Влияние Симбикорта Турбухалера®
на частоту обострений у пациента с ХОБЛ

 

 

 

Из личного архива Прониной Екатерины Юрьевны,
к. м. н., доцента кафедры фундаментальных основ клинической медицины К(П)ФУ. 2017 г., г. Казань.

 

 

Пациент З., 1942 г. р., обратился к пульмонологу 03.06.2015 с жалобами на одышку преимущественно экспираторного характера при ходьбе с ускорением шага, непостоянный кашель со скудной мокротой.

Жалобы

На выраженную одышку экспираторного характера при физической нагрузке, при контакте с домашними животными, пылью, приступы удушья практически ежедневно, как и ночные пробуждения, обусловленные затруднением дыхания в 4-5 часов утра. Приступы одышки и удушья сопровождаются сухим кашлем. При массивном контакте с аллергенами отмечает заложенность носа.

Анамнез заболевания

Признаки бронхоспазма в виде эпизодов заложенности и тяжести в груди, приступообразного кашля и ночные пробуждения со свистящим дыханием на фоне ОРВИ отмечает с 1993-95 гг. Диагноз бронхиальная астма выставлен пациенту в 2000 году. При расспросе удается выявить наличие признаков аллергического ринита с молодости. К факторам вызывающим симптомы относит резкие запахи, пребывание в запыленном помещении, контакт с домашними животными. Со слов больного, однократно обращался к аллергологу, было проведено кожное тестирование, выявлена бытовая, эпидермальная сенсибилизация. Специфической иммунотерапии не получал. Отмечал аллергическую реакцию на бисептол в виде кожных высыпаний, зуда (крапивница). За годы терапии в качестве базисных препаратов получал различные препараты (фиксированную комбинацию флутиказон/салметерол, свободную комбинацию будесонида и формотерола, беклометазон в ДАИ, также Симбикорт®). Тем не менее, лечение проводил не регулярно, варьировал дозы и кратность приема самостоятельно, часто менял ингаляторы, мотивируя это «борьбой с привыканием». На момент обращения симптомы купировал ингаляциями комбинированного бронхолитиков ипратропия бромид/фенотерол через ДАИ ежедневно от 6 до 9 раз в сутки по 1-2 вдоха. Участковым терапевтом была назначена базисная терапия свободной комбинацией будесонида 200 мкг и формотерола 12 мкг по 1 дозе 2 раза в день, которую пациент принимал до момента обращения к аллергологу.

Анамнез обострений

Ежегодно испытывает не менее 3-х обострений бронхиальной астмы с госпитализацией и приемом пероральных ГКС. До 2-3-х раз в год принимает преднизолон перорально по 1-3 таблетки в сутки самостоятельно без назначения врача при ухудшении состояния. Пациент не удовлетворен своим состоянием и качеством жизни, испытывает значительный дискомфорт и настроен на лечение.

Анамнез жизни

Родился в Оренбургской области в деревне, служил в армии, работал до поступления в ВУЗ слесарем. После окончания ВУЗа и по настоящее время находится на преподавательской работе.

Вредные привычки

Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Наследственность

По аллергическим заболеваниям не отягощена.

Перенесенные заболевания

Хронический холецистит, инфаркт миокарда в 2010 г. Туберкулез, кожно-венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Гемотрансфузии отрицает.

Объективное обследование

Правильного телосложения, удовлетворительного питания. ИМТ = 21 кг/м2. Тоны сердца слегка приглушены, ритм правильный, ЧСС = 88 уд. мин., АД 100/60 мм рт. ст., ЧД = 18 в мин. Дыхание везикулярное, сухие свистящие хрипы по всем легочным полям. Живот при пальпации мягкий безболезненный. Стул, диурез не нарушены.

Дата Эритроциты Лейкоциты Hb г/л п/я с/я Эозинофилы Лимфоциты Моноциты СОЭ мм/час
03.06.2015 4,5x10^12/л 6,9x10^9/л 138 1% 59% 0% 33% 7% 10

Объективный осмотр

Сатурация в покое – 97 %, после теста 6-минутной ходьбы – 93 %.

Спирометрия (03.06.2015): после 4 доз сальбутамола (через 15 минут) ФЖЕЛ – 90 % (2,95 л), ОФВ1 – 39 % д. в. (0,97 л), ОФВ1/ФЖЕЛ – 33 %. Прирост ОФВ1 +3 % исх.

Диагноз

ХОБЛ, тяжелая степень нарушений бронхиальной проходимости, невыраженные клинические симптомы (mMRC 1, САТ 9), частые обострения. ДН 0. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Атеросклероз аорты, брахиоцефальных артерий. Дислипидемия 2 типа. ХСН 1 ФК 2.

Рекомендовано лечение

Пациенту была назначена терапия в соответствии с рекомендациями РРО 2014 г. комбинацией индакатерола 150 мкг 1 раз в сутки и гликопиррония бромида 50 мкг 1 раз в сутки на регулярной основе (группа С – тяжелые вентиляционные нарушения, невыраженные симптомы и история частых обострений; была выбрана альтернативная схема лечения ДДБА+ДДАХ). Фенотерол / ипратропия бромид 50/20 мкг через ДАИ рекомендован по 2 дозы по потребности. Запланировано контрольное посещение специалиста через 1 месяц.

Отмечает улучшение переносимости физической нагрузки, уменьшение одышки. Может заниматься нетяжелой работой на дачном участке, ходит на рыбалку. Лечение переносит хорошо. Потребности в ингаляциях фенотерола / ипратропия бромида не ощущает.

Объективное обследование

Состояние удовлетворительное. Дыхание ослабленное, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. ЧСС – 68 в минуту. АД – 135/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. SpO2 в покое – 98 %.
Данные спирометрии в динамике демонстрировали прирост ОФВ1 до 46% д. в. (1,13 л).

Рекомендовано

Продолжить терапию в прежнем объеме, контроль осенью 2015 г.

Жалобы

Усиление одышки, снижение толерантности к физической нагрузке, усиление кашля, появление зеленой мокроты в течение последних 7-8 дней. По рекомендации терапевта принимал амоксициллин 5 дней – без особого эффекта. Ухудшение связывает с переохлаждением. Рекомендованную ингаляционную терапию принимает регулярно, до недавнего времени потребности в ингаляциях короткодействующих бронхолитиков не было, тогда как в настоящее время – 5-6 раз в день.

Объективное обследование

В легких прослушиваются рассеянные свистящие хрипы с обеих сторон. ЧДД – 19 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 81 в мин.

Объективное обследование

Общий анализ крови: лейкоциты – 9*109л, СОЭ – 21 мм/час, лейкоцитарная формула в пределах нормы.
Спирометрия: ОФВ1 – 37 % д. в. (0,91 л), ОФВ1/ФЖЕЛ – 34 %.
SpO2 в покое – 96 %.
ЭКГ: нормограмма, синусовая тахикардия, ЧСС – 97 уд. в мин.

Рентгенограмма легких в прямой и боковых проекциях: без очаговых и инфильтративных изменений; легочные поля повышенной прозрачности.

Состояние у пациента с ХОБЛ расценено как обострение средней степени тяжести (степень тяжести обострения была оценена по данным анамнеза пациента и информации об объеме/эффективности терапии, которая была ему назначена терапевтом, а также при оценке состояния пациента во время визита к пульмонологу). По мнению пульмонолога, у пациента на тот момент не было показаний для госпитализации, но инициальная терапия (только антибактериальный препарат без дополнительной бронходилатации и ИГКС) была недостаточна.

Рекомендовано

Курс ингаляционной терапии через небулайзер в течение 7 дней: раствор фенотерола / ипратропия бромида по 1 мл 2 раза в день и суспензия будесонида (1000 мкг 2 раза в сутки), рекомендован прием моксифлоксацина внутрь (400 мг 1 раз в сутки 5 дней). Даны рекомендации продолжить базисную ингаляционную терапию индакатеролом и гликопиррония бромидом.

Жалобы

Умеренная одышка при значительной физической нагрузке (mMRC 1, САТ 9), редкий кашель. Рекомендованное лечение принимает регулярно, потребность в короткодействующих бронхолитиках возникает в основном при физической нагрузке (уборка снега, перенос тяжестей и т. п.).

В январе 2016 г. перенес обострение ХОБЛ, был госпитализирован в районную больницу (терапевтическое отделение). Получал лечение: преднизолон и эуфиллин (применение эуфиллина не может быть рекомендовано в связи с недостаточной эффективностью и высоким потенциальным риском нежелательных явлений) внутривенно, ингаляции раствора фенотерола / ипратропия бромида через небулайзер. Отмечает облегчение состояния после стационара. В настоящее время состояние стабильное. Пациент продолжает регулярную терапию индакатеролом и гликопиррония бромидом.
SpO2 в покое – 98 %; после теста 6-минутной ходьбы – 94 %.
Спирометрия: ФЖЕЛ – 75 % д. в. (2,44 л), ОФВ1 – 49 % д. в. (1,21 л), ОФВ1/ФЖЕЛ – 49 %.

Ухудшение состояния в течение последних 10 дней: усиление одышки, кашель со светлой мокротой. Самостоятельно 5 дней назад начал ингалировать раствор фенотерола / ипратропия бромида и суспензию будесонида через небулайзер – без заметного эффекта.

Объективное обследование

Состояние удовлетворительное, в легких прослушиваются единичные сухие хрипы. ЧДД – 19 в мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС – 75 в мин.

ОАК: Эритр. – 4,1×1012л; НВ – 135г/л; Лейкоц. – 8,7×109л; СОЭ – 10 мм/ч, лейкоцитарная формула без отклонений.
SpO2 в покое – 97 %.
Спирометрия: ОФВ1 – 35% д. в. (0,86 л).

Пациенту рекомендован курс преднизолона внутрь по 30 мг в сутки в течение 10 дней с последующей отменой, ингаляции фенотерола / ипратропия бромида через небулайзер по 1 мл 3 раза в день 10 дней. Через 2 недели пациент отметил заметное улучшение состояния в виде облегчения одышки.

Рекомендовано

Учитывая сохранение у пациента частых обострений заболевания (3 обострения ХОБЛ за последние 10 месяцев, 1 из которых с госпитализацией) на фоне регулярной терапии индакатеролом и гликопиррония бромидом, принято решение сменить терапию в соответствии с рекомендациями РРО 2016 г., где отмечено, что в случаях, когда на фоне проводимой терапии бронхолитиками длительного действия возникают повторные обострения (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации), более эффективны ИГКС в составе двойной (ИГКС/ДДБА) или тройной (ИГКС/ДДБА/ДДАХ) терапии. Назначена фиксированная комбинация будесонида / формотерола Симбикорт® Турбухалер® в дозе 160/4,5 мкг по 2 дозы 2 раза в сутки регулярно и фенотерол / ипратропия бромид через ДАИ по 2 дозы по потребности.

Состояние пациента стабильное, обострений ХОБЛ за истекший период не было. Пациент принимает регулярно фиксированную комбинацию будесонида / формотерола Симбикорт® Турбухалер® в рекомендованном ему режиме, потребность в ингаляциях фенотерола / ипратропия бромида несколько раз в неделю (в зависимости от физической нагрузки).
SpO2 в покое – 97 %.
Спирометрия: ФЖЕЛ – 115 % д. в. (3,70 л), ОФВ1 – 53 % д. в. (1,30 л), ОФВ1/ФЖЕЛ – 35 %.

Диагноз

ХОБЛ, тяжелая степень нарушений бронхиальной проходимости, невыраженные клинические симптомы (mMRC 1, САТ 9), частые обострения. ДН 0. Гипертоническая болезнь 2 стадии. Атеросклероз аорты, брахиоцефальных артерий. Дислипидемия 2 типа. ХСН I ФК 2.

Состояние пациента стабильное. Лечение принимает регулярно, переносит хорошо. Обострений с апреля 2016 г. не было. Дважды были эпизоды простуды (катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей), специальной терапии, кроме симптоматической, не понадобилось.

Объективное обследование

Состояние удовлетворительное, дыхание ослабленное, хрипов нет. ЧДД – 18 в мин. Сердечные тоны ритмичные. ЧСС – 69 в мин.
SpO2 98 % в покое.
Спирометрия: ФЖЕЛ – 95 % д. в. (3,07 л), ОФВ1 – 51 % д. в. (1,25 л), ОФВ1/ФЖЕЛ – 41 %.
Пациент продолжает лечение. Планируется плановое посещение пульмонолога осенью 2017 г.

Подводя итог двухгодичному наблюдению пациента, следует отметить, что регулярная терапия фиксированной комбинацией будесонида / формотерола Симбикорт® Турбухалер® оказалась для пациента эффективной и безопасной. Клинико-функциональное улучшение сопровождалось особо значимым для врача и пациента моментом – нивелированием обострений ХОБЛ, которое не достигалось ранее у данного пациента при приеме регулярной комбинированной бронхолитической терапии.

Пациент – мужчина пожилого возраста с анамнезом длительного и интенсивного курения (ИКЧ>50 пачка/лет) и известными профессиональными вредностями (работа на стекольном производстве). Его история заболевания является красноречивой демонстрацией распространенных диагностических и лечебных ошибок, а именно: длительный кашель у курильщика, не находящий соответствующей врачебной оценки, диагностика «хронического обструктивного бронхита» в рамках «случайной» госпитализации в терапевтическое отделение (при отсутствии указаний на сам факт и результаты проведенного спирометрического исследования) и, наконец, назначение короткодействующего бронхолитика в рамках регулярной терапии (очевидно, что в отсутствии постоянного врачебного мониторинга и из-за неудобства приема препарата данная рекомендация пациентом была проигнорирована).

Новый этап в течении заболевания ознаменован появлением в последние 1,5-2 года частых повторных «простудных» заболеваний, по поводу которых всякий раз по рекомендации врача общей практики назначалась системная антибактериальная терапия и мукоактивные препараты с нестойким эффектом. Тогда же пациент впервые оказывается в поле зрения врача-пульмонолога, обоснованно диагностирующего у него хроническую обструктивную болезнь легких (помимо указанных выше анамнестических данных у пациента в течение последних лет наблюдалась одышка при ускорении темпа ходьбы; в ходе спирометрического исследования выявлена тяжелая необратимая бронхиальная обструкция, а в тесте с 6-минутной ходьбой – признаки десатурации).

Вряд ли следует считать принципиально ошибочным назначение врачом-пульмонологом в случае впервые диагностированной ХОБЛ у пациента со сдержанной клинической симптоматикой (mMRC – 1; CAT – 9) и частыми повторными обострениями заболевания комбинацию двух длительно действующих бронхолитиков (гликопиррониум/индакатерол), хотя согласно рекомендациям GOLD (2014) больным группы С (нетяжелые симптомы, частые обострения, тяжелая / крайне тяжелая бронхиальная обструкция) в качестве предпочтительной стартовой терапии рекомендовалось назначение комбинации ингаляционных глюкокортикостероидов и длительно действующих бета2-агонистов или монотерапии длительно действующими холинолитиками.

Однако, несмотря на начатую двойную бронходилатирующую терапию, у больного отмечались повторные обострения ХОБЛ, в т. ч. требовавшие госпитализации. В этой связи было принято обоснованное решение о переходе с комбинации гликопиррониум/индакатерол на комбинацию будесонид/формотерол (Симбикорт® Турбухалер®).

Подобные изменения в поддерживающей терапии характеризовались отсутствием в течение следующих 12 месяцев признаков обострения ХОБЛ, которые бы требовали назначения системной антибактериальной и/или глюкокортикостероидной терапии.

Данное клиническое наблюдение является весьма наглядной иллюстрацией того, что, несмотря на общепризнанный статус бронхолитиков в качестве «краеугольного камня» современной фармакотерапии ХОБЛ, комбинированная терапия с участием ингаляционных глюкокортикоидов с учетом гетерогенности механизмов воспаления, лежащих в основе как самого заболевания, так и его обострений, продолжает оставаться приоритетным направлением лечения больных, у которых длительно действующие бронхолитики не способны удовлетворительно контролировать повторные обострения ХОБЛ.

1 В рекомендациях GOLD 2017–2018 гг. в связи с популяризацией двойной бронходилатирующей терапии в отношении указанной категории больных (группа С) первоначально предлагалось назначение длительно действующих холинолитиков, а в случаях сохраняющихся повторных обострений заболевания предпочтительным полагалось использование комбинации длительно действующих бета2-агониста и холинолитика. Сходной представлялась и точка зрения экспертов РРО – «наивным» пациентам с легкими симптомами оправданным считалось назначение монотерапии длительно действующими бронхолитиками, а в случаях повторных обострений – переход к двойной бронходилатирующей терапии.