Журнал «КардиоИнформ» №21

  • Читать далее

В последнее время в научной среде широко обсуждается вопрос ослабления интенсивности антитромбоцитарной терапии в первый год у пациентов, перенесших острый коронарный синдром (ОКС). Такой подход обозначается термином «деэскалация», то есть переключение с более мощных ингибиторов P2Y12 (тикагрелор, прасугрел) на менее мощный клопидогрел.

Хотели бы обратить ваше внимание на следующие моменты в отношении такого подхода.

  • Действительно, переключение между основными ингибиторами P2Y12 (клопидогрел, тикагрелор и прасугрел) как в ранние сроки после ОКС (в остром состоянии), так и на последующих этапах наблюдения (в хроническом состоянии) находит отражение в рекомендациях Европейского кардиологического общества и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов по двойной антиагрегантной терапии (ДАТ) при коронарной болезни сердца 2017 года (далее – Рекомендации)1.
  • Алгоритм переключения с клопидогрела на тикагрелор (Брилинта®) является единственным изученным переходом у пациентов с ОКС (в остром состоянии), с точки зрения влияния на клинические исходы в первый год1, и имеет класс рекомендаций I, уровень доказательности В, что означает «наличие доказательной базы и/или консенсуса, согласно которым предлагаемая процедура является полезной, эффективной, нужной, и это рекомендовано /показано» (рис. 1)1.
  • Переключение с более мощных ингибиторов P2Y12 (прасугрел, тикагрелор) в хронический период на клопидогрел у пациентов, перенесших ОКС, в силу отсутствия доказательной базы, демонстрирующей клиническую безопасность и эффективность такого подхода, согласно Рекомендациям не одобряется, и предложенный алгоритм может быть обоснованным только в отдельных клинических ситуациях. Такой переход имеет более низкий класс рекомендаций – класс рекомендаций IIb, уровень доказательности С, что означает «данных недостаточно для определения пользы/эффективности, и данный подход может быть рассмотрен в определенных обстоятельствах (скорее нет, чем да)» (рис. 2)1.
  • В Рекомендациях1 указано, что у пациентов с ОКС, которые ранее получали клопидогрел, рекомендовано переключение с клопидогрела на тикагрелор вскоре после поступления в стационар с использованием нагрузочной дозы 180 мг и независимо от времени приема и нагрузочной дозы клопидогрела, при отсутствии противопоказаний к терапии тикагрелором (высокий класс и уровень доказательности – IB). В документе также сказано, что «дополнительное переключение между пероральными ингибиторами P2Y12 может быть рассмотрено в случае развития нежелательных эффектов / непереносимости препарата, в соответствии с предложенными алгоритмами» (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности С).

 

Рис.1. Алгоритм переключения между пероральными ингибиторами P2Y12 при острых состояниях1

Алгоритм переключения между пероральными ингибиторами P2Y12 при острых состояниях
Алгоритм переключения между пероральными ингибиторами P2Y12 при острых состояниях

 

Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

Рис.2. Алгоритм переключения между пероральными ингибиторами P2Y12 при хронических состояниях1

Алгоритм переключения между пероральными ингибиторами P2Y12 при хронических состояниях
Алгоритм переключения между пероральными ингибиторами P2Y12 при хронических состояниях

 

Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS.
European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.

Адаптировано из Рекомендаций Европейского кардиологического общества и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов ДАТ при коронарной болезни сердца 2017 года1

  • Клинические преимущества тикагрелора по сравнению с клопидогрелом в снижении риска атеротромботических осложнений у пациентов с различными типами ОКС и тактиками ведения (инвазивная, консервативная) продемонстрированы в крупном рандомизированном клиническом исследовании PLATO2. Через 12 месяцев терапии тикагрелором, совместно с ацетилсалициловой кислотой, отмечалось снижение относительного риска развития событий первичной конечной точки (сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда [ИМ] или инсульта) на 16 % (отношение рисков [ОР] 0,84; 95 % ДИ 0,77–0,92; р<0,001), сердечно-сосудистой смертности на 21 % (ОР 0,79; 95 % ДИ 0,69–0,91; р=0,001), ИМ на 16 % (ОР 0,84; 95 % ДИ 0,75–0,95; р=0,005) и случаев подтвержденного тромбоза стента у пациентов, которым проводилось стентирование, на 33 % (ОР 0,67; 95 % ДИ 0,50–0,91; p=0,009)2 (рис. 3).
  • Тикагрелор является единственным ингибитором P2Y12, доказавшим снижение сердечно-сосудистой смертности при назначении у пациентов с ОКС2.

 

Рис.3. Результаты исследования PLATO2

Результаты исследования PLATO
Результаты исследования PLATO

Таким образом, только алгоритм переключения с клопидогрела на тикагрелор у пациентов после ОКС имеет высокий уровень доказательности, в то время как подход, основанный на ослаблении интенсивности антитромбоцитарной терапии, опирается на мнение экспертов и может быть применен в редких клинических ситуациях развития нежелательных явлений / непереносимости приема более мощных ингибиторов P2Y121.

 

Литература

  1. Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update on dual antiplatelet therapy in Coronary Artery Disease, developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal 2017 – doi:10.1093/eurheart/ehx419.
  2. Wallentin L, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009 Sep 10;361(11):1045-57.