Журнал «КардиоИнформ» №19

Советы юриста

Последствия отказа пациента от медицинского вмешательства и ответственность медицинских работников за неправомерный отказ пациенту в оказании медицинской помощи.

В статье 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон) задекларирована недопустимость отказа в оказании медицинской помощи. Одновременно в пункте 3 статьи 20 Закона предусмотрена возможность отказа самого пациента от медицинского вмешательства.
Настоящая статья описывает правовые последствия отказа от оказания медицинской помощи как со стороны пациента, так и со стороны медицинских работников.

Прежде всего, необходимо выделить следующие понятия, данные в статье 2 Закона:
● Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;
● Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;
● Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

 

  • Читать далее

По смыслу представленных определений, отказ пациента от медицинского вмешательства влечет его отказ от оказания ему медицинской услуги и, как следствие, отказ от оказания медицинской помощи.

Право пациента, а в определенных случаях его законных представителей на такой отказ предусмотрено в пункте 3 статьи 20 Закона. Формы отказа предусмотрены подзаконными актами Минздрава для разных случаев такого отказа, но в целом имеют одинаковое содержание с указанием на предмет отказа и на информированность пациента о последствиях отказа. (См. например, Приложение N 3 к приказу Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н).

Исключительные случаи, при которых отказ пациента от медицинского вмешательства недопустим, перечислены в пункте 9 статьи 20 Закона и связаны либо с экстренным характером медицинского вмешательства, либо с его необходимостью в виду защиты публичных интересов.

К примеру, согласно пп.1 п.9 ст.20 Закона можно провести медицинское вмешательство без согласия пациента, если есть угроза его жизни и его состояние не позволяет ему выразить свою волю. Важно отметить, что из буквального толкования указанного пункта следует, что для медицинского вмешательства без согласия пациента должны быть соблюдены оба условия: наличие угрозы жизни и состояние, не позволяющее выразить свою волю. Из такого буквального толкования следует, что если жизнь пациента под угрозой, но он в состоянии выразить свою волю и не подписывает добровольное согласие на вмешательство, то врач не должен оказывать ему помощь.

Однако в исследованиях, касающихся данной нормы, неоднократно затрагивался вопрос о том, как она может быть применима к ситуациям оказания экстренной медицинской помощи, например, в порядке оказания скорой помощи. Норма ст.20 Закона при более тщательном рассмотрении представляется направленной на относительно узкий круг ситуаций. Например, когда пациенту ставится диагноз, согласно которому он болен заболеванием, угрожающим жизни, но пациент еще находится в относительно стабильном состоянии и наступление смерти прогнозируется лишь через относительно длительный промежуток времени. В таком случае, по смыслу закона, он сам имеет право принять решение о том, хочет ли он осуществлять лечение болезни или нет.

Поэтому необходимо признать тот факт, что буквальное содержание ст.20 Закона не учитывает все возможные ситуации, когда имеется необходимость незамедлительного устранения угрозы жизни, например, при оказании скорой медицинской помощи, даже если пациент в состоянии выразить свою волю. Следует отметить, что в подобных экстренных ситуациях осуществление врачом медицинского вмешательства непосредственно для устранения угрозы жизни не нарушит никаких прав пациента, поскольку превалирующее значение будет иметь сохранение его жизни. Этот подход подтверждается и тем, что фактически пациент, вызывая скорую, уже выражает свою волю на оказание медицинского вмешательства.

Также, по смыслу закона, не имеет значения состояние пациента, позволяющее или не позволяющее ему выразить свою волю, в случаях, перечисленных в пп.2-5 п.9 ст.20 Закона, поскольку в них речь идет о защите публичных интересов. Так, в отношении пациентов, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих можно осуществлять медицинское вмешательство, даже если они в состоянии выразить свою волю и отказываются от вмешательства.

Закон также содержит ряд других случаев, когда медицинская помощь не требует согласия и производится вне зависимости от отказа пациента (п.3 ст.17 Федерального закона от 09.01.1996 года N 3-ФЗ "О радиационной безопасности населения", п.2 ст.9 Федерального закона от 18.06.2001 года N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации").

При этом в случаях, не относящихся к указанным исключениям, по сути, единственным последствием намерения пациента отказаться от медицинского вмешательства является обязанность медицинских работников разъяснить пациенту возможные последствия такого отказа. Подписывая форму отказа, пациент или его законный представитель подтверждают, что его последствия им доступно разъяснены.

Необходимо отметить, что в соответствии с пунктом 5 статьи 20 Закона после оформления отказа у законных представителей несовершеннолетнего или недееспособного пациента возникает обязанность уведомить о таком отказе органы опеки и попечительства. Данная норма направлена на защиту интересов пациентов от возможных противоправных действий законных представителей против интересов их подопечных.

Следует обратить внимание на то, что если отказ от вмешательства не оформлен письменно при том, что добровольное согласие на это вмешательство было оформлено, то само по себе последующее оказание медицинской помощи не может быть признано незаконным. Так, в Определении Санкт-Петербургского городского суда от 12 февраля 2013 г. N 33-1917/2013 сделан вывод о правомерном осуществлении прививки несовершеннолетнего, поскольку согласие на вмешательство было оформлено матерью ребенка письменно, а отказ заявлен лишь устно в кабинете врача.

Таким образом, письменный отказ пациента от медицинского вмешательства по надлежащей форме является для медицинских работников основанием для прекращения оказания медицинской помощи, а для пациента – основанием для предъявления претензий о медицинском вмешательстве без его согласия, если таковое осуществлялось.