Симбикорт в режиме единого ингалятора (SMART-терапия) у пациентов с фенотипом БА с ожирением.

 

 

 

Из личного архива к.м.н. Чапленко Т.Н. 

(МЦ "Иммуновиталь", г. Благовещенск).

 

 

Больная М., 1964 года рождения, обратилась на прием к аллергологу в июне 2011 года с жалобами на приступы затрудненного дыхания, приступообразный кашель больше в ночные часы (указанные симптомы купировались ингаляцией ипратропия бромид/фенотерол - до 6 доз в сутки), одышку смешанного характера, выраженную заложенность носа, подъем артериального давления до 160/100 мм рт. ст., колющие боли в области сердца после незначительной физической нагрузки, осиплость голоса.

 

Бронхиальная обструкция появилась в январе 2011 года после перенесенной вирусной инфекции. Обратилась к пульмонологу. Была госпитализирована в специализированное отделение (февраль 2011 года), где впервые верифицирован диагноз бронхиальной астмы.В период стационарного лечения при проведении дополнительного обследования выявлена гипохромная анемия легкой степени тяжести(Эр 3,8*1012 л, Нв 108 г/л, ЦП 0,8), ускорение СОЭ (20 мм/ч)

Таблица 1
Значения показателей общего анализа крови (февраль 2011)

Показатель Значение
Эритроциты * 10^12 л 3,8
Нв г/л 108
ЦП 0,8
СОЭ мм/ч 20
Тромбоциты тыс. 200
Лейкоциты * 10^9 л 7,0
п/я % 1
с/я % 52
Эозинофилы % 1
Моноциты % 4
Лимфоциты % 42

Таблица 2
Значение показателей биохимического анализа крови (февраль 2011)

Показатель Значение
Глюкоза ммоль/л 4,0
Общий белок г/л 64
Холестерин ммоль/л 4,0
Мочевина ммоль/л 4,7
Билирубин мкмоль/л 10,0-8,0-2,0
Фибриноген г/л 4,4
СРБ Отрицательный

Показатели биохимического анализа крови в пределах нормы (Таблица 2). При проведении спирометрии выявлено нарушение бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхов (МОС75 – 38,8%). ОФВ1 89,2% от должного, бронходилатационная проба с 400 мкг сальбутамола показала прирост ОФВ1 8,3%. ЖЕЛ 99,6% (Таблица 3).

Таблица 2
Значение показателей биохимического анализа крови (февраль 2011)

Показатель До пробы при поступлении
% от должного
После пробы
при поступлении %
При выписке показатели ФВД до пробы
% от должного (проба не выполнялась)
ЖЕЛ 99,6 -1,2 95,1
ФЖЕЛ 94,4 +1,35 93,1
ОФВ^1 89,2 +8,33 95,1
ОФВ^1/ФЖЕЛ 93,3 +9,7 100
МОС^25 - - -
МОС^50 69,9 +30,7 81,9
МОС^75 38,8 +66,1 59,6
ПОС 92,0 +23,6 98,5

В условиях стационара получила курс системных ГКС (60 мг Преднизолона в/в в течении 4 дней), назначена базисная терапия беклометазоном 2000 мкг в сутки (250 мкг по 2 дозы 4 раза в сутки), ипратропия бромид/фенотерол (по 2 дозы 4 раза в день). Рекомендовано постепенное снижение дозы ИГКС каждые 3 месяца на 25% при достижении контроля. Впервые предложен вариант терапии фиксированной комбинацией (ФК) будесонид/формотерол 160/4,5 мкг, однако пациентка решила использовать беклометазон. При выписке улучшилась бронхиальная проходимость, в том числе на уровне мелких бронхов, показатели ФВД в пределах нормы. На фоне базисной терапии при постепенном снижении дозы беклометазона потребность в бронхолитиках уменьшилась, но сохранялись ежедневные приступы затрудненного дыхания. Ухудшение в течение последнего месяца, когда присоединилась выраженная заложенность носа, зуд век, нарастание кашля, одышки.

Аллергоанамнез – имеют место клинические признаки пыльцевой (сорные травы, деревья), перекрестной пищевой аллергии (орехи, подсолнечник), бытовой сенсибилизации. Наследственность по аллергопатологии не отягощена. В анамнезе хронический субатрофический фарингит, артериальная гипертензия 2 степени (постоянно принимает лизиноприл в течение года), ожирение II ст. (повышенный вес с 1984 года), лейомиома матки малых размеров (с 2007 года), киста левого яичника. Первичный остеоартроз коленных суставов. R1. НФС 1.

Объективное обследование

Состояние средней степени тяжести, обусловлено бронхообструктивным синдромом. Повышенного питания. Гиперстенической конституции. Рост 160, вес 99 кг. Индекс массы тела 38,7 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Перкуторно легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, рассеянные сухие хрипы. ЧДД 18 в минуту. Сатурация кислорода в покое 98%. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД = 140/90 мм рт. ст., пульс 90 в мин, ЧСС 90 в мин. Язык обложен у корня белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Размеры 9-8-7 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

АСТ 22 балла, ACQ 0,8 балла.

Таблица 4
Значения показателей общего анализа крови (июнь 2011)

Показатель Значение
Эритроциты * 10^12 л 4,2
Нв г/л 126
ЦП 0,9
СОЭ мм/ч 5
Тромбоциты тыс. 250
Лейкоциты * 10^9 л 10,6
п/я % 1
с/я % 78
Эозинофилы % 1
Моноциты % 9
Лимфоциты % 11

Таблица 5
Значение показателей биохимического анализа крови (июнь 2011)

Показатель Значение
Глюкоза ммоль/л 4,8
Общий белок г/л 59,9
Холестерин ммоль/л 5,74
Мочевина ммоль/л 3,8
Билирубин мкмоль/л 13,8-11,4-2,4
Фибриноген г/л 2,8
СРБ Отрицательный
Коэффициент атерогенности 1,61

При обследовании в клиническом анализе крови выявлен незначительный лейкоцитоз (Лейкоциты – 10,6 *109 л, п 1%, с 78%, э 1%, м 9%, лимфоциты 11%) (таблица 4). В биохимическом анализе – гиперхолестеринемия (общий холестерин – 5,74 ммоль/л, коэффициент атерогенности в пределах нормы 1,61) (Таблица 5). В общем анализе мочи патологии не выявлено. При исследовании ФВД нарушений не выявлено. Проба с 400 мкг сальбутамола положительная (ΔОФВ1 +380 мл, +13%). (Таблица 6).

Таблица 6
Показатели функции внешнего дыхания (июнь 2011)

Показатель До пробы (л) До пробы (%) После пробы (л) После пробы (%)
ЖЕЛ 2,96 95,7 3,24 104
ФЖЕЛ 2,92 97 3,16 104
ОФВ^1 2,5 97,3 2,88 111
ОФВ^1/ФЖЕЛ - 86 - 91
МОС^25 1,62 102 1,86 117
МОС^50 5,1 95 5,36 137
ПОС 6,01 95 8,06 127

Проведено аллергообследование на определение специфических иммуноглобулинов Е. Выявлен 2 класс сенсибилизации к луговым травам, клещам домашней пыли, 3 класс сенсибилизации к пыльце деревьев, сорным травам.

Диагноз

Бронхиальная астма, смешанная форма, частично контролируемое течение (АСТ 22, ACQ 0,8). ДН 0 (SaO2 98%). Аллергический персистирующий ринит, смешанная форма, средней степени тяжести. Пыльцевая (сорные травы, деревья), перекрестная пищевая (орехи, подсолнечник), бытовая сенсибилизация. Артериальная гипертензия 2 степени. Дислипидемия. Риск 3 (высокий). ИБС. Стабильная стенокардия напряжения. ФК II. НК0. Ожирение II степени. ИМТ 38,7 кг/м2.

Произведена смена базисной терапии

Флутиказона пропионат/салметерол 500/50 по 1 ингаляции 2 раза в день, мометазона фуроат интраназально 50 мкг по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день, антигистаминные препараты. Рекомендована консультация гинеколога-эндокринолога, диетолога, гематолога.

В марте 2014 года в связи с ухудшением на фоне ОРВИ. Возобновление жалоб: приступы затрудненного дыхания, приступообразный кашель, одышка смешанного характера при умеренной нагрузке, потребность в бронхолитиках (ипратропия бромид/фенотерол) до 10 доз в сутки, подъем артериального давления до 160/100 мм рт. ст., осиплость голоса. При беседе с пациенткой выяснено, что использование ингаляционных препаратов, так же как и гипотензивных, происходило от случая к случаю, не корректировалась доза в период ОРВИ, в период цветения, не произведена коррекция веса. Обострения заболевания купировала самостоятельно внутримышечным введением преднизолона, ингаляциями Пульмикорта® через небулайзер. Отмечалась прибавка веса на 8 кг за 2 года. Пациентка прошла обучение в астма-школе, проконсультирована диетологом, гинекологом-эндокринологом. Принято решение назначить Симбикорт® Турбухалер® в режиме единого ингалятора (базисная терапия 160/4,5 мкг по 2 инг 2 раза в день + ингаляция по потребности для купирования симптомов), проведена смена гипотензивной терапии на амлодипин в комбинации с индапамидом.

Дальнейшее наблюдение

В течение 2 лет (в том числе телефонный опрос) с положительной динамикой. В течение 2 лет на фоне приема Симбикорт® Турбухалер® в режиме единого ингалятора (160/4,5 мкг по 2 инг 2 раза в день + по потребности) обострений заболевания не было. Максимальное дополнительное количество ингаляций во время полинации и при ОРВИ – 5 в сутки (не более 2-3 дней). Достигнут полный контроль бронхиальной астмы (АСТ 25 балла, ACQ 0,7 баллов). На фоне диетотерапии, дозированных физических нагрузок наблюдается снижение веса до 89 кг (-18 кг, ИМТ 34,7 кг/м2, ожирение I степени), нормализовалось АД.

Последний визит 27.10.16 для контрольного обследования и коррекции терапии. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 160 см, вес 86 кг. Индекс массы тела 33,6 кг/м2. По внутренним органам и системам без особенностей. АСТ 25 баллов, ACQ 0,78 балла. По данным спирографии показатели ФВД в пределах нормы, после пробы с 400 мкг сальбутамола ΔОФВ1 +110 мл. Рекомендовано продолжить ранее назначенную терапию Симбикорт® Турбухалер® в режиме единого ингалятора (160/4,5 мкг по 2 инг 2 раза в сутки + по требованию).

Учитывая характер течения астмы (отсутствие контроля на высоких дозах ИГКС, ухудшение состояния в период полинации, после ОРВИ), изначально низкую комплаентность пациентки, наличие сопутствующей патологии (ожирение, сердечно-сосудистая патология) необходимо применение фиксированной комбинации ИГКС/формотерол в режиме единого ингалятора для возможности самостоятельной коррекции дозирования при необходимости и минимальным риском влияния на сердечно-сосудистую систему. Данная схема позволила в комплексе с другими мероприятиями (коррекция метаболических нарушений, повторное обучение технике ингаляции) добиться контроля астмы (в том числе с учетом сезонной вариабельности симптомов), снизить вес, улучшить состояние и прогноз по сопутствующей патологии.

У женщины среднего возраста с отягощенным аллергологическим анамнезом, признаками пыльцевой, пищевой сенсибилизации, внелегочными проявлениями аллергии в виде персистирующего аллергического ринита, на фоне ОРВИ 5 лет назад дебютировала симптоматика, представленная приступами экспираторного удушья, что с учетом данных аускультации (жесткое дыхание, сухие хрипы (на выдохе?), а также с учетом результатов ФВД (прирост ОФВ1 в тесте с бронхолитиком – 380 мл) позволяет диагностировать бронхиальную астму аллергическую. Аллергическая бронхиальная астма и персистирующий аллергический ринит у пациентки являются проявлениями болезней «Атопического марша» (Th2-зависимое, IgE-опосредованное воспаление), что предопределяет необходимость дополнительного обследования больной. Необходимо уточнить ЛОР-статус и выполнить аллергологическое исследование: определить уровень общего и специфического IgE. Кожное тестирование возможно только в холодное время года при достижении полного контроля бронхиальной астмы.

С учетом выраженности симптоматики на момент обращения следовало рассмотреть вариант терапии с 3-ей ступени по GINA, то есть с комбинации ИГКС с бронхолитиком длительного действия, объяснив пациентке необходимость длительного применения этой терапии для купирования воспаления в бронхах. Комбинированные препараты подтвердили свою эффективность в десятках клинических исследований, результаты которых не вызывают сомнений и подтверждают возможность контроля над астмой у большинства больных, получающих комбинированную терапию1. Ретроспективный анализ 5-и больших рандомизированных клинических исследований (>12000 пациентов) сравнительной эффективности Симбикорт® Турбухалер® , применяемого в режиме единого ингалятора (в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов), с различными режимами традиционной тера-пией показал преимущества данной стратегии на всех ступенях терапии (по GINA) в отношении снижения числа тяжелых обострений БА2. Перевод больной на Симбикорт® в режиме единого ингалятора (SMART-терапия) (160/4,5 мкг по 2 инг х 2 раза и по потребности при ухудшении состояния), таким образом, был правомерен и абсолютно оправдан, так как повышал приверженность пациентки к терапии, чему также способствовало обучение в Астма-школе.

Так как в итоге контроль над заболеванием был достигнут с применением терапии 4 ступени, тяжесть течения астмы можно расценить как тяжелую. Однако, следует обратить внимание на наличие факторов, затрудняющих достижение контроля у данной пациентки: это персистирующий аллергический ринит, как внелегочное проявление аллергии, и ожирение, наличие которого определяет особый фенотип бронхиальной астмы, требующий соответствующего подхода. У больных бронхиальной астмой с коморбидным аллергическим ринитом лечение последнего является обязательным, так как наличие аллергического ринита является самостоятельным фактором риска утяжеления течения бронхиальной астмы. Поэтому назначение мометазона фуроата интраназально для лечения аллергического ринита было абсолютно оправдано и его необходимо сохранять длительно, до достижения контроля над заболеванием. При сочетании бронхиальной астмы и аллергического ринита у пациентов с пыльцевой сенсибилизацией в качестве дополнительной терапии можно также рассматривать антилейкотриеновые препараты.

Отягощенный гинекологический анамнез требует обследования для исключения нарушений со стороны половых гормонов. Дисгормональные нарушения могут являться тем фактором, который затруднит достижение контроля над бронхиальной астмой у данной пациентки. Поэтому если они будут выявлены, то необходимо будет согласовать их возможную коррекцию.

С учетом ожирения II и артериальной гипертензии в анамнезе необходимо детально обследовать состояние углеводного обмена (однократное исследование уровня глюкозы представляется недостаточным) для исключения развернутого метаболического синдрома.

Фоновая кардиальная патология представлена гипертонической болезнью II стадии, артериальной гипертензией II степени, гиперхолестеринемией, высоким риском ССО. Наличие ИБС требует верификации по результатам дополнительного обследования, так как колющие боли в области сердца при физической нагрузке у женщины с избыточным весом и отягощенным гинекологическим анамнезом могут быть проявлением дисгормональной кардиомиопатии. В любом случае ингибиторы АПФ для снижения АД у пациентов с бронхиальной астмой назначать нецелесообразно, так как они могут активизировать аллергическое воспаление. Следует предпочесть либо сартаны, либо амлодипин, либо комбинацию сартанов с амлодипином и индапамидом. Поэтому изменение антигипертензивной терапии и перевод больной с ингибиторов АПФ (лизиноприл) на комбинацию амлодипина с индапамидом было абсолютно оправданным и также могло способствовать стабилизации состояния у данной пациентки.

Глоссарий ХОБЛ

ФК – фиксированная комбинация
ГКС – глюкокортикостероиды
МОС25-75 - максимальные объемные скорости на уровне 25%, 50% и 75% объема ФЖЕЛ соответственно
ФЖЕЛ – функциональная жизненная емкость легких
ПОС – пиковая объемная скорость
ФВД – функция внешнего дыхания
НФС 1 – нарушение функции сустава 1 степени
АСТ и ACQ – опросники по контролю астмы
СРБ – С-реактивный белок
ИМТ – индекс массы тела
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ЧДД – частота дыхательных движений
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

 

Литература

 

 

 

  • Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Электронный ресурс. 23.01.2017. http://www.goldcopd.org.
  • Bateman E.D., Harrison T.W., Quirce S., et al. Respir Res 2011, 12:38
  •