КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Применение иSGLT2 в клинической практике: ранняя интенсификация сахароснижающей терапии

Н.А. Мациевский,
к.м.н., доцент ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, кафедра эндокринологии им. академика В.Г. Баранова, г. Санкт-Петербург

 

Ситуация:
пациентка 51 года обратилась к эндокринологу с жалобами на слабость, сонливость, снижение работоспособности, эмоциональную лабильность, сухость во рту, умеренную жажду, избыток веса.

Анамнез

Из анамнеза известно, что сахарный диабет 2 типа (СД2) был выявлен около 3-х лет назад. Гликированный гемоглобин (HbA1c) составлял 8,8%. Пациентке на момент дебюта сахарного диабета рекомендовано рациональное низкокалорийное питание, назначена терапия метформином в дозе 2000 мг в сутки.

С момента выявления сахарного диабета и до настоящего момента пациентка регулярно наблюдалась у эндокринолога, старалась соблюдать все рекомендации. На фоне назначенной терапии метформином (2000 мг в сутки) в течение 1 года лечения отмечалась положительная динамика:

  • HbA1с с 8,8% исходно снизился до 7,3%;
  • гликемия в течение суток снизилась в среднем с 8–11 ммоль/л до 7–8 ммоль/л).

Имелась положительная динамика снижения массы тела: минус 10 кг, уменьшение окружности талии на 7 см по сравнению с исходным уровнем. В дальнейшем, со слов пациентки, несмотря на соблюдение принципов рационального питания, регулярный прием метформина в дозе 2000 мг в сутки, «сахар начал постепенно подниматься до 10–12 ммоль/л в течение дня».

Пациентка несколько раз обращалась к эндокринологу по месту жительства с жалобами на повышение гликемии. Получила рекомендации по снижению массы тела – «Вы наедаете сахар». Коррекция таблетированной сахароснижающей терапии не проводилась. Несмотря на наблюдение у эндокринолога, обследования на предмет осложнений СД2 не проводилось.

Наследственность: у бабушки пациентки СД2, аллергоанамнез не отягощен.

Гинекологический анамнез: Р-2 (вес при рождении 3560 г, 3000 г). Климакс с 49 лет.

Вредные привычки отрицает. Артериальная гипертензия 2 степени, постоянно принимает лозартан 50 мг и бисопролол 5 мг в сутки.

Результаты обследования

Обследование показало, что в течение длительного времени у пациентки некомпенсированный СД2, отсутствие компенсации по ряду сопутствующих состояний (артериальная гипертензия, дислипидемия и пр.). Клинические, лабораторные и инструментальные данные на момент обращения представлены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты обследования при обращении
Параметры
Исходно
HbA1c, %
8,5
Индекс массы тела, кг/м2
32,6
Окружность талии, см
107
Артериальное давление, мм. рт. ст.
145/90
Общий анализ крови
Без патологии
Общий анализ мочи
Удельный вес 1019.
Лейкоциты 2–3 в поле зрения.
Ацетон – отр.
Белка нет.
Сахар ++.
Оксалаты.
Эпителий плоский 2–5 в поле зрения
Биохимический анализ крови
Общий холестерин – 6,5 ммоль/л.
ЛПВП – 1,1 ммоль/л.
ЛПНП – 3,4 ммоль/л.
Триглицериды натощак – 2,2 ммоль/л.
Креатинин – 55 мкмоль/л (44-80).
АЛТ – 45 Ед/л (норма <33).
АСТ – 29 Ед/л (норма <32)
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ), MDRD
82 мл/мин/1,73 м2
Суточная потеря белка с мочой
147 мг/сут (микроальбуминурия)
Тиреотропный гормон, ТТГ
3,1 мкМЕ/мл (норма 0,27–4,2)
Электрокардиография (ЭКГ)
Синусовый ритм.
ЭОС отклонена влево.
ЧСС 76/мин
УЗИ органов брюшной полости
Признаки жирового гепатоза.
Гепатомегалия.
Билиарный сладж.
Диффузные изменения поджелудочной железы

Клинический диагноз

Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликемии 7%.

Артериальная гипертензия 1 степени, риск 3. Дислипидемия. Хроническая сердечная недостаточность Н 0 ФК 1 по NYHA. Диабетическая нефропатия, ХБП С2 А2. Ожирение 1 степени. Неалкогольная жировая болезнь печени.

Программа лечения

С учетом целевого уровня HbA1c – 7% проведена коррекция терапии:

  • к метформину 2000 мг в сутки добавлен дапаглифлозин (Форсига) 10 мг;
  • дополнительно назначена гиполипидемическая терапия – розувастатин 10 мг, препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) в дозе 750 мг в сутки;
  • гипотензивную терапию оставили без изменений.

Пациентка в динамике через 3 недели отметила значительное улучшение общего самочувствия (нет сухости во рту, жажды, уменьшилась слабость, сонливость), гликемия в течение суток 6–8 ммоль/л, артериальное давление (АД) – 120/80-90 мм. рт. ст.

Результаты обследования пациентки при контрольном осмотре и в динамике через 3 месяца представлены в таблице 2.

Таблица 2. Результаты обследования исходно и через 2 месяца наблюдения
Параметры
Исходно
Через 3 месяца после коррекции терапии
HbA1c, %
8,5
6,8
Индекс массы тела, кг/м2
32,6
31,4
Окружность талии, см
107
103
Артериальное давление, мм. рт. ст.
145/90
110–120/80
Общий анализ крови
Без патологии
 
Общий анализ мочи
Удельный вес 1019.
Лейкоциты 2–3 в поле зрения.
Ацетон – отр.
Белка нет.
Сахар ++.
Оксалаты.
Эпителий плоский 2–5 в поле зрения
Удельный вес 1029.
лейкоциты 2–3 в поле зрения.
Ацетон – отр.
Белка нет.
Сахар ++++.
Оксалаты.
Эпителий плоский 2–4 в поле зрения
Биохимический анализ крови
Общий холестерин – 6,5 ммоль/л.
ЛПВП – 1,1 ммоль/л.
ЛПНП – 3,4 ммоль/л.
Триглицериды натощак – 2,2 ммоль/л.
Креатинин – 55 мкмоль/л (44-80).
АЛТ – 45 Ед/л (норма <33).
АСТ – 29 Ед/л (норма <32)
Общий холестерин – 3,8 ммоль/л.
ЛПВП – 1,2 ммоль/л.
ЛПНП – 1,7 ммоль/л.
Триглицериды натощак – 1,5 ммоль/л. Креатинин – 68 мкмоль/л.
АЛТ – 29.
АСТ – 28
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ), MDRD
82 мл/мин/1,73 м2
72
Суточная потеря белка с мочой
147 мг/сут (микроальбуминурия)
 
Тиреотропный гормон, ТТГ
3,1 мкМЕ/мл (норма 0,27–4,2)
 
Электрокардиография (ЭКГ)
Синусовый ритм.
ЭОС отклонена влево.
ЧСС 76/мин
 
УЗИ органов брюшной полости
Признаки жирового гепатоза.
Гепатомегалия.
Билиарный сладж.
Диффузные изменения поджелудочной железы
 

Вывод

Клинический случай демонстрирует необходимость своевременной интенсификации сахароснижающей терапии с помощью препаратов класса иSGLT2. Ингибиторы SGLT2 значимо улучшают контроль гликемии и влияют на прогноз в отношении снижения риска СС и почечных осложнений.

Отметим важность комплексного подхода к терапии с учетом сопутствующих заболеваний – ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии. Их недостаточная коррекция способствует развитию и прогрессированию осложнений СД2.

Следует отдавать предпочтение сахароснижающим препаратам с доказанным влиянием на данные факторы риска. Например, дапаглифлозину 10 мг в сутки. Коррекция сахароснижающей терапии с помощью дапаглифлозина 10 мг в сутки (Форсига) позволила достичь целевых показателей гликемии, АД, дополнительно снизить массу тела, тем самым позволяя надеяться на улучшение прогноза у данной пациентки.

 
Литература
 

OTH_RU 5472. Дата одобрения 22.05.2019. Дата истечения 22.05.2021.