КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Продленная двойная антиагрегантная терапия в клинической практике

Материал подготовлен З.Ф. Ким,
к.м.н., заместителем главного врача по медицинской части ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7», доцентом кафедры внутренних болезней ФГБОУ ВПО «КГМУ» Минздрава России, г. Казань

 

Пациентка 64 лет обратилась в сентябре 2018 года к врачу с жалобами на нечастые давящие и сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку продолжительностью до 10–15 мин. В течение нескольких месяцев беспокоили боли, возникающие при физической нагрузке (ходьба по ровной местности до 300 м в ускоренном темпе).

Анамнез

С 46 лет страдает гипертонической болезнью (ГБ). В 51 год перенесла острый инфаркт миокарда (ИМ), в 63 года (за 1 год до визита) – повторный инфаркт. После повторного инфаркта регулярно принимает:

  • ацетилсалициловую кислоту 100 мг;
  • клопидогрел 75 мг;
  • аторвастатин 10 мг;
  • лизиноприл 20 мг;
  • бисопролол 5 мг;
  • мононитраты.

В 2017 году проведена коронароангиография (КАГ) – диагностировано многососудистое поражение коронарных артерий. Выбрана консервативная тактика ведения ИМ в связи с мультифокальным атеросклерозом и поражением дистального русла коронарных артерий. Невзирая на регулярный прием препаратов, пациентка отмечает ангинозные боли при умеренной физической активности. Не курит. Питание не сбалансированное, предпочитает мясо и углеводы, морепродуктов и овощей недостаточно. Алкоголь не употребляет. Наследственность отягощена по ГБ (мать), ишемической болезни сердца (ИБС) (отец).

Результаты обследования

 
 
Рис. КАГ 2017 г.
 
Лабораторные исследования, сентябрь 2018 г.
Параметры
Исходно
Индекс массы тела, кг/м2
25,12
Окружность талии, см
92
Артериальное давление, мм. рт. ст.
145/90
Общий анализ крови
Без патологии
Биохимический анализ крови
Общий холестерин – 5,3 ммоль/л.
ЛПВП – 1,2 ммоль/л.
ЛПНП – 2,99 ммоль/л.
Триглицериды натощак – 2,8 ммоль/л.
Креатинин – 110 мкмоль/л.
АЛТ – 38 Ед/л.
АСТ – 32 Ед/л
Общий анализ крови
Hb 128 г/л, лейкоциты 6,8 109 ед/л
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ), MDRD
46 мл/мин/1,73 м2
Электрокардиография (ЭКГ)
Синусовый ритм.
ЭОС отклонена влево.
ЧСС 76/мин.
Патологический зубец Q V1-V4.
ST на изолинии.
Т слабоотрицателен
ЭХОКГ
Гипокинезия передней стенки ЛЖ.
ГМЖП.
ФВ 48%

Клинический диагноз

ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2013, октябрь 2017). КАГ: многососудистое поражение (2017). Нарушение ритма по типу одиночной наджелудочковой экстрасистолии. Гипертоническая болезнь III ст. Гипертрофия левого желудочка. Дислипидемия. Риск IV (очень высокий). ХСН 1 ФК 1. Атеросклероз брахиоцефальных артерий со стенозированием слева каротидной бифуркации до 20–25%. Хроническая болезнь почек (ХБП) 3а (СКФ 46 мл/мин/1,73м2).

Помимо мультифокального атеросклероза, перенесенных ИМ, у пациентки стабильная стенокардия напряжения, дислипидемия с недостижением целевых значений ЛПНП, ХБП.

Выбор тактики лечения на основе стратификации ишемических и геморрагических рисков

Лечение пациента с многососудистым поражением коронарных артерий, перенесенными ИМ в анамнезе, ГБ, дислипидемией, ХБП включало аспирин, аторвастатин, бисопролол, клопидогрел, мононитраты. Риск сердечно-сосудистых осложнений по истечении 12 месяцев после перенесенного ИМ оставался высоким (за счет мультифокального атеросклероза, постинфарктного кардиосклероза и наличия более одного ИМ в анамнезе, а также ХБП).

При решении вопроса о целесообразности продления двойной дезагрегантной терапии (ДАТ) у пациентки с повторным ИМ в анамнезе была проведена оценка ишемических событий по шкале DAPT (2 балла). В данном случае показана пролонгированная ДАТ [3]. Также учтена оценка геморрагического риска по шкале PRECISE DAPT – 18,9 баллов, что говорит об отсутствии высокого риска геморрагических осложнений при дальнейшем продлении ДАТ [4].

Учитывались данные субанализа по отбору пациентов PEGASUS TIMI 54, дающие дополнительную возможность выбрать пациентов, которые получат наибольшую пользу от продленной терапии ДАТ. У пациентки отсутствуют данные по повышенному геморрагическому риску (нет анемии, отсутствие кровотечений в анамнезе). В то же время имеется высокий риск повторных ишемических событий (выявлено 2 и более фактора ишемического риска: повторный ИМ, многососудистое поражение, ХБП). Клинический случай демонстрирует логику отбора пациента для длительной ДАТ с наименьшим риском развития кровотечений [2].

Согласно этапному анализу исследования PEGASUS TIMI 54 терапия тикагрелором 60 мг 2 раза в сутки приносила выраженную пользу пациентам с давностью ИМ <2 лет, со снижением относительного риска сердечно-сосудистой смерти на 32% (снижение абсолютного риска на 1,2%) [5].

Программа лечения

Принято решение о продлении до трех лет двойной антиагрегантной терапии: ацетилсалициловой кислотой и тикагрелором 60 мг 2 раза в сутки. С учетом целевого ЛПНП (менее 1,8 ммоль/л) увеличена доза аторвастатина до 40 мг/сут под лабораторным контролем ЛПНП, АСТ, АЛТ, КФК с последующей коррекцией схемы лечения при необходимости.

Коррекция лечения:

  • отмена клопидогрела;
  • назначение тикагрелора 60 мг 2 раза в день (до трех лет) в составе ДАТ (позволит снизить относительный риск развития сердечно-сосудистых событий);
  • более интенсивная статинотерапия (внесет дополнительный вклад в эффективность вторичной профилактики повторных ишемических событий).

Выводы

Данный клинический случай демонстрирует необходимость своевременной и регулярной оценки ишемических рисков у пациентов, перенесших ИМ: не только по истечении 12 месяцев, но и в отсроченный период (при каждой встрече с пациентом), принимая во внимание сопутствующие заболевания и оценивая также потенциальный геморрагический риск.

Следует отдавать предпочтение антиагрегантам с доказанным влиянием на сердечно-сосудистые исходы у пациентов, перенесших ИМ более года назад. В описываемом случае – тикагрелор 60 мг 2 раза в сутки. На основании данных исследования PEGASUS TIMI 54, мы можем говорить о том, что коррекция терапии и назначение тикагрелора 60 мг 2 раза в сутки вместо клопидогрела в составе ДАТ позволяет надеяться на улучшение прогноза у данной пациентки.

 
Литература
 

OTH_RU 5748. Дата одобрения 29.08.2019. Дата истечения 28.08.2021.