Журнал КардиоИнформ №16

Jump to Section...

  • Читать далее

В настоящее время в арсенале медицинских работников для лечения ишемической болезни сердца имеется множество методик и средств, улучшающих как качество жизни, так и общий прогноз заболевания. В частности, внедрение в повседневную практику двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) позволило существенно снизить риск развития повторных ишемических событий [19,20,21,22] после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), что в конечном счете снижало сердечно-сосудистую смертность [21].

Несмотря на это, данные наблюдательных исследований и крупных национальных и международных регистров, свидетельствуют о том, что риск развития повторных атеротромботических событий у пациентов, перенесших ИМ, сохраняется, а частота их возникновения характеризуется линейным ростом на протяжении последующих лет [4, 11]. Об этом наглядно свидетельствуют, к примеру, данные регистра GRACE, в который вошли пациенты из Бельгии и Великобритании: общая смертность после острого коронарного синдрома (ОКС) в популяции данного регистра приближалась к 20%, при этом на долю смертей от сердечно-сосудистых причин приходилось 13 -14% в зависимости от типа ОКС [3]. Данные другого наблюдательного исследования, свидетельствуют о том, что наиболее высокий риск развития повторного ИМ наблюдается в первый год после индексного события, однако частота возникновения повторного ИМ остается стабильно высокой на протяжении последующих 4 лет, составляя порядка 4,5% случаев, при этом пятилетняя общая смертность после повторного инфаркта миокарда (ИМ) увеличивалась двукратно [4].

В связи с этим, актуальным остается вопрос, в чем же причины сохраняющейся тенденции к линейному росту частоты повторных сердечно-сосудистых событий? Означает ли это, что современная терапия недостаточно эффективна, или же свидетельствует о том, что врачи не всегда руководствуются стандартами лечения, или, возможно, причина кроется в низкой приверженности пациентов к терапии?

По определению ВОЗ, приверженность к терапии – это соответствие поведения пациента в отношении приема препаратов, соблюдения диеты и/ или смены образа жизни с рекомендациями лечащего врача [1]. В развитых странах приверженность к длительной терапии у больных с хроническими заболеваниями составляет в среднем 50% [1,15,16], а в развивающихся странах этот показатель еще ниже [1]. С точки зрения приверженности, пациенты, перенесшие ОКС, представляют собой особенно непростую задачу для системы здравоохранения. Как правило, таким больным предстоит длительный прием нескольких групп лекарственных средств: антитромбоцитарные (включая ацетилсалициловую кислоту (АСК) и ингибиторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов); β-адреноблокаторы; ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (АПФ)/ блокаторы рецепторов ангиотензина II (АТ) и статины. Необходимость приема большого количества лекарственных препаратов уже сама по себе является фактором низкой приверженности [12]. Говоря об антитромбоцитарных препаратах, согласно международным рекомендациям, ДАТ должна назначаться всем пациентам, перенесшим ОКС, длительностью не менее 12 месяцев [13, 14]. Однако, по литературным данным, приверженность больных к ДАТ в течение указанного срока остается на субоптимальном уровне, составляя 53,9% - 82,5% [5,15,17].

Преждевременное прекращение терапии, в свою очередь, опасно тем, что приводит к повышению частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Так, в регистре SWEDEHEART [8], включавшего 56 440 пациентов, частота неблагоприятных событий (смерть от любых причин, инсульт или повторный инфаркт) была достоверно выше у пациентов, принимавших ДАТ менее 6 месяцев по сравнению с группой, принимавшей ДАТ полгода и более (ОР 0,75; 95% ДИ 0,59-0,95). Кроме того, среди пациентов, подвергшихся инвазивному лечению, прием ДАТ более 6 месяцев сопровождался снижением риска ишемических событий на 44% (р = 0.0002) по сравнению с режимом приема антитромбоцитарных препаратов менее полугода. Похожие данные получены в ретроспективном исследовании, где проводилась оценка распространенности и предикторов прерывания двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов после ОКС и её влияния на клинические исходы [9]. Результаты этого исследования демонстрируют, что среди пациентов с установленным стентом с лекарственным покрытием, преждевременно прекративших прием ДАТ, достоверно чаще развивались смертельные исходы (13,4% vs 4.7%, p < 0.001) и случаи тромбозов стентов (7,6 vs 3,4% p = 0.038) [9]. Еще в одном крупном наблюдательном исследовании, включавшем 5018 пациентов из США и Европы, доля пациентов, прекративших прием ДАТ в первый год после ЧКВ, составила 23,3%, из них 9,8% досрочно прекратили прием по собственной инициативе или в связи с кровотечением. В указанной группе больных наблюдалось повышение относительного риска развития неблагоприятных атеротромботических событий (сердечно-сосудистая смерть, тромбоз стента, новый инфаркт миокарда, срочная реваскуляризация) на 50% (ОР 1,50; 95% ДИ 1,14–1,97; р = 0,004), а риск развития инфаркта миокарда и тромбоза стента увеличивался практически в три раза (ОР 2,95 [95% ДИ 1,99–4,38, р < 0,0001] и ОР 2,58 [95% ДИ 1,22–5,46, р = 0,013], соответственно) [18].

Данные по приверженности к терапии после ИМ у российских пациентов также гетерогенны. Так, по данным наблюдательного исследования EPICOR-RUS, из 599 человек, включенных в него, только 39,8% пациентов с консервативной тактикой ведения ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) и 72,4% после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) принимали ДАТ в течение всего предписанного периода времени (12 месяцев). Среди больных с ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST) эти значения составляют - 26,4% и 77,3% соответственно [6]. По данным еще одного российского наблюдательного исследования, картина может показаться еще менее обнадеживающей. В работе Кужелевой Е.А. и соавт., всего 45% пациентов после инфаркта миокарда строго соблюдали рекомендации врача по приему лекарственных препаратов [12].

Интересны данные российского регистра острого коронарного синдрома РЕКОРД, которые демонстрируют, что уже через 6 месяцев после ОКС, ДАТ продолжали принимать только 82%, а 12% прекращали прием еще во время пребывания в стационаре [7]. Исходя из вышесказанного становится очевидно, что проблема низкой приверженности более чем актуальна для отечественного здравоохранения.

В то же время нельзя отрицать, что многие пациенты, нуждающиеся в длительной терапии, испытывают трудности в следовании предписанным рекомендациям [1]. Причиной этому служит множество факторов, которые можно условно разделить на модифицируемые и немодифицируемые. В свою очередь именно модифицируемые факторы представляют наибольший интерес для специалистов здравоохранения. Разбираясь, какие же именно факторы способствуют низкой комплаентности, Matthew J. Czarny с соавторами в своем мета-анализе провели тщательное изучение этой проблемы.

К основным причинам низкой приверженности авторы отнесли такие факторы, как кровотечения, уровень образования, различные сопутствующие заболевания, уровень дохода и осведомленность пациента о своем состоянии. Роль и вес указанных факторов как причин, определяющих низкую приверженность назначенной терапии, не одинаковы. Одним из существенных факторов, повышающих вероятность прерывания или досрочного прекращения ДАТ, является риск кровотечений. В проведенном мета-анализе было продемонстрировано, что указание в анамнезе пациента на кровотечение повышает риск прерывания терапии в 3,8 раза, а если кровотечение произошло на госпитальном этапе, то данный риск увеличивается в 9 раз. Наличие у пациента язвенной болезни желудка или цирроза печени сопровождается снижением уровня приверженности в 2,1 и 4,8 раз соответственно. Другим определяющим фактором является необходимость в назначении антикоагулянтной терапии – в этом случае, очевидно отчасти из-за опасения геморрагических осложнений, риск отмены ДАТ возрастал более чем в 3 раза. Социально-экономический статус пациента с ОКС влияет на его готовность следовать данным ему рекомендациям по приему лекарственных препаратов, входящих в состав ДАТ: иммиграционный статус пациента снижает приверженность почти в 4 раза, низкий доход в 8,2 раза. Однако наиболее весомым фактором, по данным Matthew J. Czarny, является недостаточная осведомленность пациента о необходимости приема препарата. Такое «неведение» со стороны пациента повышает риск преждевременного прекращения ДАТ более, чем в 10 раз. Указанному факту вторят результаты упомянутого выше российского исследования (Кужелева Е.А. и соавт.,): в нем, по мнению большинства пациентов, повышения приверженности лечению можно было бы добиться конкретными действиями со стороны лечащего врача, направленными на разъяснение им сути заболевания и методах лечения, важности и необходимости длительного приема назначенных препаратов [12, 23].

Учитывая вышесказанное, становится очевидным, что одним из эффективных и действенных подходов к повышению приверженности пациента является организация и проведение социально-образовательных программ, в которые должны вовлекаться не только пациенты, перенесшие ОКС, но и их родственники, а также категории граждан с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Такие программы, как показывает имеющийся опыт различных стран и систем здравоохранения, направлены на образование пациента с использованием различных ресурсов, таких как консультирование пациента по телефону, создание и распространение образовательных брошюр, проведение в стационарах тематических пациентских школ. Перечисленные мероприятия позволяют добиваться более ответственного отношения пациента к своему здоровью и приему рекомендованной терапии, что, в свою очередь, способствует дальнейшему снижению рисков развития повторных атеротромботических событий после перенесенного ИМ [23].

Подводя итог, можно отметить, что наиболее частыми причинами отмены ДАТ, являющейся краеугольной в схеме терапии пациентов с ИМ, являются факторы, которые могут быть модифицированы. Лечащему врачу, также, как и системе здравоохранения в целом, под силу улучшить этот показатель, внедряя в практику социально-образовательные программы. Данные программы безусловно играют важную роль в создании окружающей среды и обстоятельств, мотивирующих пациента к строгому следованию данных врачом рекомендаций [1]. По мнению Haynes R B [2], повышение приверженности пациентов к терапии может иметь намного большее значение для здоровья популяции, чем отдельно взятое улучшение медикаментозной терапии.

Литература

  1. World Health Organization. 2003. Adherence to long-term therapy: evidence for action. [Электронный ресурс], 2003. URL: http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_introduction
  2. Haynes RB. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications.
  3. Fox KA, et al. Eur Heart J 2010;31:2755–2764
  4. Nakatani D, et al. Circ J 2013; 77:439–446
  5. Matthew J. Czarny, et al Clin Cardiol. 2014 August; 37(8): 505–513
  6. Ruda et al. DURATION OF DUAL ANTIPLATELET THERAPY IN RUSSIAN PATIENTS AFTER MYOCARDIAL INFARCTION (EPICOR-RUS STUDY) Cardiology 2015; 132(suppl 1): p.283
  7. Эрлих А.Д., Грацианский Н.А., от имени участников регистра РЕКОРД. Результаты шестимесячного наблюдения за больными с острыми коронарными синдромами в Российском регистре РЕКОРД. Кардиология 2011,12: 11-16
  8. Varenhorst C, Jensevik K, Jernberg T et al. Duration of dual antiplatelet treatment with clopidogrel and aspirin in patients with actue coronary syndrome. Eur Heart J, 2013, DOI:10.1093/eurheartj/eht438.
  9. Rossini R, Capodanno D, Lettieri C et al. Prevalence, predictors and long-term prognosis of premature discontinuation of oral antiplatelet therapy after drug eluting stent impantation. Am J Card 2011, 107: 186-194.
  10. Эрлих А.Д. Двойная антитромбоцитарная терапия: Необходимость приверженности к лечению и возможности ее повышения. Атеротромбоз 2 – 2014: 25-33
  11. Jernberg T et al. Eur Heart J 2014;35(Suppl 1):363 (Abstract P2076);
  12. Е.А. Кужелева, К.Н. Борель, А.А. Гарганеева Низкая приверженность лечению после перенесенного инфаркта миокарда: причины и способы коррекции с учетом психоэмоционального состояния пациентов. Рациональная фармакотерапия в кардиологии 2016;12(3):291-295
  13. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 2012, doi:10.1093/eurheartj/ehS215.
  14. ESC Guidelines for the management of acute acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2016) 37, 267–315 doi:10.1093/eurheartj/ehv320
  15. Boggon R, van Staa TP, Timmis A et al. Clopidogrel discontinuation after acute coronary syndromes: frequency, predictors and associations with death and myocardial infarction — a hospital registry primary care cohort (MINAP-GPRD). Eur Heart J 2011, 32 (19): 2376-2386.
  16. Banach M, Stulc T, Dent R, Toth PP. Statin non-adherence and residual cardiovascular risk: There is need for substantial improvement. Int J Cardiol. 2016 Sep 26; 225:184-196. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.09.075.
  17. Robin Mathews, MD et al. Persistence with secondary prevention medications after acute myocardial infarction: Insights from the TRANSLATE-ACS study Am Heart J 2015; 170:62-9.
  18. Roxana Mehran et al Cessation of dual antiplatelet treatment and cardiac events after percutaneous coronary intervention (PARIS): 2-year results from a prospective observational study Lancet 2013; 382: 1714–22
  19. CALUM J REDPATH et al, Considering Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) Trial New England Journal of Medicine 2001;345:494-502.
  20. M Gent et al, A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE) Lancet 1996; 348: 1329–39
  21. Wallentin, M.D.et al , Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes N Engl J Med 2009; 361:1045-57.
  22. Bonaca MP et al. N Engl J Med 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa15
  23. Агеев Ф.Т. Методы оценки, контроля и повышения приверженности терапии, методические рекомендации Москва 2013 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс»