турбухалера®. Форма выпуска осуществляется в пластиковом ингаляторе по 200 доз (для дозировки 100 мкг/доза) и по 100 доз (для дозировки 200 мкг/доза), состоящем из дозирующего устройства, резервуара для хранения порошка, резервуара для дессиканта, мундштука и навинчивающейся крышки.5  

Таким образом, ИГКС являются препаратами первого выбора в базисной терапии БА у детей всех возрастов.  При недостаточном контроле симптомов БА рекомендуется увеличение объема терапии и переход на более высокую ступень базисной терапии. В данном случае необходимо рассмотреть возможность увеличения дозы ИГКС от низкой до высокой. 

Альтернативным вариантом терапии ИГКС являются антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР).  Данная группа препаратов разрешена у детей с 2-х летнего возраста. Согласно клиническим исследованиям монотерапия БА препаратами АЛТР является менее эффективной по сравнению с ИГКС.1,3,4 Современные документы рекомендуют назначение антагонистов лейкотриеновых рецепторов пациентам с БА и сопутствующим аллергическим ринитом, при вирус-индуцированной БА и в случае бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой или холодным воздухом. Показана эффективность АЛТР у больных с непереносимостью аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств. Они не являются препаратами первого выбора и не используется для лечения острых приступов БА.3 У детей со среднетяжелой и тяжелой БА АЛТР назначают дополнительно при недостаточном контроле ИГКС. 

Отсутствие контроля симптомов у детей старше 6 лет является поводом для увеличения объема противовоспалительной терапии, перехода на более высокую ступень и назначения в качестве противовоспалительной терапии комбинации ИГКС с длительно действующими β2-агонистами (ДДБА). Среди таких препаратов одним из зарегистрированных препаратов в России является Симбикорт® Турбухалер®. Симбикорт® содержит формотерол и будесонид, которые имеют разные механизмы действия и проявляют аддитивный эффект в отношении снижения частоты обострений бронхиальной астмы. Формотерол – селективный агонист β2-адренергических рецепторов, после ингаляции которого происходит быстрое и длительное расслабление гладкой мускулатуры бронхов у пациентов с обратимой обструкцией дыхательных путей. Дозозависимый бронхолитический эффект наступает в течение 1-3 минут после ингаляции и сохраняется в течение как минимум 12 часов после приема разовой дозы. Особые свойства будесонида и формотерола дают возможность использовать их комбинацию одновременно в качестве поддерживающей терапии и для купирования приступов у пациентов 12 лет и старше, или как поддерживающую терапию бронхиальной астмы.5

В детской практике применяются 2 дозировки Симбикорт® Турбухаллер®

В случае персистирующих симптомов астмы и частых обострений, несмотря на адекватную базисную терапию при условии правильной техники ингаляции и хорошего комплаенса, увеличивается объем терапии и у детей старше 6 лет назначается препарат моноклональных антител к иммуноглобулину E – омализумаб. Детям не рекомендовано назначение оральных кортикостероидных препаратов в качестве базисной терапии.1,3,4

При неадекватном контроле симптомов и обострении БА необходимо проведение экстренной терапии приступа. В этот период у ребенка явления бронхоспазма нередко сочетаются с отеком и гиперсекрецией, которые приводят к сужению просвета дыхательных путей и обструкции. В соответствии с этими патогенетическими механизмами в терапии обострений БА используется принцип сочетания бронхолитических и глюкокортикостероидных препаратов.1,3,4  С этой целью могут быть использованы ингаляционно короткодействующие бронхолитики – в2-агонисты (сальбутамол, фенотерол) холинолитики (ипратропия бромид), комбинированные бронхолитики (фенотерол + ипратропия бромид). Согласно рекомендациям по терапии бронхоспазма ребенку в приступном периоде в течении часа проводят 3 ингаляции бронхолитика с перерывами в 20 минут. При тяжелых приступах БА возможно использование парентерально группы метилксантинов (эуфиллин).

С целью купирования воспаления в терапии обострения БА необходимо применение глюкокортикостероидов. При этом предпочтительно использовать ингаляционный путь введения препаратов. Ингаляционные стероиды направлены на купирование воспаления и в период обострения применяют в высоких дозах. Ингаляционный кортикостероид Пульмикорт® суспензия - будесонид микронизированная суспензия является стартовым средством, включающимся в комплекс терапии уже при среднетяжелом обострении, так как он обладает выраженным противовоспалительным и противоотечным действием.3 Начальная доза суспензии будесонида составляет 0,5–1 мг 2 раза в день для детей от 6 месяцев до 12 лет и 1–2 мг 2 раза в сутки детей старше 12 лет. Начальная доза уменьшается до поддерживающей (как правило, на 50%) при достижении контроля за заболеванием.2

Назначение системных ГКС при обострении любой степени тяжести, кроме самой легкой, проводят при отсутствии других возможностей купирования состояния. Системные кортикостероиды (пероральные) наиболее эффективны, если их применение начать на ранней стадии обострения. Рекомендованная доза преднизолона составляет 1–2 мг/кг/сут, до 20 мг у детей до 2 лет; до 30 мг у детей в возрасте от 2 до 5 лет; до 40 мг в возрасте 6-11 лет; детям старше 12 лет - максимум 50 мг, в течение 3–5 дней (максимально – до 7 дней). Продолжительность применения менее 7 дней минимизирует вероятность развития нежелательных явлений, детям младше 5 лет рекомендуется 3-5 дней терапии. После купирования приступа препарат отменяют одномоментно, так как постепенное снижение дозы не оправдано.

Контроль эффективности проводимой терапии базируется на определении частоты сердечных сокращений, частоты дыханий, сатурации кислорода. Отсутствие эффекта терапии является показанием для госпитализации пациента и увеличению объема бронхолитической и противовоспалительной терапии (инфузионная терапия, эуфиллин, системные глюкокортикостероиды).

После купирования приступа БА пациенту рекомендуется как минимум 3-х месячный курс противовоспалительной терапии с оценкой контроля симптомов. Хороший контроль симптомов БА в течении 3-х месяцев является поводом для сокращения объема базисной терапии.

Наблюдение детей с БА осуществляется аллергологом-иммунологом и педиатром. В амбулаторно-поликлинических условиях кратность консультаций аллерголога- иммунолога, в зависимости от тяжести течения астмы у пациента и уровня контроля над болезнью, может составить 1 раз в 1-6 месяцев, педиатром - 1 раз в 3-6 месяцев. Обследование детей с подозрением на БА может проводиться как в дневном, так и в круглосуточном стационаре, а также амбулаторно (в зависимости от выраженности симптомов заболевания и региональных возможностей здравоохранения).4

Прогноз БА при достижении полного контроля заболевания благоприятный с сохранением хорошего уровня физической активности, минимизацией риска обострений и возникновения побочных эффектов от лечения. При недостаточном контроле над БА возможно формирование стойкой бронхиальной обструкции.

Таким образом, БА является мультифакторным заболеванием в основе которого лежит хроническое воспаление, являющееся причиной развития синдрома обструкции нижних дыхательных путей. Алгоритмы диагностики включают определение клинико - анамнестических, функциональных показателей и тестов определения атопии. Терапия БА направлена на купирование воспалительного процесса в дыхательных путях. Она проводится длительно (от 3-х месяцев и далее). Необходимо учитывать ступенчатый характер назначения противовоспалительных препаратов, а также возрастные ограничения в педиатрической практике. В соответствии с современными документами имеются значительные отличия в объеме терапии у детей 0-5 лет и детей в возрасте 6 лет и старше. Основным препаратом противовоспалительной терапии во всех возрастных группах является ИГКС. В детской практике именно будесониду суспензии отводится важное место в терапии БА, как базисной, так и экстренной. Важно помнить о проведении контроля симптомов в период лечения и своевременной коррекции объема базисной терапии, что существенно отражается на исходе заболевания.

Литература

 

 

  • From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2017. [Электронный ресурс], 20 декабря 2017.
    URL: http://www.ginasthma.org/
  • Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Пульмикорт® (суспензия для ингаляций дозированная, 0,25 мг/мл, 0,5 мг/мл) с учетом изменений №1,2,3. Регистрационное удостоверение П N013826/01 от 14.09.2007, дата переоформления 24.11.2016 
  • Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» Российское респираторное общество. Педиатрическое респираторное общество. Федерация педиатров стран СНГ. 5 издание 2017г. Электронный ресурс], 20 декабря 2017.
    URL: http://nphcd.ru/wp-content/uploads/2017/05/103640_old.pdf
  • Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с бронхиальной астмой. Под редакцией А.А. Баранова, Л.С. Намазовой -Барановой. 2016. Электронный ресурс], 20 декабря 2017. URL: http://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_bronhast.pdf
  • Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Симбикорт® Турбухалер® 80/4,5 мкг/доза, 160/4,5 мкг/доза (порошок для ингаляций дозированный) с учетом изменений №1,2,3,4,5,6,7. Регистрационное удостоверение П N013167/01 от 28.09.2011 г. (переоформлено 21.12.2017).
  • Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Пульмикорт® Турбухалер® (порошок для ингаляций дозированный, 100 мкг/доза, 200 мкг/доза) с учетом изменений №1,2,3. Регистрационное удостоверение П N013849/01 от 28.09.2011
  •