МЕДИЦИНСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Стратификация ишемического и геморрагического рисков у пациентов группы высокого риска, перенесших инфаркт миокарда в анамнезе

Многочисленные регистровые исследования показали, что примерно у каждого пятого пациента, перенесшего инфаркт миокарда (ИМ), развиваются фатальные или нефатальные кардио- или цереброваскулярные события в течение первых 12 месяцев. Приблизительно у такого же количества пациентов – в течение последующих трех лет [1–3].

40–50% повторных ИМ развиваются в течение 2–5 годов после индексного коронарного события [1–3]. Риск их развития вне бассейна исходно инфаркт-связанной артерии выше в два раза по сравнению с риском повторного ИМ в бассейне исходно инфаркт-связанной артерии. Таким образом причинами повторных коронарных событий часто являются исходно инфаркт-несвязанные стенозы [6].

Сохраняющиеся ишемические риски после перенесенных коронарных событий – предмет пристального изучения. Однако в фокусе внимания исследователей усиленной антитромбоцитарной терапии у пациентов, которые перенесли кардио- и цереброваскулярные события в анамнезе, в основном находились пациенты, подвергшиеся чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ), в основном плановым, и получавшие двойную антитромбоцитарную терапию (ДАТ) различной длительности [7–14].

Изучали:
  • применение более сильных антиагрегантов в сравнении с менее сильными;
  • многокомпонентную антитромбоцитарную терапию в сравнении с монокомпонентной;
  • более длительную антитромбоцитарную терапию в сравнении с менее длительной.

Исследования антитромбоцитарной терапии как метода вторичной профилактики

Количество исследований антитромбоцитарной терапии как метода вторичной профилактики после перенесненных коронарных событий крайне мало. К ним можно отнести исследования CHARISMA [15], TRA 2 P-TIMI 50 [16], PEGASUS-TIMI 54 [17] и DAPT [18].

Справка
CHARISMA – ДАТ с клопидогрелом в сравнении с монотерапией аспирином.
DAPT – ДАТ с клопидогрелом/прасугрелом.
PEGASUS-TIMI 54 – ДАТ с тикагрелором.
TRA 2 P-TIMI 50 – двойная/тройная терапия с ворапаксаром.

Если в исследовании CHARISMA первичная конечная точка достигнута не была [15], то в остальных исследованиях было продемонстрировано, что проведение длительной многокомпонентной антитромбоцитарной терапии сопровождается снижением частоты развития сердечно-сосудистых событий ценой повышения частоты развития геморрагических осложнений [16–18]. К аналогичным выводам пришли и авторы мета-анализа исследований длительной ДАТ у пациентов с ИМ в анамнезе [19] – применение длительной ДАТ сопровождается снижением:

  • суммарного риска развития сердечно-сосудистых событий на 22% (отношение рисков (ОР) 0,78, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,67–0,90);
  • риска развития ИМ на 30% (ОР 0,70, 95% ДИ 0,55–0,88);
  • риска тромбоза стента на 50% (ОР 0,50, 95% ДИ 0,28–0,89).

Одновременно было отмечено повышение риска больших кровотечений на 73% (ОР 1,73, 95% ДИ 1,19–2,50).

Эти данные показали критическую важность создания механизмов стратификации ишемического и геморрагического рисков, позволяющих определить группы пациентов, которые могли бы извлечь максимальную пользу от пролонгированной ДАТ без повышения либо с минимальным повышением геморрагического риска.

Субанализы исследования DECLARE демонстрируют влияние терапии дапаглифлозином на снижение риска событий МАСЕ, СС смерти и ОС в подгруппе пациентов, сопоставимой с популяцией пациентов в исследовании EMPA-REG Outcome.

Инструменты стратификации ишемических рисков

На сегодняшний день создано несколько инструментов, которые позволяют стратифицировать риск для решения вопроса о продлении ДАТ (как правило, свыше 12 месяцев ДАТ, рекомендуемых «по умолчанию» пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС)).

По результатам исследования DAPT разработана одноименная шкала стратификации ишемических и геморрагических рисков (табл. 1) [20]

Таблица 1. Компоненты шкалы DAPT. Адаптировано из [20]
Компоненты
Балл
Возраст, лет:
≥75
65–75
<65


-2
-1
0
Курение в течение предыдущего года
+1
Сахарный диабет
+1
ЧКВ по поводу ИМ
+1
ИМ/ЧКВ в анамнезе
+1
Имплантация стента, покрытого паклитакселем
+1
Стент диаметром <3 мм
+1
ХСН или ФВ ЛЖ <30%
+2
Стент в аутовенозный шунт
+2
Возможное количество баллов
От -2 до +10
 

Сокращения:
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство;
ИМ – инфаркт миокарда;
ХСН – хроническая сердечная недостаточность;
ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка.

 

Из всех компонентов шкалы только возраст ≥65 лет является единственным фактором, повышающим геморрагический риск. По результатам применения этой шкалы можно принять решение, продлевать ли ДАТ свыше 12 месяцев либо нет.

 
Внимание
У шкалы DAPT есть достаточно серьезные ограничения, которые не позволяют использовать ее в широкой популяции пациентов [20–22]:
  • шкала разрабатывалась на смешанной популяции пациентов с плановыми и экстренными ЧКВ. Это занижает ее мощность при оценке возможности ее применения исключительно в популяции пациентов с ОКС;
  • в исследовании DAPT не было пациентов, принимавших тикагрелор;
  • шкала неприменима к пациентам, не подвергшимся ЧКВ (в исследовании DAPT изучались только пациенты, подвергшиеся ЧКВ);
  • результаты внешней валидизации шкалы DAPT показывают ограниченную применимость в популяциях, отличных от популяции исследования DAPT.

Результаты исследования PEGASUS-TIMI 54 позволили разработать несколько инструментов для принятия решения о пролонгировании ДАТ с тикагрелором. Было показано, что инициация ДАТ с тикагрелором 60 мг сопровождается наибольшей пользой у пациентов:

  • перенесших ИМ менее двух лет назад – ОР для сердечно-сосудистых событий 0,77, 95% ДИ 0,66–0,90 [23];
  • прекративших принимать ДАТ менее года назад – снижение риска на 25% в случае, если это время составило ≤30 дней, снижение риска на 18% (незначимо), если это время составило 31–365 дней [24].

В соответствии с этой информацией в странах Европейского Союза (ЕС) зарегистрировали показание, согласно которому продление терапии тикагрелором в дозе 60 мг может быть рассмотрено у пациентов с давностью ИМ ≤2 лет или перерывом в терапии P2Y12-ингибитором ≤1 года. Результаты проведенного субанализа данных исследования PEGASUS-TIMI 54 показали, что в популяции пациентов, соответствующих зарегистрированному в ЕС показанию, применение тикагрелора 60 мг сопровождалось снижением:

  • сердечно-сосудистого риска на 20% (ОР 0,80, 95% ДИ 0,70–0,91);
  • сердечно-сосудистой смертности на 29% (ОР 0,71, 95% ДИ 0,56–0,90);
  • общей смертности на 20% (ОР 0,80, 95% ДИ 0,67–0,96) [25].

В другом субанализе результатов исследования PEGASUS-TIMI 54 [26]. выделили подгруппу пациентов с низким геморрагическим и высоким ишемическим рисками. За факторы высокого геморрагического риска взяли наличие спонтанных кровотечений, потребовавших госпитализации, в анамнезе и исходно низкий уровень гемоглобина (анемия). В популяции пациентов, не имевших вышеуказанных признаков, отобрали пациентов, имевших ≥2 факторов высокого ишемического риска (рис. 1).

 
 
Рис. 1. Исследование PEGASUS-TIMI 54: алгоритм отбора пациентов. Адаптировано из [26].
 

В популяции пациентов с низким геморрагическим и высоким ишемическим рисками было достигнуто снижение:

  • сердечно-сосудистого риска на 21% (отношение шансов (ОШ) 0,79, 95% ДИ 0,68–0,92);
  • сердечно-сосудистой смертности на 34% (ОШ 0,66, 95% ДИ 0,50–0,87);
  • общей смертности на 24% (ОШ 0,76, 95% ДИ 0,61–0,95) [26].

Еще один инструмент стратификации ишемических рисков – шкала риска, разработанная по результатам исследования TIGRIS [27, 28]. В исследование TIGRIS включили 9 225 пациентов, соответствовавших критериям включения в исследование PEGASUS-TIMI 54: возраст ≥50 лет с документированным спонтанным ИМ давностью 1–3 года и наличие ≥1 дополнительного фактора риска атеротромботических событий. Длительность наблюдения – не менее двух лет, максимум три года [27]. По результатам наблюдения за пациентами, соответствовавшими популяции исследования PEGASUS-TIMI 54, в клинической практике разработали шкалу риска (табл. 2), которая позволяет дискриминировать пациентов в группы различного риска неблагоприятного исхода (рис. 2) [28].

Таблица 2. Исследование TIGRIS: многофакторная прогностическая модель риска и упрощенная балльная шкала риска. Адаптировано из [28]
Переменная
% пациентов популяции TIGRIS
Отношение рисков (95% ДИ)
p
Вклад в балльную шкалу риска
Возраст ≥65 лет
63.2%
1.35 (1.13, 1.61)
0.001
1
Сахарный диабет
33.4%
1.42 (1.20, 1.67)
<0.001
1
Повторный инфаркт миокарда в анамнезе
10.2%
1.52 (1.24, 1.88)
<0.001
1
Хроническая болезнь почек
7.6%
1.62 (1.29, 2.03)
<0.001
1
Сердечная недостаточность
11.4%
1.33 (1.08, 1.64)
0.008
1
Заболевание периферических артерий
6.7%
1.52 (1.20, 1.92)
<0.001
1
Сердечно-сосудистое событие в течение предыдущих 6 месяцев
4.8%
1.46 (1.11, 1.93)
0.007
1
Большое кровотечение в анамнезе
2.8%
1.68 (1.21, 2.33)
0.002
1
Консервативная тактика ведения индексного события
11.9%
1.63 (1.33, 1.99)
<0.001
1
Прием диуретиков на момент включения в исследование
25.1%
1.62 (1.35, 1.93)
<0.001
1
Количество баллов по шкале EQ-5D, равное 3
7.8%
1.47 (1.15, 1.88)
<0.001
1
Количество баллов по шкале EQ-5D, равное ≥4
9.0%
2.05 (1.66, 2.53)
<0.001
2
 
 
Рис. 2. Исследование TIGRIS: риск развития событий первичной конечной точки и смерти от всех причин в зависимости от категорий риска по шкале TIGRIS. Адаптировано из [28].
Первичная конечная точка – совокупная частота случаев ИМ, нестабильной стенокардии с проведением экстренной реваскуляризации миокарда, инсульта и смерти по любым причинам.

Выводы

Ключевая задача в лечении пациентов с ИМ в анамнезе и особенно при решении вопроса продления ДАТ свыше 12 месяцев – найти баланс ишемического и геморрагического рисков. В статье были рассмотрены подходы, которые позволяют «отобрать» пациентов для продления терапии тикагрелором 60 мг с обеспечением максимальной эффективности препарата без дополнительного ущерба его безопасности.
 
Литература
 

OTH_RU-5640 Дата одобрения 25.07.2019. Дата истечения 24.07.2021.