МЕДИЦИНСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кардиоваскулярные осложнения у пациентов с диабетической нефропатией: роль ингибиторов SGLT2

Диабетическая нефропатия (ДН) – наиболее распространенная причина хронической болезни почек (ХБП), которая представляет собой серьезную и зловещую проблему общественного здравоохранения [1].

Диабетическая нефропатия тесно связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями (СС) [2]. Пациенты с ДН имеют исключительно высокие показатели СС заболеваемости и смертности. Фактически, высокая смертность среди пациентов с диабетом в значительной степени обусловлена высокой частотой СС осложнений в подгруппе пациентов с ХБП [1].

 

Результаты исследований СС осложнений

По данным Базы данных заболеваний почек в США (USRDS, 2018) распространенность СС заболеваний вдвое выше среди больных   ХБП по сравнению с пациентами без ХБП (65,1% по сравнению с 32,6%) [3].

Важно
Риск СС событий и смерти у пациентов с ХБП выше, чем прогрессирование ХБП до терминальной стадии [4].

Хроническая болезнь почек ассоциируется с плохим прогнозом в отношении сердечной недостаточности (СН), причем независимо от тяжести заболевания [5]. Эпидемиологические исследования показали, что даже умеренно сниженная функция почек и  езначительное почечное повреждение, как острое, так и хроническое, является независимым фактором риска для СН и ассоциируется с высокой кардиоваскулярной летальностью [6-9].

Результаты изучения прогноза ХБП (Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium) продемонстрировали достоверную и независимую связь расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) и альбуминурии с общей и СС смертностью, прогрессированием ХБП и риском развития острого повреждения почек (ОПП) [10].

 
Аналогичным образом, по данным популяционных исследований, альбуминурия и снижение рСКФ обусловливают новые случаи СН [11] (рис. 1).
Рис. 1. Совокупная заболеваемость СН: (A) при ХБП и (Б) при микроальбуминурии
Сокращения:
СНснижФВ – сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса;
СНсохрФВ – сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса.
 

Согласно исследованию Hillege, риск смерти от СН может быть в большей степени ассоциирован со снижением СКФ, чем со снижением фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Было показано, что у пациентов с самым низким квартилем значений СКФ (<44 мл/мин) риск смертности был почти в 3 раза выше (ОР 2,85; р <0,001) по сравнению с пациентами с СКФ > 76 мл/мин, при этом ФВЛЖ оказывала незначительное влияние на смертность (р = 0,053 для тренда) [12].

Сердечная недостаточность у пациентов   СД2 является недооцененным СС осложнением, называемым «частым, забытым и фатальным осложнением диабета». Она выходит на первое место в структуре причин смертности при СД2 по данным Федерального Регистра сахарного диабета в Российской Федерации [13, 14].

 

Патогенез кардиоренального синдрома у больных с СН

В последние годы появились новые наднозологические понятия: кардио-ренально-метаболический континуум и кардиоренальный синдром (КРС). Это свидетельствует о значимости кардиоренальных взаимодействий у пациентов с метаболическими нарушениями или СД2.

Взаимоотношения почки с патологией СС системы носят многогранный характер и чаще всего выстраиваются по механизму обратной связи. Существование и функционирование обратной связи, в свою очередь, поддерживают факторы риска, которые действуют двунаправленно и придают всей кардиоренальной системе патогенетическую устойчивость.

Взаимообусловленность патологических процессов СС системы и почек, клиническая предсказуемость конечных результатов, позволяют рассматривать кардиоренальные взаимоотношения как непрерывную цепь событий, составляющих своеобразный порочный круг, т.е. как кардиоренальный континуум [16]. В развитии КРС у больных с СН участвуют гемодинамические нарушения, нейрогуморальная активация, эндотелиальная дисфункция, атеросклероз, воспаление, окислительный стресс, эмболии в сосуды почек и другие механизмы (рис. 2) [17].

Термин «кардиоренальный синдром» охватывает спектр заболеваний, затрагивающих как сердце, так и почки, при которых наблюдаемая острая или хроническая дисфункция в одном органе может вызвать острую или хроническую дисфункцию в другом органе [6, 10, 15].
Рис. 2. Патогенез КРС
Сокращения:
А – аденозин; АДГ – антидиуретический гормон; ВБД – внутрибрюшное давление; ГДН – гемодинамические нарушения; НУП – натрийуретические пептиды; НЭА – нейроэндокринная активация; ОДСН – острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности; ОПП – острое почечное повреждение; ОСН – острая сердечная недостаточность; ПГ – простагландины; РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система; СА – симпатоадреналовая система; СВ – сердечный выброс; ЦВД – центральное венозное давление; ЭТ – эндотелин.
 

Результаты исследований роли ингибиторов SGLT2

Замедление развития и прогрессирования ХБП и СН остается неудовлетворенной клинической потребностью у пациентов с СД2. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иSGLT2) широко используются для лечения СД2. Помимо снижения уровня глюкозы, они обладают кардио- и нефропротективными преимуществами. Хотя сахароснижающая эффективность иSGLT2 зависит от функции почек, плейотропные эффекты ингибирования SGLT2, по-видимому, сохраняются до рСКФ 30 мл/мин/1,73 м2 [18].

Клинические данные указывают на то, что данные препараты могут снижать риск возникновения или прогрессирования альбуминурии, маркера почечного повреждения, с помощью ряда механизмов:

  • снижение артериального давления (АД);
  • снижение внутриклубочкового давления и гиперфильтрации;
  • снижение воспалительных процессов;
  • уменьшение ишемического повреждения почек;
  • повышение уровня глюкагона.

Эффект снижения АД на фоне терапии иSGLT2 сохраняется у пациентов с ХБП и может способствовать дополнительному снижению почечной нагрузки, а также потенциально оказывает синергетический эффект совместно с гипотензивной терапией у этих пациентов [19]. Завершившиеся исследования СС исходов эмпа-, кана- и дапаглифлозина включали оценку госпитализации по причине СН и почечные конечные точки, продемонстрировав классовый эффект в отношении снижения риска данных событий [20–22] (рис. 3).

 
Рис. 3. Частота событий в исследованиях EMPA-REG Outcome, CANVAS and DECLARE-TIMI 58
Сокращения:
МАСЕ – большие сердечно-сосудистые события; гСН – госпитализация по причине сердечной недостаточности; ССС – сердечно-сосудистая смерть; ИМ – инфаркт миокарда.

Особенностью исследования DECLARE стало изучение влияния дапаглифлозина на СС и почечные исходы в широкой популяции пациентов с СД2, находящихся на ранней стадии СС континуума и имевших сохраненную функцию почек. Была продемонстрирована эффективность дапаглифлозина в снижении риска развития ХСН и ХБП у пациентов, которые имеют только факторы СС риска (группа «первичной профилактики»).

Продолжающиеся специализированные исследования СС и почечных исходов у пациентов с СН и ХБП ответят на вопрос о потенциальной клинической роли иSGLT2 в замедлении развития и прогрессирования СН и почечной недостаточности как у пациентов с СД2, так и без [23–25].

 
Литература
 

OTH_RU 5472. Дата одобрения 22.05.2019. Дата истечения 22.05.2021.