Режим единого ингалятора у пациентов с бронхиальной астмой, отягощенной сердечно-сосудистой патологией

 

 

 

Из личного архива Одородько Т.Н.

(Медицинский центр "Консультант" г.Тула)

 

 

 

 

Лечение пожилых пациентов с сочетанием бронхолегочной и сердечно-сосудистой патологии - одна из частых проблем пульмонологической практики. Возможно ли применение режима единого ингалятора у пожилого пациента с БА с серьезной фоновой сердечно-сосудистой патологией?

Пациентка К., 64 года была госпитализирована и проходила стационарное лечение с 20.10.2015 по 28.10.2015 г.

Бронхиальная астма, смешанная форма (инфекционно-зависимая, атопическая) средней степени тяжести, обострение. Дыхательная недостаточность II степени. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Атеросклеротический кардиосклероз. Постоянная фибрилляция предсердий. Гипертоническая болезнь второй стадии (АГ 3 степени, риск 4 «очень высокий»). ХСН 2а ст. III ФК.

Подагра, метаболический тип с преимущественным поражением первых плюснефаланговых суставов. 
Ожирение третьей степени, алиментарно-конституциональная форма, стабильная фаза.
Мочекаменная болезнь, ремиссия. Вторичная нефропатия смешанного генеза (атеросклеротического, гипертонического, подагрического). ХБП 2а ст. 
Варикозная болезнь нижних конечностей. 
Распространенный остеохондроз позвоночника с корешковым синдромом.

Жалобы на момент поступления в клинику можно было разделить на 3 группы:

Приступы Диспноэ Фоновая одышка и перебои в работе сердца Артериальная гипертензия
На периодические приступы удушья
эксператорного характера,
дистантные хрипы при дыхании,
приступообразный кашель с трудно
отделяемой слизисто-гнойной
мокротой на фоне простудных
заболеваний, при вдыхании сырого
холодного воздуха, часто по ночам.
На прогрессирующую одышку, возникающую при
умеренной физической нагрузке (подъём на 2
этаж), отеки в области голеностопных суставов
в вечернее время, ощущение "сердцебиения
и перебоев в работе сердца".
На головную боль в затылочной
области и "шум в ушах" на фоне
подъема артериального давления.

Артериальная гипертензия – 2005 г.
ИБС, постоянная форма фибрилляции предсердий – 2010 г.
Бронхиальная астма – 2015 г.

С 2005 г. повышение АД, максимальные значения 170/100-210/115 мм рт ст, нерегулярный прием гипотензивных препаратов (эналаприл, амлодипин) с недостаточным эффектом
В этот же период (2005 г.) стала отмечать кратковременные перебои в работе сердца. С 2010 г. диагностирована ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Нарушение сердечного ритма в виде постоянной формы фибрилляции предсердий, тахисистолия. Гипертоническая болезнь II стадии. Рекомендован ривароксабан, метопролол ЗОК. С 2013 г. прием прекратила.С мая 2014 г. принимает валсартан 80 мг 1 раз в день.
Впервые приступы удушья, дистантные хрипы, отмечает на фоне перенесенной пневмонии в январе 2011 г. Лечилась стационарно, самочувствие нормализовалось, для постоянного приема лекарств не рекомендовано. Повторно приступы удушья повторились в январе 2013 г. на фоне ОРЗ. Выписных документов не имеется. В последствии приступы удушья рецидивировали неоднократно при простудных заболеваниях, вдыхании сырого воздуха, иногда без видимой причины. Также отмечала постепенно прогрессирующую одышку при физической нагрузке. Ухудшение состояния, послужившее причиной госпитализации связывала с ОРЗ, развившемся в начале октября 2014 г.

Анамнез жизни

Наследственность: мать и сестра страдали бронхиальной астмой;
Аллергические реакции и непереносимость лекарств: в 1990 г. отек Квинке после приема анальгина.

До 2015 г. пациентка наблюдалась исключительно у кардиолога и любые нарушения дыхания трактовались как усугубление сердечной недостаточности на фоне артериальной гипертензии, ИБС и постоянной формы фибрилляции предсердий. Появление приступов диспноэ рассматривалось исключительно в рамках прогрессирующей левожелудочковой недостаточности. При обращении пациентки за медицинской помощью в амбулаторном порядке в октябре 2015 г. (за 2 недели до госпитализации) были назначены мочегонные (торасемид, 5 мг/сут), бета- адреноблокаторы (бисопролол 5 мг/сут), однако, в связи с отсутствием улучшения состояния и нарастанием приступов диспноэ, больная была вынуждена госпитализироваться.

Объективные данные при госпитализации (20.10.2015 г.)

Гиперстеническое телосложение: рост 162 см; вес 100 кг, ИМТ 38,1 кг/м2; акроцианоз; форма грудной клетки эмфизематозная; частота дыханий 26 в минуту; при перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется коробочный звук; при аускультации над симметричными участками грудной клетки дыхание ослабленное, обилие сухих свистящих хрипов над всеми полями, незвучные мелкопузырчатые (застойные) хрипы над задне - базальными отделами легких.

ЧСС 126 в минуту, пульс на радиальной артерии 102 в минуту, аритмичный, дефицит пульса 24 в минуту; левая граница сердечной тупости - по левой срединно-ключичной линии; I тон над верхушкой ослаблен, неинтенсивный систолический шум; акцент II тона над аортой;АД – 170/105 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нет.

Лабораторные и инструментальные исследования:

Дата Эр. Hb г/л НСТ Тромбоц. СОЭ Лейк. Б Э П/яд С/яд Лимф Моноцит
21.10.15 5,48 152 497 289 30 9,1 0 0 4 85 9 2
26.10.15 5,66 158 517 328 13 18,6 - - 3 85 9 3

Биохимический анализ крови

Общий холестерин – 8,62 ммоль/л; мочевая кислота 675,8 мкмоль/л, фибриноген 4,56 г/л.

На рентгенограмме органов грудной клетки

без очаговых инфильтративных изменений. Эмфизема легких, усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента. Корни фиброзно уплотнены, не расширены, плевральные синусы свободны, справа плевро-диафрагмальные спайки. Тень средостения расширена, дуга аорты уплотнена, развернута. Купол диафрагмы уплощен.

ЭКГ на момент поступления в стационар

Фибрилляция предсердий тахисистолия с ЧСС 125 в мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Диффузные изменения по задней и боковой стенке. Очаговых ишемических изменений нет.

Эхокардиография:

Параметры Значение Норма Параметры Значение Норма
Диаметр корня аорты 33 20-37 КДР левого желудочка 46,7 35-57 мм
Восходящий отдел АО 35 <34 мм КСР левого желудочка 47,3  
Раскрытие створок 15 >15 мм Систолическое давление в ЛА 39 до 30 мм.рт.ст
Передне-задний размер ЛП 46 19-40 мм Диаметр ЛА 19 12-23
Фронтальный размер ЛП 42 25-45 мм Фракция выброса ЛЖ 55,7 более 55%
Вертикальный размер ЛП 73 29-53 мм Фронтальный размер ПП 42 29-46 мм
Толщина МЖП 13,9 7-11 мм Вертикальный размер ПП 55 26-43 мм
Толщина задней стенки ЛЖ 13 7-11 мм КДР ПЖ - переднезадний 32 <30 мм
Толщина свободной стенки ПЖ 6,2 <5 мм КДР ПЖ - фронтальный 42 26-43 мм

Заключение

Симметричная гипертрофия миокарда левого желудочка. Фиброзные изменения межжелудочковой перегородки. Зон локальной гипокинезии миокарда не выявлено. Гипертрофия правого желудочка. Расширены оба предсердия, восходящая аорта. Стенки аорты, створки аортального и митрального клапанов уплотнены, содержат кальцинаты. На митральном клапане регургитация II степени. Повышение давления в легочной артерии до 39 мм рт.ст. Фракция выброса 55,7. Нарушение диастолической функции левого желудочка.

Функция легких:

Дата ЖЕЛ ОФВ^1 до пробы с бронхолитиком ОФВ^1 после пробы с бронхолитиком Прирост ОФВ
20.10.15 53% 44% 56% 26% (+260 мл)

Анализ крови на общий IgЕ 20.10.2015 г.

lgE – 80 ЕД

Аллергологическое исследование

При выполнении кожных проб выявлена умеренная сенсибилизация к бытовым аллергенам – домашней пыли (++) и перу подушки (++).

Бронхообструктивный
синдром
Застойная сердечная недостаточность
на фоне постоянной формы
мерцательной аритмии
Артериальная
гипертензия
Внутривенно:
физраствор с дексаметазоном
16 мг/сут -> 0 с переходом на
базисную терапию.

Небулайзерная терапия:
фенотерол+ипратропий 5 кап
+ амброксол 40 кап
+ физраствор 2,0 мл
азитромицин 500 мг 1 раз в день с
20.10.2014 по 26.10.2014 г
ацетилцистеин 600 по 1 пакету 1 раз
в день.
Внутривенно:
поляризующая глюкозо-инсулиновая смесь с
хлоридом калия 4% - 15 мл, сульфатом магния
25% - 5 мл, дигоксином 0,025% и в/в фуросемидом
40 мг, 1 раз в сутки № 8 

Подкожно:
далтепарин натрия 4000 анти Xa ЕД 1 раз в сутки
№ 8
Лозартан 100 мг/сут

Клиническая динамика

В результате проведенной терапии приступы удушья купированы, нормализовалась аускультативная картина в легких, уменьшилась фоновая одышка, значительно увеличилась толерантность к физическим нагрузкам, АД стабилизировалось на значениях 130/80 – 140/80 мм рт ст.

Спирометрия через неделю терапии:

Дата ЖЕЛ ОФВ^1 до пробы с бронхолитиком ОФВ^1 после пробы с бронхолитиком Прирост ОФВ
26.10.15 72% 64% 72% 13%, (+200 мл)

ЭКГ от 27.10.2015 г. (через неделю терапии)

Фибрилляция предсердий нормосистолия с ЧСС 75 уд/мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Диффузные изменения по задней и боковой стенке. В сравнении с данными от 20.10.2015 г. - урежение ЧСС.

Какова базисная терапия должна быть у пациента с учетом сочетания бронхиальной астмы, ИБС с постоянной формой мерцательной аритмии и артериальной гипертензии.

Источники диспноэ у пациентки

Анализ состояния пациентки в течение года до госпитализации свидетельствовал о наличии персистирующей астмы средней степени тяжести:

Интермиттирующая астма

• Симптомы реже 1 раза в неделю.
• Обострения кратковременные.
• Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.
• ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного.
• Вариабельность ПСВ или ОФВ1 < 20%

Легкая персистирующая астма

• Симптомы > 1 раза в неделю, но < 1 раза в день.
• Обострения могут влиять на активность и сон.
• Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.
• ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного.
• Вариабельность ПСВ или ОФВ1 < 20-30%

Персистирующая астма средней степени тяжести

• Симптомы каждый день.
• Обострения могут влиять на активность и сон.
• Ночные симптомы более одного раза в неделю.
• ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должного.
• Вариабельность ПСВ или ОФВ1 > 30%.
• Ежедневное использование БАКД.

Тяжелая персистирующая астма

• Симптомы каждый день.
• Частые обострения.
• Частые ночные симптомы астмы.
• ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от должного.
• Вариабельность ПСВ или ОФВ1 > 30%.
• Ограничение физической активности.

Для пациентов с ≥1 обострением в предшествовавшие 12 мес. стратегия применения в качестве поддерживающей терапии и препарата неотложной помощи ИГКС/формотерола является более эффективной, чем применение ИГКС/ДДБА в качестве поддерживающей терапии плюс КДБА по потребности.1

Бронхиальная астма ИБС, ГБ, постоянная форма мерцательной
аритмии, сердечная недостаточность
Симбикорт, Турбухалер 160/4,5 мкг -
по 2 дозы 2 раза в день и дополнительная ингаляция
по потребности, но не более 8 раз в сутки.
Лозартан 50 мг по 1 таб 2 раза в день, утром и вечером,
постоянно под контролем частоты пульса и АД.
Верапамил SR 240 мг по 1 таб 1 раз в день утром,
под контролем частоты пульса.
Торасемид 5 мг по 1 таб 1 раз в день, утром.
Аспаркам по 1 таб 3 раза в день.
Ривароксабан 15 мг по 1 таб 1 раз в день, в 17.00 постоянно.
Розувастатин 10 мг по 1 таб 1 раз в день вечером постоянно.

Применение Симбикорт® Турбухалер® в режиме единого ингалятора – ключевой фактор стабильного течения астмы в течение года после выписки. При этом не наблюдалось тахисистолии, усугубления сердечной недостаточности, повышения уровня АД. Вместе с тем, практически купировались приступы удушья экспираторного характера, что свидетельствует об адекватности базисной противоастматической терапии.

В заключение можно отметить, что терапия в режиме единого ингалятора у пациентки продемонстрировала не только высокую эффективность, но и безопасность с точки зрения побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Данная ситуация стала возможна как благодаря адекватной терапии сердечно-сосудистой патологии, так и высокой безопасности комбинированного базисного противоастматического препарата Симбикорт® Турбухалер®.

Пациентка – женщина пожилого возраста с отягощенной по бронхиальной астме наследственностью, отягощенным аллергологическим анамнезом (имеются признаки бытовой, лекарственной сенсибилизации, подтвержденные результатами кожного тестирования, Отек Квинке на прием анальгина). С учетом приступов экспираторного удушья с дистантными хрипами, данных аускультации и показателей функции внешнего дыхания (снижение потоковых показателей спирограммы, прирост ОФВ1 в тесте с бронхолитиком более 200 мл) может быть диагностирована бронхиальная астма преимущественно аллергическая. Анамнестические указания на непереносимость анальгина (реакция немедленного типа в 1990 году) диктуют необходимость уточнения ЛОР-статуса (наличие или отсутствие полипозной риносинусопатии, состояние придаточных пазух носа) для решения вопроса о наличии полной астматической триады и хронических очагов инфекции. По имеющейся на данный момент информации в диагноз может быть вынесена неполная астматическая триада. Данные об инфекционной зависимости требуют уточнения. У пациентки имеются плевродиафрагмальные спайки, видимо, как исход перенесенной в прошлом пневмонии в нижней доле справа. В связи с анамнестическими указаниями на кашель с гнойной мокротой, необходимо выполнение КТ легких для исключения бронхоэктазов. Эмфизему легких и дыхательную недостаточность II степени связать с бронхиальной астмой среднетяжелого течения чрезвычайно затруднительно. Для уточнения природы эмфиземы и ее наличия также будет полезно выполнить КТ. Дыхательную недостаточность необходимо доказать по результатам исследования газового состава крови (или хотя бы сатурации). С учетом сохраняющейся симптоматики на период написания клинического случая (необходима ее формализация по данным вопросников (АСТ и/или ACQ тестов) можно говорить о частичном контроле бронхиальной астмы. С 2015 года показатели функции внешнего дыхания удалены из критериев текущего контроля и отнесены к категории рисков. Генез такого выраженного снижения ЖЕЛ по данным спирограммы ясен не до конца, поэтому необходимо предоставить не только % должных величин, но и сами кривые дыхательных маневров, а в случае необходимости дополнительно выполнить бодиплетизмографию, тем более, что интерпретация результатов спирограммы у пациентки с сердечной недостаточностью всегда вызывает затруднения. Таким образом, до получения результатов дополнительного обследования, пульмонологический диагноз может быть сформулирован следующим образом: Бронхиальная астма. Смешанная. Аллергическая (бытовая, лекарственная сенсибилизация). Аспириновая (неполная астматическая триада). Среднетяжелое течение. Частичный контроль. Все остальные позиции могут быть вынесены в клинический диагноз по результатам дообследования.

Что касается лечения данной пациентки, то кроме рекомендаций по гипоаллергенной диете и быту, необходимо дать рекомендации по элиминационным мероприятиям и ограничениям по лекарственной терапии, тем более что у пациентки имеет место коморбидная патология суставов в виде Подагры (метаболический тип с преимущественным поражением первых плюсне-фаланговых суставов), что может потребовать назначения противовоспалительной терапии по поводу суставного синдрома, которую необходимо проводить с учетом информации о непереносимости НПВС. Медикаментозная терапия бронхиальной астмы в данной ситуации должна проводиться по4 ступени. Назначение Симбикорт® Турбухалер® в режиме единого ингалятора (160/4,5 мкг по 2 вдоха 2 раза в день и по требованию) является оправданным, так как доказано, что для пациентов с более, чем 1 обострением в предшествовавшие 12 месяцев, стратегия применения в качестве поддерживающей терапии и препарата неотложной помощи ИГКС/формотерола является более эффективной, чем применение ИГКС/ДДБА в качестве поддерживающей терапии и КДБА по потребности1. Следует особенно подчеркнуть, что лечение обострения должно проводиться преимущественно микронизированным будесонидом (в дозе 2000 мкг (в 4 раза выше поддерживающей дозы) в сутки) через небулайзер совместно с введением фенотерол+ипратропий через небулайзер, так как системные стероиды могут способствовать задержке жидкости, что нежелательно с позиций пациента с коморбидной сердечной недостаточностью ишемического генеза.

Безопасность терапии будесонидом/формотеролом у пациентов с бронхообструктивной патологией легких и коморбидной кардиальной патологией доказана по результатам многочисленных мета-анализов2. Терапия коморбидной кардиальной патологии назначена с учетом наличия бронхиальной астмы, адекватна и коррекции не требует.

Глоссарий ХОБЛ


ИГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды
ДДБА - длительнодействующие бета 2 агонисты
КДБА - короткодействующие бета 2 агонисты
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства
КТ – компьютерная томография
ФК – фиксированная комбинация
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ХБП – хроническая болезнь почек
ЖЕЛ – жизненная емкость легких
ПСВ – пиковая скорость выдоха
ИМТ – индекс массы тела
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ЧСС – частота сердечных сокращений
КДР - конечно-диастолический размер
КСР – конечно-систолический размер

Литература

  • From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2016. Available from: http://www.ginasthma.org/
  • Sears MR, Radner F. Respir Med 2009; 103: 1960-1968.
  •